Generalidades

Las técnicas de infiltración son una herramienta terapéutica de utilización cada vez más frecuente entre los médicos en general y entre los médicos de Atención Primaria (AP) en particular para el tratamiento de un amplio abanico de patologías, tanto agudas como crónicas, dentro del apartado de la patología musculosquelética y reumatológica.

Las enfermedades musculosqueléticas constituyen alrededor de un 10% del total de las consultas atendidas por el médico de AP.

Según los datos el estudio Episer,de las cuatro fuentes de dolor crónico (oncológico, neuropático, isquémico y del aparato locomotor), el más prevalente, por su frecuencia, es el dolor crónico del aparato locomotor, y la artrosis es la principal enfermedad reumática que produce dolor crónico, seguida de las artropatías inflamatorias¹. Las indicaciones más comunes para realizar una infiltración son las osteoartrosis, las artritis inflamatorias y afectaciones varias de los tejidos blandos, como bursitis, tendinitis, etc.

El dolor tanto agudo como crónico tiene graves consecuencias sociosanitarias que engloban desde el aumento exponencial de la discapacidad y pérdida de calidad de vida para el paciente que lo sufre, hasta el incremento significativo del absentismo laboral². De ahí la necesidad de tratarlo de forma precoz y segura con todas las posibles herramientas terapéuticas al alcance, incluyendo las infiltraciones locales con glucocorticoides. Por ello, se debería trabajar con un plan individualizado para cada paciente, contemplando especialmente su comorbilidad, polimedicación, tolerancia respuesta y objetivos deseados.

La técnica de la infiltración consiste, muy esquemáticamente, en la inyección local a nivel intrarticular o periarticular de un fármaco (glucocorticoide, anestésico local o ambos), con el fin de romper el círculo de dolor, inmovilidad y pérdida funcional. Es un tratamiento sintomático que por sí mismo y complementándose con otras herramientas terapéuticas como la cinesiterapia, la fisioterapia, la ortesis, etc., intenta recuperar la funcionalidad de la unidad articular afectada en el menor tiempo posible³.

Las infiltraciones locales, además, pueden proporcionar información para realizar una aproximación diagnóstica y también pueden ser útiles para controlar el dolor durante la rehabilitación física en patologías como el síndrome del manguito de los rotadores y la epicondilitis. La inyección de glucocorticoides intrarticulares con el correspondiente entrenamiento en la técnica puede proporcionar alivio del dolor en la artritis reumatoide y la osteoartritis⁴.

La eficacia de la infiltración dependerá de si se ha establecido un diagnóstico preciso y una indicación correcta de esta, así como el realizarla con la técnica adecuada y segura, y utilizando los medios y fármacos apropiados^1,5.

Como se describe en los diferentes capítulos del presente monográfico, la evidencia disponible en la evaluación de las infiltraciones de glucocorticoides es limitada y en muchos casos contradictoria o cuando menos controvertida. Desafortunadamente, es complejo el diseño de ensayos clínicos con grupo control, minimizando o evitando los distintos sesgos debidos al grado de gravedad de la patología, a la forma de medir el grado de dolor e impacto funcional en el paciente, al tipo de técnica realizada, al distinto nivel de destreza de quien realiza la técnica de infiltración, etc. Por lo que existen ensayos clínicos que generalmente están realizados con un número pequeño de pacientes o son de calidad limitada.

En forma de resumen de la evidencia disponible se publicó un estudio muy interesante y actualizado en la revista American Family Physician⁵ cuyos resultados se resumen en la tabla 1.

Fármacos utilizados en las infiltraciones locales

Glucocorticoides

Hay escasa evidencia acerca de cuál es el corticoide ideal para realizar las infiltraciones. La mayoría de las recomendaciones están basadas en opiniones de expertos; sin embargo, el mecanismo de acción de cada uno de ellos puede guiar acerca de la utilización de uno u otro según la situación.

