Empezando a trabajar con la comunidad... ¿Qué guías podemos usar?

Introducción

El trabajo con la ciudadanía y el resto de los actores implicados en la comunidad es necesario para mejorar las condiciones de vida de aquella y, por lo tanto, su salud. Los profesionales debemos servir de guías y acompañantes de la protagonista, la comunidad, en el camino hacia el más alto nivel de participación y decisión sobre los determinantes de su salud.

Este trabajo no lo podemos realizar solos, pero no lo estamos. Contamos con experiencias previas realizadas en el mismo territorio (quizá sin el sector sanitario) y en otros con similares problemáticas que nos pueden servir de referencia.

Es conveniente reflexionar, conocer nuestra comunidad (y darnos a conocer), sumarnos a las iniciativas ya emprendidas y, si no, proponer un trabajo comunitario desde el centro de salud, pero sin ser el centro de este, pues ese es el lugar de la comunidad.

Escenario

En ocasiones, los Equipos de Atención Primaria (EAP) se plantean la pregunta de esta Revisión, pues, por diversas circunstancias, llegan iniciativas externas¹ como las de una asociación vecinal, una plataforma cívica, un centro educativo, un medio de comunicación local, profesionales de otros recursos comunitarios… Sin embargo, en otras ocasiones la demanda viene del propio EAP o de algún servicio incluido en cartera de la institución (p. ej., Atención al mayor de riesgo social, Violencia de género...).

Una comunidad es «un territorio en el cual vive una determinada población, que tiene determinadas demandas y necesidades, y que cuenta con determinados recursos»¹. La salud está influenciada principalmente por determinantes sociales, que se manifiestan especialmente en el ámbito de la comunidad. Un documento que ayuda a comprender la susceptibilidad de la salud ante el entorno social es «Los determinantes sociales de la salud. Los hechos probados»².

Desde el sector sanitario no podemos actuar en solitario sobre los determinantes sociales de la salud. Necesitamos trabajar con los demás sectores que actúan en el mismo territorio, pues estas intervenciones tienen un mayor impacto en la salud poblacional^3-5. Y será mayor si desde el inicio la población está implicada en la toma de decisiones, pues la participación comunitaria es un medio y un instrumento necesario para mejorar su salud⁵. «La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud», según la Carta de Ottawa. La eficacia del trabajo comunitario en promoción de la salud está demostrada tal y como exponen, entre otros, el documento «La evidencia de la eficacia de la promoción de la salud»³ y el artículo «Promoción de la salud basada en la evidencia: ¿realmente funcionan los programas de salud comunitarios?», de Cofiño et al.

Esta concepción de salud no está extendida entre los profesionales sanitarios, probablemente debido a la formación deficitaria recibida sobre esta competencia en nuestro largo proceso formativo (grado, posgrado, continuada). Algunos profesionales realizan actividades de educación para la salud, que es una de las estrategias básicas para la promoción de la salud, un buen comienzo para el trabajo comunitario (se pueden consultar multitud de materiales de educación para la salud en www.cfnavarra.es/isp/promocion).

Estrategias de búsqueda de fuentes utilizadas para la revisión

Palabras clave (términos MeSH): “community health workers”, “community health services” y “community medicine”.

Bases y fuentes de datos.Se ha empleado: PubMed, Tripdatabase (www.tripdatabase.com), colaboración Campbell (http://www.campbellcollaboration.org/); United States Preventive Services Task Force (USPSTF), caja de herramientas de la comunidad. Google (se realizó una búsqueda con las palabras “Atención Primaria” y “Atención a la comunidad” por ser el buscador más usado).

Para completar la búsqueda se han utilizadolas fuentes de datos recomendadas en el artículo «¿Cómo abordar la dimensión colectiva de la salud de las personas? Informe SESPAS 2012»⁴.

Tipos de estudio.Estudios seleccionados:

• Consenso de profesionales-recomendaciones: de ámbito internacional La Guía Comunitaria⁸de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), las recomendaciones del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (estatal)¹; y la guía Asturias Actúa de ámbito autonómico⁷. 
• Guías de práctica clínica: guía Community Engagement del National Institute for Health and Clinical Evidence (NICE)⁵.Caja de Herramientas Comunitarias⁹.
• Revisiones sistemáticas: la búsqueda con “community health workers” da 121 resultados, con “community health services” 207, y con “community medicine” 187.

