Puntos clave
- El uso de AINE tras un primer IAM aumenta la mortalidad general, coronaria y los reinfartos, incluso después de los primeros 5 años.
- El aumento del RCV producido por los AINE varía según el fármaco, es mayor con diclofenaco y menor con naproxeno.
Artículo analizado
Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, et al. Long-Term Cardiovascular Risk of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Use According Time Passed After First-Time Myocardial Infarction : A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2012;126:1955-631.
Objetivos del estudio
Evaluar el efecto del consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sobre el riesgo cardiovascular tras un primer infarto agudo de miocardio (IAM). Determinar si el riesgo es máximo durante el primer año y disminuye después, o se mantiene estable en los años posteriores al primer IAM2.
La magnitud del problema
Los AINE aumentan el riesgo cardiovascular (RCV), por lo que se desaconseja su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida. A pesar de ello, muchos pacientes con ECV reciben tratamiento con AINE3.
Es importante establecer el perfil de seguridad cardiovascular de los AINE debido al amplio consumo de estos.
Después del primer IAM se incrementa el riesgo de muerte o infarto recurrente, ese riesgo es máximo en el primer año, pero posteriormente disminuye hasta niveles basales a los 5-10 años4.
Resumen del artículo
Tipo estudio: estudio de cohorte prospectivo.
Población de estudio: todos los residentes en Dinamarca que presentaron un primer IAM.
Criterios de inclusión: pacientes de 30 años o más que sufrieron su primer IAM entre 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2009.
Criterios de exclusión: fallecidos durante el ingreso o en los 30 días tras el alta hospitalaria.
Diseño del estudio: a través del Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca se obtuvieron 128.418 pacientes de 30 años o más, que sufrieron su primer IAM. Se recogió el consumo de AINE a través del Registro Danés de estadística de productos medicinales. Se obtuvo información sobre el estado vital de los pacientes desde el Sistema de Registro Civil. Las causas de muerte se obtuvieron del Registro Danés de Causas de Muerte.
Mediciones: diagnóstico IAM y comorbilidades, consumo de AINE, fármacos cardiovasculares (betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de angiotensina II [ARA II], espironolactona, diuréticos de asa, clopidogrel, estatinas, ácido acetilsalicílico [AAS]) y antidiabéticos orales, angioplastia percutánea y estatus socioeconómico.
Seguimiento: al cabo de 1, 2, 3, 4, 5 años y más de 5 años.
Puntos finales: muerte por cualquier causa, muerte por coronariopatía o reingreso por IAM no fatal.
Final del estudio: hasta la aparición del evento evaluado (muerte por cualquier causa, muerte coronaria o IAM no fatal), emigración o fecha límite del estudio 31/12/2009.
Resultados
Los pacientes seleccionados fueron 128.418, el 64 % hombres, con una media de edad de 69 años.
Fueron excluidos 29.231 pacientes (23 %) por las siguientes causas: 16.558 murieron durante la hospitalización, 7167 durante los primeros 30 días del alta, 4889 tenían antecedentes de IAM y 630 eran menores de 30 años.
Los pacientes incluidos fueron 99.187 (77 %), de estos 43.608 (44 %) recibieron AINE. Fallecieron 36.747 (37 %) durante el período del estudio y 28.693 (29 %) sufrieron muerte coronaria o reingreso por IAM no fatal. Existe un mayor riesgo de muerte por cualquier causa, muerte coronaria y de reinfarto en los pacientes que consumieron AINE respecto a los que no lo hicieron.
La figura 1 del artículo original muestra la tasa de mortalidad por 100 personas/año durante el tratamiento con AINE; al primer año, es del 54,9 %; a los 2 años, del 51 %; a los 3 años, del 45,1 %; a los 4 años, del 38,9 % y a los 5, del 33,6 %.
La figura 2 del artículo original muestra la incidencia de IAM o muerte coronaria por 100 personas/año: del 52,3 % al año, del 47,4 % a los 2 años, del 41,1 % a los 3 años, del 35 % a los 4 años y del 29,7 % a los 5 años.
La figura 3 del artículo original refiere el riesgo asociado a cada AINE, siendo el naproxeno el AINE con menor RCV y el diclofenaco el de mayor RCV.
Análisis crítico
La herramienta de lectura utilizada es el Critical Appraisal Skills Programme (CASPe)5.
Validez interna
¿El estudio se centra en un tema claramente definido? Sí. El estudio se centra en un tema claramente definido, e indica la población estudiada, sus características y factores de riesgo, y define adecuadamente los factores de inclusión y exclusión.
¿La cohorte se reclutó de forma adecuada? Sí, y la población estudiada era representativa. Lo que no se consideró en este estudio son los posibles sesgos de selección de inclusión como el registro, debido a que todos los datos se recolectaban de una base de datos del sistema nacional, pero pudo existir un error de codificación de enfermedad y posteriormente no se tuvo contacto directo con los pacientes para confirmar el diagnóstico, al menos en el artículo no se explica este dato.
¿El resultado se midió de forma precisa con el fin de minimizar los posibles sesgos? Están claramente definidos los criterios de inclusión y exclusión. No se explica si se midió de forma precisa los resultados de dosis de AINE estimadas y no hay información del período de seguimiento de forma individual de cada paciente. Tampoco se explica el porcentaje, el seguimiento, o los resultados de los pacientes que emigraron.
¿Han tenido en cuenta los autores el potencial efecto de los factores de confusión? No se ha tenido en cuenta el efecto potencial de algunos factores de confusión: consumo de tabaco, índice de masa corporal [IMC], raza, gravedad del IAM según la clasificación de Killip, insuficiencia cardíaca, mayor consumo de AAS y clopidogrel en el grupo no expuesto a AINE.
¿El seguimiento de los sujetos fue lo suficiente largo y completo? Sí, con un período de seguimiento superior a 5 años.
¿Cuáles son los resultados de este estudio y la precisión de estos? Los resultados incluyen las tasas de mortalidad, con un riesgo relativo (RR) de 1,3 que es estadísticamente significativo, la precisión de los resultados es buena.
¿Los resultados parecen creíbles y coincide con otros estudios? Sí, son creíbles y coincide con estudios previos.
Validez externa
¿Pueden aplicarse los resultados en nuestro medio? Sí, los resultados de este estudio son aplicables a nuestro medio, porque las poblaciones son comparables.
¿Va a cambiar la decisión clínica? Sí, esto induce a un uso más restrictivo de los AINE en esta población.
Conclusiones
El consumo de AINE tras un IAM incrementa la mortalidad general y coronaria, y la incidencia de reinfartos, por lo menos hasta 5 años después. No existe una ventana de seguridad para los AINE con IAM. Debe hacerse un uso prudente de los AINE en pacientes tras un primer IAM.
Bibliografía
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- Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2011;123:2226-35.
- Cabello JB, por CASPe. Plantilla para ayudarte a entender estudios de cohortes. En: CASPe. Guías CASPe de Lectura Crítica de la Literatura Médica. Alicante: CASPe; 2005. Cuaderno II. pp. 23-27.
AMFj2013;2(4):2