El uso de corticoides en las infiltraciones se basa en su efecto antinflamatorio. Los corticoides intrarticulares disminuyen el flujo sanguíneo hacia la membrana sinovial, por lo que se reduce la respuesta inflamatoria^6,7. El efecto producido varía según el glucocorticoide utilizado, mediante su potencia antinflamatoria, farmacocinética y la dosis empleada. Los corticoides menos solubles tienen un mayor tiempo de acción local con menos efectos sistémicos, aunque pueden provocar un ligero aumento del daño tisular. Los más solubles, al contrario. Las primeras series de infiltraciones publicadas se realizaron con hidrocortisona, y posteriormente con los nuevos glucocorticoides de síntesis, que son menos solubles y, por lo tanto, tienen tasas de efectos secundarios sistémicos inferiores (tablas 2 y 3).

La metilprednisolona es el corticoide más utilizado en series de infiltración en Estados Unidos, seguido de la triamcinolona hexacetónido y la triamcinolona acetónido⁸.

Muchos médicos de AP utilizan de forma empírica triamcinolona hexacetónido (baja solubilidad y largo tiempo de acción) para infiltraciones intrarticulares, y betametasona (alta solubilidad, corto tiempo de acción y escasos efectos en la piel circundante) para las infiltraciones sobre tejido blando¹.

Una revisión reciente en el seno de las autoridades sanitarias del Reino Unido ha recomendado triamcinolona y metilprednisolona como agentes preferentes a la hora de realizar infiltraciones en grandes articulaciones, así como hidrocortisona y también metilprednisolona para infiltrar pequeñas articulaciones^1,9.

Los efectos adversos son poco importantes y similares a los efectos sistémicos de los corticoides, pudiendo producir aumento de la presión arterial y alteración de las glucemias. Para limitarlos es importante no infiltrar más de dos articulaciones a la vez. A nivel local se planteó la posibilidad de que produjeran artropatía corticoidea y osteonecrosis, aunque dichos efectos no han podido ser demostrados. Lo que sí se ha demostrado es una alteración y debilitamiento tendinoso, si se hace infiltración directa en el tendón, por lo que hay que evitarla y a modo práctico no infiltrar si se encuentra resistencia durante el procedimiento. Igualmente, si la infiltración es muy superficial, puede producir pérdida de pigmentación cutánea, especialmente si se realiza la infiltración con triamcinolona.

Anestésicos locales

Al infiltrar, generalmente se asocia un anestésico local, aunque no de forma imprescindible, dado que el efecto deseado lo produce el glucocorticoide, su función es disminuir el dolor inmediato y la postinfiltración. También proporciona un mayor volumen para infiltrar, lo que colabora a la dispersión del corticoide por toda la articulación. Se podría asociar también con un vasoconstrictor; la duración del efecto es mayor, pero también lo es la posibilidad de causar efectos secundarios locales o sistémicos^1,10-12. Cabe resaltar que el uso de un anestésico no solo sirve como opción terapéutica, sino que además orienta en la correcta realización técnica ya que disminuirá el dolor de forma inmediata tras la infiltración. El uso de anestésico también puede ayudar a diferenciar casos de dolor referido, ya que este no disminuirá tras la infiltración y, además, a orientar sobre la efectividad de la infiltración.

La mayoría de los anestésicos locales empleados son de corta acción, la elección de uno u otro también se basa, al igual que la de los corticoides, en la opinión de los expertos y en la experiencia clínica. La dilución normalmente utilizada en la mezcla de infiltración es 1:1 (1 ml de anestésico por cada mililitro de corticoide).

Los de uso más frecuente son mepivacaína, lidocaína, bupivacaína y procaína (tabla 4).

El uso conjunto de anestésicos locales y glucocorticoides a la hora de llevar a cabo una infiltración provoca al inicio un alivio rápido del dolor que se debe a la acción de los primeros, y el efecto a más largo plazo es responsabilidad de los glucocorticoides¹.

Indicaciones

Son susceptibles de infiltrar aquellas estructuras articulares y periarticulares que sean accesibles técnicamente, y para las que se esté lo bastante entrenado (tabla 5).