Restricciones y filtros. Tipo de estudios: recomendaciones y consenso de profesionales, guías de práctica clínica⁵.

Restricciones: idioma (castellano o inglés).

Para esta revisión se ha seguido una secuencia de búsqueda «que, con cierta solvencia y rigor, permita conocer resultados de intervenciones en Salud Pública» (las actividades e intervenciones comunitarias lo son), incorporando aportaciones adicionales a los resultados de estudios de investigación⁶. Los pasos seguidos son: 1. ¿Hay alguna guía/documento de consenso al respecto?; 2. ¿Hay alguna revisión sistemática?; 3. Buscadores específicos; TRIP, Centros de Salud Pública; 4. Bases de datos bibliográficas. Se ha añadido un quinto nivel que corresponde a una búsqueda en Google. Para la búsqueda se han utilizado las fuentes de datos recomendadas en el artículo «¿Cómo abordar la dimensión colectiva de la salud de las personas? Informe SESPAS 2012»^4.

Relación de los estudios seleccionados y especificación de los criterios empleados para valorar su validez e importancia

El objetivo de la búsqueda ha sido encontrar estudios y recomendaciones sobre las generalidades del trabajo comunitario, por lo que se han desestimado los resultados relativos a experiencias concretas de trabajo comunitario.

Entre las guías y recomendaciones de ámbito nacional, cabe señalar las recomendaciones del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)¹ que promueve el desarrollo de los «contenidos comunitarios» de la medicina de familia y de la AP: «Cómo iniciar un proceso de intervención/participación comunitaria desde un centro de salud». La guía de reciente aparición Asturias actúa⁷, de ámbito autonómico, desarrollada por el Observatorio de Salud en Asturias, engloba todos los recursos necesarios para el trabajo comunitario en salud –su meta es guiar a los grupos que quieren impulsar y mejorar la salud de la población, además de aportar valioso material sobre Asturias (datos y ejemplos de actividades comunitarias).

En cuanto a las fuentes internacionales, cabe destacar por su aplicación práctica la guía de práctica clínica del National Health Service (NHS) Community Engagement⁵ y el espacio web denominado La Guía Comunitaria⁸ del CDC, en el que se incluyen recomendaciones para desarrollar programas y políticas de promoción de la salud.

La búsqueda de revisiones sistemáticas no puede aplicarse a generalidades pero sí a casos concretos, como ocurre con los resultados en la Colaboración Campbell, así como con la búsqueda en TRIP (a pesar del mayor número de resultados obtenidos con las mismas palabras clave). La mayoría de los artículos tratan sobre intervenciones concretas en grupos de población, por lo que han sido desestimados.

The Community Tool Boox (La Caja de Herramientas Comunitarias)⁹ es el recurso más amplio con información gratuita acerca de las habilidades esenciales para construir comunidades más sanas, ofrece multitud de guías prácticas para la creación de cambios y mejoras comunitarias.

En Google se ha obtenido el monográfico de la Revista Clínica Electrónica de Atención Primaria: Atención Comunitaria en Atención Primaria¹⁰.

Resultados

Las recomendaciones emitidas por el PACAP «Cómo iniciar un proceso de intervención/participación comunitaria desde un centro de salud»¹ mencionan que es fundamental la implicación de las personas, los grupos y las comunidades para mejorar el estado de salud, tanto individual como colectivo, de lapoblación. Destaca dos cuestiones clave en la línea de que ni la salud, ni el centro de salud son los únicos centros de interés o los protagonistas: «Uno de los errores más frecuentes al iniciar una intervención con la comunidad es pensar que nosotros somos su único recurso, o el más importante, y que el tema de la salud constituye el principal centro de interés comunitario. En un proceso de participación comunitaria, el protagonismo es de la comunidad. El Equipo de Atención Primaria es un recurso más, junto con el resto de los servicios presentes en el territorio». Es un documento que describe los pasos, contempla las dificultades y los elementos que favorecen el proceso de participación comunitaria, la necesidad de trabajo interno previo en el equipo de salud, la constitución del grupo de trabajo y, por último, «la salida a la comunidad».

