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La pregunta clínica
Condroprotectores en la artrosis
Mara Sempere Manuel
Residente de 2.º año en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Algemesí. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia
Patricia Roth Damas
Residente de 2.º año en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Almussafes. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia
José Luis Gonzálvez Perales
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Algemesí. Departamento de Salud de la Ribera. Alzira. Valencia
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Resumen

En el día a día, el médico de familia diagnostica y trata a muchos pacientes con artrosis. Saber qué fármacos son eficaces en esta patología es de gran importancia. En la búsqueda realizada sobre los fármacos específicos para la artrosis, no se encuentran datos que respalden su eficacia frente a los actualmente considerados de primera elección como el paracetamol.

 

Escenario

La prevalencia de artrosis en España es del 16,59 % en mayores de 20 años1. El abordaje terapéutico de esta patología comprende medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico y cirugía de reemplazo de la articulación en los casos más graves. El paracetamol es el analgésico de elección en el tratamiento de la artrosis, pero cuando no es efectivo puede valorarse el empleo de antinflamatorios no esteroideos (AINE).

 

En los últimos años se ha incrementado en España el uso de un grupo de medicamentos autorizados específicamente para el tratamiento de la artrosis. Son los llamados SYSADOA (Slow Acting Drug for Osteoarthritis), más conocidos como condroprotectores, disponibles en el mercado español desde 2000-2002. En España, tres fármacos de este grupo están autorizados e incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (el sulfato de glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereína, todos de administración oral), además de alguna formulación para administración intrarticular (ácido hialurónico). En otros países europeos, como los Países Bajos y el Reino Unido, el sulfato de glucosamina se considera un producto dietético y no está financiado2. La figura 1 muestra las estanterías de un supermercado en Estados Unidos donde se puede comprar en grandes cantidades sin ningún control.

FIGURA 1
SYSADOAs en las estanterías de un supermercado de Washington

 

La guía de práctica clínica sobre el manejo de la artrosis de rodilla en Atención Primaria (AP) elaborada por la Unidad de Evaluación de Tecnologías sanitarias de la Agencia Laín Entralgo3, incluida en el catálogo de guías de GuíaSalud, afirma que el sulfato de glucosamina y condroitín sulfato «son fármacos eficaces y seguros para el control del dolor y la mejora funcional de los pacientes con artrosis de rodilla leve a moderada, tomados durante seis semanas (grado de recomendación A)». Sin embargo, matiza que «además de depender del tipo de glucosamina, el dolor no mejora de manera tan clara cuando se toma durante dos a tres meses, y que la mejoría funcional depende de la escala con que se mida (grado de recomendación A)». Esta guía indica, además, que «no existen evidencias suficientes en cuanto a las propiedades modificadoras de la estructura articular para regenerar el cartílago dañado» y que «son necesarios nuevos y mejores estudios para aclarar la actividad condroprotectora de estos fármacos». Por otro lado, en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología del año 2012 se comentó que «los SYSADOA son, a día de hoy, el tratamiento de base de la enfermedad, especialmente en fases iniciales». Sin embargo, son muchos los blogs y fuentes terciarias de información que cuestionan su eficacia. Ante las opiniones contradictorias encontradas en distintas fuentes, se realizó una búsqueda bibliográfica.

 

Estrategias de búsqueda

Se planteó una estrategia de búsqueda según los siguientes términos:

 

- Palabras clave: SYSADOA, osteoarthritis, diacerine, Hyaluronic acid, chondroitin sulfate, glucosamine.

 

- Bases de datos consultadas: Pubmed, Cochrane Library Plus, Uptodate 19.1. y Dynamed

 

- Filtros y restricciones. Tipo de estudios: guías de práctica clínica, metanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Restricciones: idioma castellano e inglés. Se emplearon los siguientes limitadores: Período: 2002-2012.

 

Se completó lo hallado en las bases de datos con búsquedas manuales en los listados de la bibliografía de las revisiones sistemáticas y guías clínicas encontradas, con el fin de ser más exhaustivos y localizar el mayor número de estudios posible.

 

Evaluación de las evidencias

De todas las referencias detectadas, se han desestimado aquellas que no contemplan los SYSADOA para el tratamiento de la artrosis. Se seleccionaron 7 revisiones sistemáticas6,9,13-16,19, 4 metanálisis4,6,12,20,4 ensayos clínicos aleatorizados5,10,11,18 y 6 guías de práctica clínica3,7,8,14,17,23 procedentes de diferentes organizaciones y sociedades profesionales.

 

Resultados

Ácido hialurónico. El ácido hialurónico es una sustancia secretada de forma fisiológica por la membrana sinovial, que mantiene la viscosidad del líquido sinovial y lubrica el cartílago. Los efectos del ácido hialurónico intrarticular en la artrosis han sido objeto de numerosos estudios, cuyo objetivo ha sido determinar si la suplementación intrarticular de estas macromoléculas, que son deficientes en el cartílago degenerado, puede conducir a una mejora de la sintomatología. La evidencia disponible sugiere que puede tener una pequeña ventaja en el alivio del dolor en comparación con las inyecciones interarticulares de placebo o una terapia oral de AINE4. En algunos estudios son comparables a los glucocorticoides intrarticulares5. En relación con los datos disponibles, el ácido hialurónico en la artrosis se asocia a un beneficio limitado con escasa relevancia clínica y efectos adversos graves4,6. Con esta información es razonable no recomendar su uso.