Frecuencia entre infiltraciones

Resulta seguro y efectivo realizar varias infiltraciones consecutivas en una misma localización, la frecuencia con la que se prescriben estas inyecciones debe estar guiada por la propia patología y su evolución e impacto funcional, la respuesta a infiltraciones previas, la posibilidad de otras terapias alternativas, la preferencia del paciente y el juicio clínico.

De forma genérica, y según la bibliografía, aunque no se llega a establecer un consenso específico, se recomienda no realizar más de dos o tres infiltraciones sin revisar el diagnóstico y el resultado clínico; esperar entre una y otra infiltración entre 2 y 4 semanas, y se desaconseja realizar más de cuatro infiltraciones al año en la misma localización.

Se aconseja, siempre que sea posible, reevaluar al paciente entre 2 y 7 días, según la evolución clínica.

El intervalo recomendado entre inyecciones intrarticulares en artrosis de rodilla es de 3 meses^1,13.

Contraindicaciones

Cabe distinguir entre contraindicaciones absolutas y relativas; entre las primeras destacarían la hipersensibilidad o alergia a cualquiera de los componentes utilizados, la sospecha de infección intrarticular o en la piel circundante, la inestabilidad articular, la presencia de fractura intrarticular, la duda o imprecisión en el diagnóstico y la falta de respuesta favorable a infiltraciones previas.

Como contraindicaciones relativas se encuentran la prescripción activa de tratamiento anticoagulante o la existencia de coagulopatías, la osteoporosis yuxtarticular grave y la infiltración en articulaciones de carga en el profesional poco experto¹.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes en la infiltración intrarticular son el dolor postinfiltración (sinovitis reactiva; del 2 al 10%), la atrofia de la piel o atrofia de la grasa (en torno al 1%, respectivamente) y, por último, el flushing facial (desde menos del 1% hasta el 12%). Menos frecuentes son las infecciones intrarticulares postinfiltración y la rotura del tendón^1,14-19 (tabla 6).

• Infección intrarticular: es la complicación más importante, con una incidencia que varía según las series, pero es muy baja, del orden de 1-5 casos por cada 100.000¹³. Se puede prevenir siguiendo una estricta sistemática en la preparación y el manejo del material preservando su esterilidad y la del campo a infiltrar^14-16.
• Dolor local: es recomendable informar al paciente de que la mejoría inicial tras la infiltración es pasajera, por el uso de anestésicos en la infiltración, y que aún persistirá el dolor 48-72 horas después de la infiltración.
• Sinovitis reactiva por depósito de microcristales del glucocorticoide en relación con el tipo de glucocorticoide, solubilidad, dosis y vía de administración. Se presenta en el 1-10% de las infiltraciones, disminuye su incidencia con reposo articular durante las 24-48 horas posteriores a la infiltración. Cuando aparece la sinovitis, hay que hacer el diagnóstico diferencial con otros tipos de artritis de aparición aguda.
• Lesión de vasos o nervios: siempre se debe aspirar antes de infiltrar para cerciorarse de no estar dentro de un vaso sanguíneo, especialmente si se usa un analgésico con vasoconstrictor.

• 

  Rotura tendinosa: es difícil discriminar si se produjo por una alteración degenerativa o inflamatoria persistente por un traumatismo o sobrecarga de un tendón dañado y el papel de la infiltración en dicho desenlace. Como medida de precaución, se aconseja evitar infiltraciones directas intratendinosas, especialmente a nivel de los tendones potentes como el del bíceps o el de Aquiles, e ir agotando otras medidas terapéuticas antes, especialmente en deportistas habituales.
• Hipopigmentación o acromía y atrofia del tejido graso subcutáneo como efecto del glucocorticoide entre el punto de entrada proximal, el trayecto y el punto objetivo de la infiltración. No tienen relevancia clínica y son infrecuentes. La atrofia del tejido graso se relaciona directamente con el número de infiltraciones y la dosis de corticoide administrada.
• Hematoma postinfiltración: cuando se trabaja en planos superficiales como la epicondilitis o la epitrocleítis; son autolimitados y sin trascendencia clínica.
• Síncope vasovagal como reacción al estímulo nociceptivo en personas más sensibles a presentar bradicardias vasovagales autolimitadas y sin complicaciones. Se recomienda realizar la infiltración con el paciente sentado o tumbado.
• Reacción nitroide: similar a la causada por las sales de oro, cefalea y rubefacción facial y del torso, diaforesis, que aparece a los pocos minutos de la infiltración.