La guía Asturias actúa⁷, basada en una adaptación libre de los County Health Roadmaps (Universidad de Wisconsin), pretende ser una herramienta de ayuda a los agentes locales en salud que quieran iniciar o mejorar intervenciones comunitarias. «Esta guía trata de ayudar, a través de un ciclo de acción y de mejora de la acción, a situarse en cada fase del proceso y dar pistas y recursos que puedan ser útiles. Es, por tanto, un documento abierto, dinámico y general que pretende ser útil tanto a una asociación, como a técnicos de una institución pública, a líderes políticos de un concejo o a grupos de trabajo con una trayectoria estable.» Es una publicación muy práctica, pues, además de enlaces directos a los materiales que recomiendan y datos interesantes y ejemplos de trabajo comunitario de Asturias, incluye una red de más de un centenar de actividades comunitarias. Destaca la necesidad de interacción de diferentes personas y colectivos (de distintos ámbitos) para mejorar la salud poblacional.

La guía Community Engagement⁵ resalta que los profesionales sanitarios deben involucrar a la comunidad en la planificación, el diseño, el desarrollo y la mejora de la gestión de las actividades de promoción de la salud, las actividades destinadas a abordar los determinantes sociales de la salud y aquellas que se realizan con poblaciones especialmente vulnerables.

Las dos pautas más destacadas para involucrar a la comunidad son las siguientes:

• Aprender y construir sobre las actividades actuales o anteriores y las experiencias de la gente local, utilizando las redes existentes en la comunidad y las infraestructuras.
• Identificar el apoyo a la participación comunitaria, trabajando con las redes comunitarias existentes y las organizaciones voluntarias que pueden llegar a grupos tradicionalmente sub-representados.

Además, esta guía informa de que los abordajes comunitarios que consultan a las comunidades, como por ejemplo con talleres grupales, tienen escaso impacto en la salud aunque sí pueden tenerlo en la accesibilidad, la adecuación y la utilización de servicios. Sin embargo, los enfoques que ayudan a la comunidad a trabajar como miembros igualitarios, o que delegan cierto poder, o todo, en ella pueden llevar a objetivos de salud más positivos (figura 1).

La Guía de Servicios Preventivos para la Comunidad de los CDC es un recurso basado en la evidencia (recomendaciones de la Task Force) que ayuda en la elección de los programas y las políticas que mejoran la salud y previenen de enfermedades a las comunidades; fruto de revisiones sistemáticas. Los temas que trata son grupales (adolescencia, gestantes…), de estilos de vida (consumo de alcohol y tabaco, actividad física, nutrición), enfermedades concretas (asma, cáncer, diabetes…), así como de condiciones sociales (violencia, ambiente social, ambiente laboral…).

En La Caja de Herramientas Comunitarias⁹ se identifican al menos tres formas de fortalecerla acción comunitaria:

1. Animar y fomentar la planificación básica y la acción. Cuando las personas afectadas y otras que también están interesadas identifican los problemas y los abordan, suceden dos cosas: los problemas tienen mayor probabilidad de resolverse con éxito, y las personas involucradas aprenden a usar sus propios recursos para cambiar sus vidas y su comunidad.

2. Incluir a miembros de todos los segmentos de la comunidad en la concepción, la planificación y la implementación de cualquier iniciativa en la comunidad.

3. Asegurar el flujo tanto de las informaciones necesarias como de las iniciativas de la comunidad a toda la ciudadanía.

El monográfico de la Revista Clínica Electrónica de Atención Primaria: Atención Comunitaria en Atención Primaria¹⁰ presenta la atención comunitaria, la promoción de la salud y el contexto actual de la Atención Primaria con las dificultades y oportunidades de las actividades comunitarias, un resumen de la evidencia existente sobre su eficacia y otros sobre metodologías diversas (APOC, ProCC, Procesos Comunitarios), sin olvidar el artículo de Turabián¹⁰ sobre la atención médica individual con orientación comunitaria.

