Secciones  
  Material adicional  
  Acerca de  
Son cinco minutos
Día 15
  Resultado: 
  2 votos

 

La caída

 

A primeras horas de la mañana nos avisan porque una paciente, Felisa, de 80 años, se ha caído en casa. Activó a través del medallón el sistema de alarma de Cruz Roja y nos ponen en contacto telefónico con su nuera, quien, nerviosa y preocupada, nos pide que acudamos a verla por si se ha roto la cadera.

 

Felisa nos cuenta que estando en la cama oyó el timbre y al levantarse de la cama para abrir la puerta se cayó. No perdió la conciencia ni se mareó previamente. Cree que fue un tropiezo con el marco de la puerta y cayó de costado. No tuvo relajación de esfínteres, habla con normalidad, no presenta pérdida de fuerza en las extremidades ni tiene cefalea. Se queja de dolor paravertebral a nivel dorsal, muy localizado, a punta de dedo, sin disnea. Su nuera ya le midió la glucosa capilar y es de 142 mg (tiene diabetes y con relativa frecuencia sufre hipoglucemias severas). Presión arterial (PA): 154/88 mmHg. Saturación de oxígeno (SatO2): 98 %. Frecuencia cardíaca 84 lpm.

 

En la exploración me precupa que pueda haberse dañado la cadera pero Felisa se mantiene en pie y camina sin dolor, la flexión, la abducción y la rotación externa de ambas caderas son normales, sin resistencia dolorosa. No tiene ninguna pierna acortada ni en posición anómala. La exploración cardíaca y pulmonar es normal y a nivel neurológico no observo focalidad ni alteraciones, salvo un signo claro, e inesperado, de rueda dentada en ambas extremidades superiores. Ante este hallazgo me pregunto si tendrá una enfermedad de Parkinson1. Vuelvo a explorarla intentando «detectar» pistas2 que tal vez antes, en muchas visitas previas, no supe ver. Es verdad que su cara no es la más expresiva del mundo, que camina con cierta lentitud pero no aprecio un claro temblor. Y acordamos, sin avanzarles nada de mi sospecha/preocupación, que no estaría mal verla en unos días en la consulta con más tranquilidad. De momento, repasamos con la nuera, y aconsejamos eliminar, todas las «trampas» que desde la cama hasta la puerta o el baño (tres alfombras, dos mesas pequeñas, una estantería, un pedestal con caballo) tiene que ir sorteando para no caerse de nuevo3. ¡Es tan difícil sustraerse al encanto de la cerámica portuguesa!

 

volver al índice

 

Forunculosis recidivante (2.ª parte) (lea la 1ª parte)

 

Ángela, de 37 años, acude a la revisión de un forunculo4 en la nalga tratado hace 10 días y a conocer los resultados de un cultivo nasal. Entonces le aconsejé aplicar compresas calientes para facilitar el drenaje y le pauté una pomada de antibiótico (mupirocina) tres veces al día y cloxacilina 500 mg/8 h durante 10 días. La paciente se lamentaba que cada dos por tres estaba igual, entonces vimos en su historial clínico que en los últimos 2 años había consultado varios episodios en urgencias y en la consulta. Por ese motivo decidimos tomarle una muestra de exudado nasal con un hisopo de algodón para cultivo y valorar si era portadora nasal de Staphylococcus aureus.

 

Ha mejorado mucho del forúnculo y apenas quedan residuos de la infección. El cultivo es positivo para S. aureus sensible a meticilina. Para minimizar la posibilidad de contagio de su pareja e hija, le aconsejo que se lave las manos con jabón normal y que no comparta toallas o prendas de higiene íntima. Aunque creo que la eficacia es limitada en el tiempo, aconsejo usar mupirocina tópica nasal dos veces al día durante 10 días para intentar descolonizar las fosas nasales de S. aureus5. Escribo una nota en su historial para observar si realmente es eficaz el tratamiento del estado de portador de estafilococo.

 

volver al índice

 

Melanoma

 

La siguiente en entrar es Marisa, de 45 años. La cara ya anuncia susto y preocupación. Me extiende una nota. Resulta que ha hecho el preoperatorio para cirugía programada de un túnel carpiano y el anestesista, en el transcurso del examen físico, ha visto una «mancha» en la espalda que quiere que valoremos6.

 

Me llama la atención (muy agradablemente) la minuciosidad del compañero en una exploración que podría ser para él de rutina. Se trata de una lesión pigmentada localizada en la espalda (figura 1).

