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Paso a paso
Sondas y ostomías en el paciente encamado (I)
Rosa Ana García Pliego
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Pinto. Madrid
Miembro del Grupo de Atención al Mayor de la SoMaMFyC
María Medina Sampedro
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Villaviciosa de Odón. Madrid
GdT de Atención al Mayor de la SoMaMFyC
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Introducción

En artículos anteriores de la sección «Paso a paso», de AMF, se explicaron los cuidados posturales, la alimentación y la higiene del paciente encamado.

 

En esta ocasión se revisan los cuidados del paciente encamado que, además, es portador de una traqueostomía o necesita nutrición a través de sonda, lo que puede suponer problemas de manejo en el ámbito familiar, y donde el papel de enfermería será fundamental para ayudar a resolver dudas y afrontar la nueva situación. En la segunda entrega se revisarán las sondas y las ostomías de eliminación.

 

Traqueostomía

Se define traqueostomía como la comunicación, temporal o permanente, de la tráquea con el exterior a través de un orificio denominado estoma. En este orificio se aloja una cánula que permite la entrada y salida de aire para que el paciente pueda respirar a través de él. En el mercado existen multitud de cánulas que se adaptan a todas las necesidades (figura 1).

 

Las cánulas tienen diferentes partes (figura 2):

  1. Cánula madre. Comunica la tráquea con el exterior. Está provista de unas aletas con orificios de sujeción al cuello del paciente. Puede presentar orificios para permitir la fonación (cánula fenestrada).
  2. Cánula interna. Es un tubo hueco que se coloca en el interior de la cánula madre para asegurar la permeabilidad de la vía. Evita oclusiones y facilita la limpieza en caso de exceso de secreciones o tapones de moco. En su extremo externo lleva un dispositivo de segu­ridad que debe encajar perfectamente con la cánula madre.
  3. Fiador. Destinado a facilitar la canulación. Sobresale de la cánula madre y tiene la punta roma para evitar lesiones.
  4. Balón. Es un globo que rodea el extremo inferior de la cánula madre y sella la cavidad interna de la tráquea, evitando que contenido oral o gástrico pueda pasar a los pulmones. Comunica con otro globo externo de control. Dependiendo del material de la cánula, el balón se llenará con aire o con suero fisiológico.

Cuidados del estoma

El estoma traqueal debe limpiarse una vez al día, o más de ser preciso. Una buena idea es designar un lugar fijo en la casa para colocar el material y realizar los cuidados de rutina de la traqueostomía. Conviene tener dos juegos de cánulas para poderlas sustituir mientras se limpian.

 

El paciente tiene que estar cómodo, con el cuello en extensión y con buena luz. El cuidador debe lavarse las manos y ponerse guantes estériles. Una vez retirada la cánula, limpiar la mucosa y la piel con gasa estéril y suero fisiológico, de dentro a fuera, cuidando de que no entre líquido por el estoma. Aplicar después un antiséptico y dejar secar. No utilizar gasas cortadas o algodón, por el riesgo de inhalar partículas pequeñas. Revisar la piel buscando irritaciones o signos de infección. Una vez limpio el estoma, se puede volver a canular, intercalando entre la piel del paciente y la cánula gasas limpias o un babero, para mantener la zona lo más limpia y seca posible.

 

Cambio de cánula

La cánula madre debe cambiarse a diario. Para extraerla, corte las cintas de sujeción y vacíe el globo. Retirar la cánula sucia (esto puede provocar tos al paciente) y depositarla en un contenedor para su posterior limpieza. Limpiar el estoma. Coger la cánula nueva con el fiador puesto y la cinta de fijación en uno de los extremos. Humedecer el cuerpo de la cánula con suero fisiológico y, con ayuda del fiador, introducir por el estoma, despacio pero sin parar. Esto provocará tos al paciente. Pasar la cinta por detrás del cuello y sujetar al otro extremo. Retirar la guía e inflar el globo (figura 3).