Resolución del problema y recomendaciones

El conocimiento sobre los determinantes que condicionan el proceso de «salud y enfermedad» y el de la comunidad (problemas y recursos) facilita comprender la idoneidad del abordaje comunitario en salud. Con este, y sobre la base de reflexión del trabajo diario, se consigue hacer una necesidad del trabajo interdisciplinar e intersectorial.

Para dar respuesta a la pregunta, el documento más práctico encontrado es el de las recomendaciones del PACAP¹, enfocado al trabajo desde los centros de salud. Una clave es la necesidad de que la participación ciudadana sea efectiva, es la protagonista; los profesionales deberán trabajar como guías, como se explica en La Caja de Herramientas Comunitarias⁹.

Otro aspecto fundamental son los equipos interdisciplinares que están trabajando con este abordaje, como se dice en la guía Asturias actúa⁷: «La mejora de la salud de la población requiere la interacción de diferentes personas y colectivos que trabajen en diferentes ámbitos». Por ello, siguiendo las aportaciones de la guía Community Engagement⁵ del NICE, es necesario conocer las experiencias previas, para lo que se sugiere consultar redes de actividades comunitarias. En España destacan las que se muestran en la tabla 1.

_{Fuente: Cofiño R, et al. ¿Cómo abordar la dimensión colectiva de la salud de las personas? Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):88-93.}

Además, podrán consultarse las revisiones sistemáticas mencionadas y las bases de datos, para conocer más en detalle la población y la temática sobre la que se quiere intervenir, pues contienen valiosos materiales.

En ocasiones, se presentan dudas e interpelaciones de profesionales o instituciones sobre la eficiencia y la utilidad de este enfoque y si debería corresponder a otros sectores profesionales. Se ha demostrado la eficacia y la efectividad del enfoque de promoción de salud y trabajo comunitario y lo que puede contribuir a la consecución de mejores niveles de salud poblacional^3,7, pero falta la reorientación del sistema sanitario hacia este enfoque.

Hay que animar a los profesionales a trabajar con la comunidad (dentro y fuera de la consulta): un proceso en ocasiones difícil y lento, pero sin duda fructífero.

Agradecimientos

A Juan Luis Ruiz-Giménez, nuestro maestro comunitario, por su motivación y asesoría permanentes.

Bibliografía

1. Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria. I Recomendaciones PACAP. ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un centro de salud? De la reflexión a las primeras intervenciones. Barcelona: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; 2003.
2. Wilkinson R, Marmot M. Determinantes sociales de salud. Los hechos probados. 2003 (Consultado el 14/7/2012) Disponible en: http://goo.gl/mtC9t
3. Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud para la Comisión Europea. La evidencia de la eficacia de la promoción de la salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2000. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/evidencia.htm
4. Cofiño R, et al. ¿Cómo abordar la dimensión colectiva de la salud de las personas? Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):88-93.
5. NICE public health guidance. Community engagement to improve health. 2008. (Consultado el 7/7/2012.) Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11929/39563/39563.pdf
6. Morales JM, et al. Salud Pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública. 2008;82(1):5-20.
7. Asturias Actúa. Observatorio de Salud en Asturias. Disponible en:http://www.obsaludasturias.com/obsa/asturias-actua-en-salud/
8. The Community Guide. http://www.thecommunityguide.org/index.html// (Consultada el 15-07-2012)
9. The Community Tool Boox (La Caja de Herramientas Comunitarias). http://ctb.ku.edu/ (Consultada el 15-07-2012)
10. Revista Clínica Electrónica de Atención Primaria: Atención Comunitaria en Atención Primaria. Número 16. septiembre 2008. Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/sumario2.php?idnum=16

Lecturas recomendadas

1. Blog salud comunitaria: http://saludcomunitaria.wordpress.com/
2. Cofiño Fernández R, Álvarez Muñoz B, Fernández Rodríguez S, Hernández Alba R. Promoción de la salud basada en la evidencia: ¿realmente funcionan los programas de salud comunitarios? Aten Primaria. 2005;35(9):478-83.