 

 

No le causa dolor o prurito. Desconoce desde cuándo la tenía. En su familia no hay antecedentes de tumores malignos de la piel. Cuando nos acercamos un poco más (figura 2), podemos apreciar siguiendo la regla ABCDE que es asimétrica, el borde no es regular, presenta varias tonalidades de color marrón y una zona negruzca un poco periférica; el diámetro oscila entre 8-9 mm y aunque se puede palpar no está elevada sobre la piel ni tampoco la paciente puede describir su evolución. Es decir, reúne 4 criterios ABCDE a favor de melanoma frente a la posibilidad de ser un nevo.

 

Figura 1. Lesión pigmentada localizada en la espalda

Figura 2. Detalle más cercano de la lesión de la figura 1

 

Paso a observar la lesión con el dermatoscopio. Recuerdo una conversación en Barcelona con JuanFran, amigo y médico de Murcia, quien me convenció sobre la sencillez y utilidad de la dermatoscopia7 en Atención Primaria tras un período corto de aprendizaje. A él (y a la gerencia) le debemos que hoy dispongamos de dermatoscopio en el centro de salud. La imagen (figura 3) de la lesión pigmentada reúne los tres puntos de sospecha de un melanoma: asimetría, un retículo pigmentado atípico y estructuras blanco-azuladas. La imagen clínica (regla ABCDE) y dermatoscópica justifican y apuntalan la preocupación inicial del anestesista. Le comento por teléfono la situación al dermatólogo y la remito para su valoración con carácter preferente.

 

Figura 3. Imagen dermatoscópica de la lesión pigmentada de las figuras 1 y 2.

 

volver al índice

 

Una cuestión ¿ética?

 

Margarita tiene 44 años. Acude para consultar una duda. «Verás, he encontrado un trabajo en una tintorería y pasado mañana tengo una cita para el reconocimiento de la mutua, el caso es que si me preguntan... ¿tengo que decirles toda la verdad de lo que tengo?». Y ahí me quedé en blanco. Recuerdo haber leído que en Atención Primaria el tipo de pregunta que con más frecuencia nos hacemos los médicos de familia es sobre terapéutica, y solemos responderlas consultando libros o a otros colegas, pero Margarita me cuestiona algo que casi no sé ni dónde consultar.

 

Cuando la conocí, hace muchos años, presentaba cuadros depresivos con sensación de angustia. En cierta ocasión la traté con paroxetina durante varios meses y mejoró extraordinariamente. La alegría no duró mucho y volvió a recaer. La evolución era tórpida y dada la ineficacia de mi actuación solicité una consulta en Salud Mental. El diagnóstico apuntado por el psiquiatra, trastorno bipolar, me hizo sentir ridículo al atribuir al fármaco pautado su primera mejoría. Y así hemos ido tirando hasta hoy pero... volviendo a la pregunta: ¿Debe decir al médico de la mutua que ha sido diagnosticada de un trastorno bipolar, que ha estado en tratamiento con sales de litio, que...? No lo sé, pregunto el parecer de un compañero y tampoco sabe darme una respuesta. Repaso8 rápidamente los cuatro principios éticos de la práctica médica (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) y sigo sin encontrar la llave que abra esta puerta. Al final, pensando en la paciente y en su biografía, en el posible conflicto de interés de la mutua laboral, en que no creo que su presencia limpiando trajes o alfombras perjudique a nadie y en lo difícil que es encontrar un trabajo, como dice mi madre, le comento que no creo que esté obligada a facilitar información que no desee compartir9.

 

volver al índice

 

Neutropenia

 

Acude Gracia, mujer de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), dislipemia y migrañas.

 

Viene a conocer los resultados de una analítica solicitada hace 5 días a raíz de detectar, en el reconocimiento de la empresa, una neutropenia (1.100 células/mm3). Se confirman valores bajos de neutrófilos (1.200 células/mm3) con el resto de parámetros hematológicos normales: Hb 14,8 g/dl, plaquetas 272.000/mm3, leucocitos 4.020/mm3 sin linfocitos atípicos. La bioquímica es normal, salvo hipercolesterolemia (254 mg/dl). La paciente está asintomática, no tiene infección activa aparente (fiebre, problemas dentales, síntomas respiratorios o abdominales) ni antecedentes de infecciones de repetición. El examen neurológico es normal y no aprecio adenopatías ni visceromegalias en abdomen.