 

La cánula interna debe limpiarse de una a tres veces al día, y siempre que existan secreciones. Para extraerla, rote sobre la cánula madre en el sentido de las agujas del reloj. Extráigala cuidadosamente y límpiela con agua y jabón, secando con gasas. A continuación, vuelva a encajar en la cánula madre y compruebe que queda sujeta correctamente. El proceso de limpiar la cánula interna no debería durar más de 15 minutos (figura 4).

 

Limpieza del material

Separar la cánula madre de la cánula interna y limpiar con escobilla, agua y jabón suave. Se puede dejar en remojo unos minutos en agua oxigenada diluida para ablandar las secreciones. Una vez limpias, depositar durante 30 minutos en antiséptico, enjuagando y aclarando después con suero fisiológico. Secar con gasa estéril y guardar en su caja cerrada para su reutilización.

 

Nutrición enteral

La nutrición enteral es una técnica de soporte en la que el alimento se administra directamente al tubo digestivo, por dificultades insalvables para la ingestión por la boca.

 

Existen dos vías de acceso para la nutrición enteral:

 

  • Sonda nasogástrica (SNG). La sonda se coloca a través de la nariz hasta el tubo digestivo.
  • Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). La sonda conecta con el estómago a través de la pared abdominal. Está indicada cuando se prevé una alimentación enteral artificial a largo plazo. Presenta una serie de ventajas en comparación con la SNG: es más cómoda y estética para el paciente, el riesgo de regurgitación, de aspiración y de retirada involuntaria de la sonda es menor, y el manejo es sencillo.

 

Aunque el paciente no coma por la boca, debe cepillarse los dientes al menos dos veces al día, e invitarle a enjuagarse con agua o colutorio sin tragar el líquido. Humedezca la boca con gasas empapadas en agua varias veces al día y aplique vaselina en los labios.

 

Administración del alimento

Se utilizan preparados comerciales que contienen todos los nutrientes necesarios para el organismo. El producto suele presentarse en botellas de cristal o bolsas herméticas (Flexibag). Debe conservarse en lugar fresco y seco.

 

Antes de manipular el producto, deben lavarse las manos y luego ponerse guantes. Comprobar la fecha de caducidad y registrar la fecha de apertura del producto. Agitar el alimento antes de usarlo, asegurándose de que está libre de grumos. Administrar el alimento a temperatura ambiente. Si sobra preparado, conservarlo en el frigorífico, desechándolo a las 24 horas de haberlo abierto. Hay que comprobar que la sonda está correctamente insertada mediante las señales exteriores. Se debe sentar al paciente en una silla o incorporarlo en la cama unos 30-45°. Esta posición se mantendrá durante la comida y hasta 1 hora después de haber terminado. Antes de iniciar la alimentación, limpiar la sonda pasando 50 ml de agua de forma lenta, vigilando que la sonda no se doble u obstruya durante el proceso.

Las dos formas más habituales de administrar el alimento en el domicilio son por gravedad y con jeringa.

 

Administración con jeringa (figura 5)

Muy útil para pacientes encamados en su domicilio, ya que es más sencilla.

 

Verter la cantidad de alimento necesaria en un recipiente limpio y graduado. Aspirar el contenido del recipiente con la jeringa. Destapar la sonda y conectar la jeringa, pasando el contenido lentamente a través de la sonda (100 ml en 5 minutos, máximo 400 ml por toma). Cuando haya pasado todo el producto, aclarar la jeringa y llenarla con 50 ml de agua. Proceder a limpiar la sonda pasando el agua lentamente. Al terminar, taponar la sonda.

 

Administración con línea de gravedad (figuras 6 y 7)

Permite una administración más lenta y generalmente mejor tolerada.