 

Sulfato de glucosamina y condrotín sulfato. Son elementos naturales que intervienen en la síntesis de proteoglucanos que forman el cartílago, confiriéndole sus propiedades mecánicas y elásticas. En las guías de práctica clínica consultadas7,8, no están indicados para el tratamiento de la artrosis en ninguna de sus fases evolutivas y además no existe evidencia a favor de su papel como modificadores de la enfermedad.

 

Los resultados de los ensayos aleatorios son variados9, pero al analizar los ensayos de alta calidad se demuestra poca o ninguna evidencia de beneficio clínico. Los ensayos que sugieren beneficios han sido criticados por diversos motivos metodológicos. Los estudios incluidos sobre estos fármacos se detallan en la tabla 1.

 

Tabla 1. Estudios y guías sobre el condroitín sulfato y la glucosamina seleccionados para la revisión

Autor y año de publicación

Tipo de estudio

N

Conclusiones del estudio

Clegg DO,10

2006

Ensayo clínico aleatorizado

1583

pacientes

- Después de 24 semanas de tratamiento, ni el sulfato de glucosamina ni el condroitín sulfato ni una combinación de los dos fueron más eficaces que el placebo sobre el dolor de la artrosis de rodilla

- Un subanálisis evaluó el efecto sobre la progresión del espacio interarticular tras 24 meses de tratamiento, no se hallaron diferencias significativas para ninguno de los grupos de tratamiento respecto a placebo

Rozendaal RM,11

2008

Ensayo clínico aleatorizado

222

pacientes

 

- Después de 2 años de tratamiento, no se observaron diferencias significativas en la puntuación del dolor en la artrosis de cadera ni de la capacidad funcional, ni tampoco en el espacio interarticular, entre los tratados con sulfato de glucosamina (1500 mg/día) y los tratados con placebo

Wandel S,12

2010

Metanálisis

3803

pacientes

- Estos fármacos no reducen el dolor asociado a la artrosis ni modifican el estrechamiento del espacio articular

- Los autores afirman también que «se debería desaconsejar la financiación de estos medicamentos por parte de las autoridades sanitarias o las aseguradoras de asistencia sanitaria y las nuevas prescripciones dirigidas a pacientes que no han recibido tratamiento»

National Prescribing Service,13.2003

Revisión no sistemática

1 revisión sistemática

3 metanálisis

10 ensayos clínicos

- Los estudios sobre la eficacia de sulfato de glucosamina en la artrosis de rodilla en comparación con el placebo son de diferente calidad, y la eficacia y toxicidad a largo plazo del sulfato de glucosamina no se ha establecido

Samson DJ,14.2007

Revisión sistemática

12 metanálisis

63 ensayos clínicos

23 otros artículos

Black C,152009

Revisión sistemática

5 revisiones sistemáticas y 1 guía de práctica clínica

-  Ni el sulfato de glucosamina ni el condroitín sulfato tienen eficacia clínica en la gonartrosis y no se ha demostrado una relación coste-efectividad beneficiosa

-  Dado que los ensayos clínicos provienen de fuera de su país, deben extrapolarse con precaución

Towheed T,16

2005

Revisión sistemática

20 estudios 2570 pacientes

- La evidencia evaluada sobre la eficacia de estos dos fármacos es muy heterogénea y los estudios con una mejor calidad metodológica ofrecen peores resultados para sulfato de glucosamina en términos de reducción del dolor o funcionalidad

Clinical Knowledge Summaries17

 

Guía de práctica clínica

-

- La evidencia sobre la eficacia de sulfato de glucosamina en la artrosis es confusa y los beneficios que se  podrían producir son mínimos

 

Respecto al sulfato de glucosamina y al condroitín sulfato se puede concluir que no se recomienda la utilización de estos fármacos en la artrosis por: a) ineficacia para reducir el dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla; b) ineficacia para evitar la disminución del espacio articular en la artrosis de cadera y de rodilla; c) desconocimiento de su eficacia y toxicidad a largo plazo, y d) desconocimiento de la repercusión que el retraso en la alteración estructural en la rodilla puede tener en la modificación del curso de la enfermedad y en la necesidad de artroplastias.

 

Diacereína. Es una sustancia que se metaboliza a «rina» (metabolito activo), que tiene propiedades antinflamatorias y analgésicas y que en condrocitos cultivados estimula la síntesis de prostaglandina E2 e inhibe la producción de interleucina-1 beta. En las guías de práctica clínica consultadas7,8, no se menciona la diacereína. Sí se menciona en la Guía de Práctica Clínica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria3, donde se comenta que «la evidencia actual disponible no es suficiente para respaldar la eficacia de la diacereína en el control de los síntomas de la artrosis de rodilla y en el control de la enfermedad». No obstante, está recomendada por la Sociedad Española de Reumatología.