 

Está en tratamiento con atenolol y clortalidona. Consulto los efectos secundarios y leo que el atenolol puede causar agranulocitosis pero no creo que sea la causa ya que al revisar los análisis previos encontré un hemograma hace 9 años con un valor de 1 150 neutrófilos/ul y leo también que cuando es por fármacos suele aparecer en los primeros 3 meses de iniciar un tratamiento. Es decir, desconozco la causa de la neutropenia por lo que me vendría muy bien ponerle el adjetivo de idiopática. Una rápida ojeada al algoritmo de la Guía de ayuda al diagnóstico en AP10 ante una neutropenia me cuestiona la presencia de hiperesplenismo, pero no encuentro (o no sé apreciarla) esplenomegalia. Comoquiera que me encuentro sin saber la causa, solicito una interconsulta a hematología para valorar a una paciente con neutropenia leve. Y apunto el motivo de consulta para leer algo más en casa porque no se me ocurren muchas posibilidades.

 

volver al índice

 

A pesar de todo... ¡Feliz Navidad!

 

Rosa tiene 54 años. Se encuentra decaída, cansada... sin ganas de hacer nada. Aparte de ese malestar, ningún otro síntoma o signo de alarma. Quiere pedir una analítica por si tiene anemia. En realidad todos los análisis realizados en los últimos años han sido normales.

 

Al preguntarle si hay algo que le esté preocupando de forma especial, además de la posibilidad de anemia, me dice que no, que cree que deben ser los problemas. Está separada, vive con su hijo. Su expareja vive en un albergue para personas sin techo y se le acaba la prestación social de 423 euros. Y está sin trabajo y sin esperanza de encontrarlo (agotó una de las últimas posibilidades de encontrar trabajo como jardinero en el ayuntamiento). Rosa sigue con su trabajo pero al no pasarle su pareja ningún tipo de ayuda no le da para nada, me dice que tiene que pedir dinero a sus padres si no quiere pasar hambre. Para complicar las cosas, tiene que hacer frente a una derrama de la casa donde vive que le supondrá ciento y pico euros al mes durante 2 años. No podrá hacer frente a estos gastos. La única opción que ve es vender el piso y regresar a Extremadura con sus padres. Al salir de la consulta, detiene la puerta entreabierta, se vuelve hacia mí y me dice: «Perdón, que se me olvidaba: feliz Navidad y que tenga felices fiestas...».

 

Es una regla que sigue sorprendiéndome: quienes menos tienen suelen ser los que más dan. 

 

volver al índice

 

¿Síndrome del babuino? (2.ª parte) (lea la 1ª parte)

 

Hace un par de semanas estuvimos viendo a Antonio, que vive en una residencia de ancianos en una situación casi terminal por una neoplasia. Tenía un exantema perianal (figura 4) que parecía no mejorar con nada de lo pautado.

 

Dado que tenía muchas dudas sobre la causa (o causas), aconsejé entonces una pomada de zinc para secar una zona con ligero componente exudativo, un corticoide tópico y una crema con antibiótico ya que pensé que podía tener una infección bacteriana sobreañadida.

 

Tomé una foto de la dermatitis para comentar la situación con la dermatóloga. Me habló de la posibilidad de un síndrome del babuíno, dermatitis de contacto o por fármacos sistémica tras la exposición a una sustancia frente a la que se tiene sensibilización.

 

 

 

Hoy la enfermera me ha enviado una imagen (figura 5) de la zona perianal del paciente tras 14 días de cuidados y tratamiento tópico. El paciente está más confortable y parece que está evolucionando muy bien.

 

Figura 4. Exantema perianal. Probable síndrome del babuíno

Figura 5. Exantema perianal tras tratameinto con pomada de astringente, corticoides tópicos y crema de antibióticos.

 

volver al índice

 

Vamos tirando

 

Acude a la consulta para seguimiento Angelina. Es una mujer de 61 años, hipertensa, con unos cuántos kilos más de lo aconsejable y con episodios de dispepsia sin signos de alarma ya estudiados en varias ocasiones. Tiene dos hijos y comparte, por necesidad, el piso con su exmarido, con el que no se relaciona. En más de una ocasión le comenté que quizás ya no haría falta programar más visitas dado que pensaba que iba bastante bien y que ya había mostrado por sí misma ánimo y fuerza para superar tantos contratiempos. Pero cuesta decirle que no cuando cada 5-6 semanas busca una cita «a primera hora de la mañana, si puede ser, ya sabe que trabajo en los portales...». 