 

El alimento puede administrarse directamente desde la botella o por medio de un contenedor graduado. Ambos se enroscan al cabezal universal del sistema. Comprobar que la ruedecilla de la línea está bajada. Colocar el alimento colgado en algún dispositivo (pie de suero, perchero…) unos 60 cm por encima de la cabeza del paciente. Subir la ruedecilla y purgar el sistema. Volver a bajar la ruedecilla y conectar la línea a la sonda. Subir lentamente la ruedecilla para que el alimento empiece a caer gota a gota (máximo 30 ml/minuto), y mantener durante 10-20 minutos. Cuando haya pasado todo el producto, cerrar el sistema, aclarar la botella y llenarla con 50-100 ml de agua. Proceder a limpiar la sonda pasando el agua lentamente. Al terminar, desconectar el sistema y taponar la sonda.

 

Administración de fármacos

Nunca se debe mezclar medicamentos con la alimentación, ni tampoco juntar varios fármacos en la misma jeringa. Si es posible, utilizar jarabes o ampollas. Los comprimidos deberán triturarse hasta lograr un polvo fino y diluirlos en 30 ml de agua. No abrir las cápsulas ni usar efervescentes. Tras aplicar cada fármaco, lavar la sonda con 30 ml de agua.

 

Cuidados de la sonda nasogástrica (figura 8)

El esparadrapo de sujeción debe sustituirse a diario. Tras despegar el viejo, comprobar que la sonda está en su sitio a través de las marcas externas. Aprovechar para movilizar la sonda ligeramente, con lo que se evitarán roces y ulceraciones. Limpiar sonda y nariz con gasa y agua jabonosa. Los orificios nasales se limpian con un bastoncillo humedecido en agua. Aclarar y secar. Después aplicar crema hidratante.

 

Coger una tira de esparadrapo de unos 10 cm. Cortar a lo largo por el centro hasta la mitad. El extremo no dividido se fija en la nariz y los otros se enrollan alrededor de la sonda. Comprobar que la sonda queda sujeta y que la nueva fijación no resulta incómoda.

 

La SNG debe sustituirse cada 4-6 semanas o si se sale accidentalmente por personal de enfermería.

 

Cuidados de la sonda gástrica

Lavar diariamente el estoma y la parte externa de la sonda con agua jabonosa. En la zona del estoma, levantar suavemente el soporte externo de la sonda y limpiar con movimientos circulares de dentro afuera, aclarando después. Comprobar el estado de la piel y que no hay pérdida de jugo gástrico o alimento. La zona debe estar siempre seca. Girar la sonda 360° para evitar la formación de adherencias. Comprobar que está bien colocada a través de las marcas externas. Después proteger la piel con crema hidratante o pasta Lassar. Se puede colocar una gasa debajo del soporte externo para evitar roces. Sujetar con esparadrapo, cambiando diariamente la zona de sujeción.

 

La sonda debe sustituirse cada 6-12 meses. En caso de salirse accidentalmente, el paciente debe ser trasladado a un centro hospitalario para su recolocación.

 

Lecturas recomendadas

Esteve Teijin Healthcare. Cuidados domiciliarios de pacientes con traqueostomía. Manual para el paciente y cuidadores. [Internet.] Disponible en: http://www.esteveteijin.com

Novartis Medical Nutrition. Manual de nutrición por sonda para el paciente. [Internet.] Disponible en: http://www.novartismedicalnutrition.com/es

Nestlé Healthcare Nutrition. Nutrición por sonda nasogástrica. Cómo administrarla en casa. [Internet.] Disponible en: http://bibliotecadelcuidador.blogspot.com.es/2013/03/nutricion-sonda-nasogastrica

Son manuales sencillos, completos y muy prácticos, con muchas imágenes. Muy útiles para cuidadores familiares o profesionales.