Infiltraciones y ecografía

Determinar el punto correcto dónde realizar la infiltración y cómo se va a hacer, basándose en el conocimiento de las estructuras anatómicas a tratar, tanto articulares como periarticulares, en la experiencia propia, en los hallazgos exploratorios y en el uso de referencias óseas o planos anatómicos remarcadas sobre la piel del paciente, suele ser la técnica más utilizada en AP y, en general, una garantía de éxito en aquellas infiltraciones que no resultan a priori complicadas.

Pero hoy día la utilización de la ecografía para la realización de infiltraciones ecoguiadas es una práctica clínica cada día más accesible y utilizable con un oportuno e imprescindible entrenamiento previo. La utilización de la ecografía como técnica de apoyo permitiría dirigir la inyección con mayor precisión, aumentando su efectividad y disminuyendo sus complicaciones^20-24.

Recomendaciones generales a la hora de realizar una infiltración^1,5,25

1. Establecer la indicación de la infiltración con los hallazgos clínicos y exploratorios.
2. Informar al paciente sobre la naturaleza de la técnica, los posibles riesgos y complicaciones, así como el beneficio que puede esperar. Se debe utilizar el documento de consentimiento informado específico para esta técnica al igual que en otros procedimientos de cirugía menor.
3. Preparar todas las herramientas necesarias, agujas de longitud adecuada en función de la estructura concreta que va a infiltrarse, jeringuillas, medicación, así como los requerimientos del laboratorio.
4. Marcar sobre el paciente los puntos de referencia anatómicos que posteriormente guiarán la infiltración.
5. Esterilizar la zona usando desinfectantes locales y, una vez preparado el campo estéril, no realizar exploraciones innecesarias que rompan la asepsia.
6. Opcionalmente pueden usarse anestésicos locales tópicos en formulación de tipo espray.
7. Nunca debe tocarse la aguja para evitar el riesgo de infección.
8. Elegir la vía de acceso más adecuada, adaptándola a la anatomía y la patología de cada paciente.
9. No infiltrar contrarresistencia ni realizar manipulaciones bruscas o imprevistas. No movilizar innecesariamente la aguja. Si hay que infiltrar en abanico, retirar la aguja por lo menos un 60% de su longitud antes de cambiar su dirección.
10. Aspirar antes de proceder a la inyección inicialmente y en cualquier cambio de posición de la aguja para estar seguros de no estar dentro de un vaso, especialmente si se utiliza anestésico con vasoconstrictor.
11. Mantener el reposo al menos 48 horas después de la infiltración y pautar un analgésico para aliviar el dolor.
12. Se aconseja no realizar más de dos o tres infiltraciones sin revisar el diagnóstico y el resultado clínico. Entre una y otra infiltración esperar entre 2 y 4 semanas. Genéricamente, se desaconseja realizar más de cuatro infiltraciones al año en la misma localización.
13. Reevaluar al paciente entre 2 a 7 días según su evolución clínica.

Lecturas recomendadas

Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician. 2008;78(8):971-6.

Revisión de la evidencia muy actualizada sobre cómo, cuándo y con qué infiltrar.

Barraquer Feu ME, Mas Garriga X. Guía de actuación en atención primaria. Infiltraciones en extremidades inferiores. Barcelona: semFYC; 2006. p. 1753-6.

Guía muy recomendable para la correcta utilización de la técnica de infiltración desde Atención Primaria.

Foster ZJ, Voss TT, Hatch J, Frimodig A, St. Joseph Mercy Livingston Family Medicine Residency, Brighton, Michigan. Corticosteroid Injections for Common Musculoskeletal Conditions Am Fam Physician. 2015 Oct 15;92(8):694-9.

Interesante revisión de la evidencia disponible en relación a las infiltraciones de glucocorticoides.

Bibliografía

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3. Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician. 2008;78(8):971-6.
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