 

Hoy no es diferente a otros días. Un saludo, sonrisas y algún comentario superficial para romper un aparente hielo cada vez más fino. «Bueno, ahí estamos, tirando como siempre. Qué remedio ¿no? En realidad estoy mejor de ánimos pero es porque paso de todo; me insulta continuamente, por lo bajo, sin saber por qué sí y por qué no, pero ya estoy acostumbrada y no me afecta. Se caga en todos los santos, la verdad es que no creí que había tantos pero hay ¡muchísimos! Me lo tomo a risa porque sino... ¿qué adelanto?, nada. A los hijos no les digo nada, no quiero que se preocupen ni se molesten».

 

Realmente hoy no es un día diferente: el mismo dolor, las mismas humillaciones, la misma soledad.

 

volver al índice

 

El paciente ausente

 

Genaro tiene 87 años y vive desde hace 6 meses en una residencia de ancianos. Hace una vida cama-sillón y cada vez le cuesta más comer. Ha tenido que ingresar varias veces en el hospital por broncoaspiraciones e infecciones secundarias. En el último ingreso se le colocó una sonda nasogástrica que el propio paciente se retiró por lo que se adoptaron medidas de contención. Una vez dado de alta, la enfermera y yo le visitamos por un nuevo episodio de disnea que las auxiliares asocian a la ingesta. En el momento de examinarle, aunque el deterioro cognitivo no permite una aproximación fidedigna, no parece estar sufriendo o con dolor; el aspecto general es bueno, respira sin dificultades, está afebril y solo tose de forma esporádica.

 

Comentamos con la familia lo avanzado de su demencia y la dudosa utilidad y eficacia de la sonda nasogástrica a la hora de prevenir infecciones respiratorias, muy frecuentes por otra parte en esta fase de la enfermedad.

 

Su familia cree que el paciente estaría en contra de «meterle un tubo» en esta situación y lo que más, les duele y apena verle «atado» para evitar que se arranque la sonda.

 

Asumimos (nosotros y su familia) que es un paciente en fase terminal de su enfermedad11 y que lo más importante en estos momentos es proporcionarle un tratamiento paliativo. Acordamos retirar la sonda nasogástrica, suspender la medicación oral y usar, si fuera preciso, la vía subcutánea para administrar morfina, sedantes... Sabemos que el pronóstico es malo a corto plazo y que en estos momentos lo más importante es intentar darle la mejor calidad de vida posible12.

 

El paciente se deja hacer, no se queja, ausente a nuestras dudas, parece vivir en un territorio inaccesible a nuestras entendederas. Sin embargo, en algún instante con los ojos entreabiertos, parece que nos mira y entiende las palabras que no pronunciamos.

 

volver al índice

 

Bibliografía

  1. Torrell G. Enfermedades neurodegenerativas. AMF. 2015;11:374-83.
  2. Tranche S. Explorando... el temblor. ¿Tiene un párkinson? AMF. 2010;6:142-6.
  3. Mascaró J, Burbano P. Cómo prevenir caídas en el anciano. FMC. 2015;22:435-9.
  4. Baddour LM. Skin abscesses, furuncles, and carbuncles. Disponible en : http://www.uptodate.com/contents/skin-abscesses-furuncles-and-carbuncles
  5. Forúnculo y ántrax. En: Espinàs J, Vilaseca J, coords. Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos. Barcelona: semfyc ediciones; 2015. Disponible en: http://www.guiaterapeutica.net/5edicion/index.php
  6. Menárguez JF, Alcántara PA. ¿Tiene un melanoma? AMF. 2013;9:143-7.
  7. Alcántara PA, Menárguez JF. Dermatoscopia en Atención Primaria. AMF. 2013;9:331-9.
  8. Rubio M, Peguero E, Almiñana M. Ética cercana. AMF. 2006;2:140-6.
  9. Reguant i Fosas M .Nuevas tecnologías: ética y confidencialidad de datos. FMC. 2013;20:458-63. Disponible en: http://www.fmc.es
  10. Alteraciones de la serie blanca: neutropenia. En: Espinàs J, Vilaseca J, coords. Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. Barcelona: semfyc ediciones; 2009.
  11. de Gispert B, Pigem E, Viladot M. Atención paliativa en la enfermedad terminal. AMF. 2013;9:607-17.
  12. May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009;339:b2803. doi: 10.1136/bmj.b2803

AMFj2016;5(1):11

AMF 2016;12(1):1883 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521