 

Bibliografía

  • Servicio Madrileño de Salud. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Documentación de enfermería. Cuidados del paciente traqueostomizado. 2014
  • Esteve Teijin Healthcare. Cuidados domiciliarios de pacientes con traqueostomía. Manual para el paciente y cuidadores. [Internet.] Disponible en: http://www.esteveteijin.com
  • Novartis Medical Nutrition. Manual de nutrición por sonda para el paciente. [Internet.]Disponible en: http://www.novartismedicalnutrition.com/es
  • Nestlé Healthcare Nutrition. Nutrición por sonda nasogástrica. Cómo administrarla en casa. [Internet.] Disponible en: http://bibliotecadelcuidador.blogspot.com.es/2013/03/nutricion-sonda-nasogastrica
  • Servicio Madrileño de Salud. Hospital de Guadarrama. Escuela de cuidadores. Cuidados del paciente con sonda de gastrostomía.
  • Dirección General de Políticas Sociales. Consejería de Empleo y Bienestar Social. Gobierno de Cantabria. Guía Visual para cuidadores no profesionales. ICM 2010.
  • Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Manual de habilidades para cuidadores familiares de personas mayores dependientes. ICM 2013.
Comentarios
AMF Semfyc | 12-12-2016
Respuesta de las autoras: Muchas gracias por la aportación. Está en lo cierto, la mayor parte de la bibliografía recoge que hay que comprobar el residuo gástrico antes de cada toma, y si fuese mayor de 125-150 ml, habría que retrasar la toma para minimizar el riesgo de broncoaspiración. Sin embargo, esta norma ha sido puesta en tela de juicio en los últimos años, al no existir evidencia científica que valide esta relación. Para empezar, no existe consenso respecto al volumen de residuo gástrico que se puede considerar elevado, oscilando entre 50 y 500 ml, según bibliografía. Hay estudios que desaconsejan la medición del residuo, ya que, si retrasamos varias tomas por este motivo, podría empeorar la malnutrición del paciente. En otros se ha objetivado que el omitir la medición del residuo no incrementa los casos de neumonía, por lo que esta medida carecería de utilidad. La mayor parte de esta bibliografía se refiere a pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, que tienen mayor incidencia de retraso del vaciamiento gástrico y broncoaspiración. En los pacientes en domicilio, la incidencia de estas complicaciones es menor. Si bien los estudios no han encontrado una relación contundente con el riesgo de aspiración, parece coherente no abandonar la medición del residuo gástrico hasta que nuevas investigaciones aporten evidencia, individualizando la indicación para cada paciente. BibliografiaMiguel Sánchez, C., Macé Gutierrez, I. Nutrición enteral: vías de acceso, métodos y pautas de administración. JANO. 2009; 1732: 31-35Novartis Medical Nutrition. Manual de nutrición por sonda para el paciente. [Internet.]Disponible en: http://www.novartismedicalnutrition.com/esOlalla, MA. Metodología y técnicas. Manejo de gastrostomías en Atención Primaria. Semergen 2008;34:177-82Osuna Padilla, IA. Medición de Residuo Gástrico; una actualización para la práctica del Nutriólogo. [Internet.]Disponible en: https://eduardolobatonrd.wordpress.com/2014/07/11/residuo_gastrico/Montejo JC, et al. Gastric Residual Volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med. 2010; 36: 1386-1393Hoyos Gómez, GM.,Agudelo Ochoa, GM. Incidencia de residuo gástrico alto en pacientes adultos que reciben soporte nutricional enteral en instituciones de alta complejidad. Perspectivas en Nutrición Humana. 2010; 12: 47-60Kuppinger DD, Rittler P, et al. Use of gastric residual volumen to guide enteral nutrition in critically ill patients: A brief systematic review of clinical studies. Nutrition. 2013; 29: 1075-1079
WILMER M SANCHEZ | 02-12-2016
Algo muy importante en el cuidado de la PEG, que no se comenta y evitara broncoaspiración en pacientes encamados es "Comprobar el residuo gástrico aspirando antes de las tomas. Si este fuera superior a 125-150 ml, retrasar la toma 1 hora"