 

Los resultados de los ensayos clínicos muestran ausencia de efectos sintomáticos y estructurales de diacereína18 tras 1 año de tratamiento o una reducción del estrechamiento del espacio articular modesta pero significativamente menor en aquellos pacientes con artrosis de cadera que recibían diacereína durante 3 años, frente a los del grupo placebo (0,18 mm frente a 0,22 mm por año, respectivamente). Se desconoce la importancia clínica de una diferencia de 0,04 mm.

 

En 2006 se realizó una revisión sistemática19 de 7 ensayos, que incluyó a 2069 pacientes con artrosis cuyas conclusiones fueron: beneficio clínicamente modesto pero estadísticamente significativo de la diacereína en comparación con el placebo en el alivio del dolor, y eficacia similar en el dolor de artrosis de cadera y de rodilla. Diacereína fue igual de eficaz que las medidas funcionales en 1006 pacientes y se relacionó con reducción de la progresión radiográfica de la artrosis de cadera pero no de la de rodilla. La diarrea fue un efecto adverso limitador comunicado en el 42 % de quienes la tomaron.

 

En 2010 se publicó otra revisión sistemática20 que afirmaba que la diacereína podía ser una alternativa terapéutica para la artrosis en los pacientes que no pudiesen tomar paracetamol o AINE debido a efectos adversos o a la falta de beneficio; sin embargo, se asocia con mayor riesgo de diarrea, y la mejora de los síntomas después de 6 meses sigue siendo desconocida.

 

En noviembre de 2012 la Agencia Europea del Medicamento (EMA)21 inició una revisión de los medicamentos que contienen diacereína utilizados para tratar los síntomas de la artrosis y otros problemas articulares, como dolor y rigidez. Esta sigue a una revisión realizada por la Agencia Francesa del Medicamento que, en julio de 201222, concluyó que los beneficios de la diacereína no eran mayores que sus riesgos en el tratamiento sintomático de la artrosis de cadera y rodilla; y mostró su preocupación por la seguridad de la diacereína (trastornos digestivos muy frecuentes, algunos casos graves de trastornos hepáticos y reacciones cutáneas) y también presentó pruebas que sugieren que la eficacia de la diacereína en la artrosis  es débil.

 

La EMA21 está revisando los datos disponibles sobre los beneficios y riesgos de la diacereína y emitirá un dictamen en todos los países de la Unión Europea donde actualmente está autorizada como medicamento (Austria, República Checa, Francia, Grecia, Italia, Portugal, Eslovaquia y España). 

 

Respecto a la diacereína se puede concluir que no parece recomendable su utilización en el tratamiento de la artrosis debido a: a) su eficacia es similar a la de las medidas funcionales en la reducción del dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla; b) se desconoce su eficacia a largo plazo; c) su eficacia es similar a la de los AINE, y d) los efectos adversos son más frecuentes que con los AINE.

 

Conclusiones e implicaciones prácticas

Dado que no se ha demostrado que los SYSADOA sean eficaces en el tratamiento de la artrosis, es importante insistir en aquello que probablemente suponga una verdadera condroprotección, es decir: normalizar el peso (grado de recomendación B), realizar ejercicios aeróbicos (grado de recomendación B), no sobrecargar las rodillas ni las caderas con grandes caminatas (grado de recomendación B), utilizar plantillas (grado de recomendación B), masajes con hielo (grado de recomendación B), y llevar bastón en la mano opuesta a la rodilla o cadera dolorosa (grado de recomendación C)3. Estos resultados apoyan la guía NICE23, que no recomienda ni el sulfato de glucosamina ni el condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis. Dado que no existe suficiente evidencia que respalde el uso de los SYSADOA en el tratamiento de la artrosis, debería plantearse la desfinanciación pública de estos fármacos e informar a los profesionales y  a los pacientes de su ineficacia.

 

Bibliografía

  1. Sociedad Española de Reumatología. Informe de prevalencia de enfermedades reumáticas. Disponible en: http://www.ser.es/actualidad/Informes_Estadisticos.php?lugar=&enfermedad=2&buscar=Ver informe.
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  3. Gracia San Román FJ, Calcerrada Díaz-Santos N. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria. Madrid: Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS), Área de Investigación y Estudios Sanitarios. Agencia Laín Entralgo; Septiembre 2006.
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  8. BC Ministry of Health. Osteoarthritis in peripheral joints—diagnosis and treatment. Disponible en: www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_osteoarthritis.html
  9. Información farmacoterapéutica de la comarca. ¿Existen realmente fármacos condroprotectores? Disponible en: http://www9.euskadi.net/sanidad/cevime/datos/infac_v12n1.pdf.
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  12. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton, NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010 Sep 16;341:c4675.
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AMFj2013;2(1):1
AMF 2013;9(1):1592 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
María Estefanía | 06-05-2013
gracias!!
María Piles | 21-02-2013
Insuperable. Enhorabuena por tan magnífica revisión.
MIGUEL MELGUIZO | 14-02-2013
Una excelente revisión. Enhorabuena.