Accidente biológico en un profesional sanitario

Se considera un accidente biológico en un profesional sanitario el contacto con sangre u otros fluidos biológicos a través de inoculación percutánea (pinchazo o corte) o contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas.

La primera actuación en caso de accidente biológico es ponerse en contacto con la Unidad de Salud Laboral, donde se indicará cómo actuar en función del protocolo que cada organización tenga establecido.

La mejor forma de evitar la transmisión ocupacional son las medidas de prevención de accidentes laborales (educación, entrenamiento y disponibilidad de material que actúe de protección: gafas, mascarillas, batas y guantes, así como material de bioseguridad) y la vacunación frente al virus de la hepatitis B (VHB) de todo el personal sanitario.

Conceptos

Trabajador sanitario: persona que desarrolla su actividad laboral en contacto directo con pacientes, fluidos potencialmente infecciosos o aparatos o superficies que puedan estar contaminados.

Fuente: persona, muestra o instrumento desde donde un agente infeccioso puede transmitirse a otra persona. Fuen­te conocida: podemos saber el estado serológico. Fuente desconocida: no podemos conocerlo.

Fluidos potencialmente infecciosos: sangre, secreciones vaginales, semen, leche materna, líquido cefalorraquídeo (LCR), pleural, sinovial, peritoneal, pericárdico, amniótico y cualquier otro fluido contaminado con sangre.

Agentes biológicos: microrganismos (incluidos los genéticamente modificados), cultivos celulares y endoparásitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad. Nos centraremos en los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de la hepatitis B (VHB) y C (VHC).

Riesgo de infección

VHB:estudios realizados en trabajadores sanitarios no vacunados con exposición percutánea a sangre contaminada por el VHB determinan que el riesgo de transmisión es del 30% si la fuente tiene el antígeno de superficie de la hepatitis B positivo (HBsAg)+ con el antígeno e del virus de la hepatitis B positivo (HBeAg)+ y < 6% si es HBeAg-¹. No existedocumentado ningún caso de infección por contacto con piel intacta, mientras que sí lo hay, aunque no cuantificado, cuando existe contacto con mucosas o piel lesionada².

VHC: la incidencia media de seroconversión después de una exposición percutánea con una fuente es del 1,8% (rango 0-7%)¹, siendo rara la transmisión a través de mucosas expuestas a sangre (riesgo no cuantificado) y no existiendo casos documentados de transmisión a través de piel intacta y no intacta con sangre².

VIH: el riesgo de infección tras un accidente percutáneo es del 0,3% (rango 0,2-0,5%)¹. El riesgo por contaminación de mucosas es, aproximadamente, del 0,1% y por contaminación de piel no intacta < 0,1%. No existe ningún caso documentado de transmisión debido a pequeñas cantidades de sangre en piel intacta². En la tabla 1 se exponen las circunstancias de mayor a menor riesgo de transmisión del VIH.

Clasificación del riesgo del VIH

• Riesgo muy alto: accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja utilizada en acceso vascular del paciente) y carga viral VIH elevada.
• Riesgo alto: accidente con alto volumen de sangre o carga viral VIH elevada.
• Riesgo no alto: accidente con poco volumen de sangre o carga viral baja.

La estimación de este riesgo permite valorar la necesidad de realizar profilaxis postexposición (tabla 2).

Tratamiento adecuado ante un accidente biológico

Heridas cutáneas por cortes o punciones

• Lavar la herida con agua y jabón, facilitando el sangrado.
• Desinfectar la herida con un antiséptico.
• No usar lejía, cloro u otros agentes cáusticos.
• Cubrir con un apósito impermeable.

Salpicaduras

• Piel: lavado con agua y jabón.
• Mucosas: lavado inmediato con agua abundante.

Actuaciones ante un accidente biológico

En primer lugar, INFORMAR al servicio de SALUD LABORAL.

Evaluación de la fuente

Recogida de datos para conocer su estado serológico.

Si el estado serológico no se sabe o no se puede conocer, se debe solicitar el consentimiento informado para la realización de serologías (VHB, VHC y VIH). En caso de que la fuente sea desconocida o no quiera hacerse la extracción, se la considerará de alto riesgo.

La administración de la PPE no debe posponerse hasta la disposición de los resultados de la serología y se debe suspender si esta es negativa (es recomendable disponer de resultados antes de que pasen 2 horas tras la exposición).Si la fuente tiene una infección por el VIH conocida, es fundamental conocer la carga viral, el historial con fármacos antirretrovirales si los recibe o ha recibido, y las causas de modificaciones de tratamiento.

Evaluación del trabajador

Serología completa (VIH, VHC, VHB –anti-HBs, anti-HBc, HBsAg–), salvo que ya sea positivo conocido, junto con un perfil hepático, hemograma y función renal (para valorar la situación basal y poder realizar un control de la posible toxicidad del tratamiento) tras la exposición y una valoración de las circunstancias del accidente.

Para la serología de VIH, realizar una prueba de cuarta generación (incluye Ac y AgP24).

Profilaxis y seguimiento postexposición

Profilaxis y seguimiento postexposición al virus de hepatitis B (tabla 3)

Trabajadores no vacunados o con vacunación incompleta:

• Fuente HBsAg+ o desconocida: se administrará 1 ampolla im de inmunoglobulina específica anti-HB inmunoglobulina de hepatitis B (IgHB), dosis 0,06 ml/kg en las primeras 24 horas y simultáneamente se completará o se iniciará la vacunación (0-2-6 meses y 2 meses después, se realizará un test posvacunal con HBsAc cuantificado, para comprobar la respuesta).
• Si la fuente es HBsAg-: se hará serie completa de vacunación o se completará según corresponda.

En trabajadores que recibieron una vacunación completa, pero presentan niveles de HBsAc < 10 mU/ml:

• Fuente HBsAg+ o desconocida:
  • Si recibieron dos series completas de vacunación (NO respondedores), se administrarán dos dosis de IgHB separadas por 1 mes.
  • En el caso de haber recibido una serie completa de vacunación, se pautará una dosis de IgHB y una nueva serie de vacunación (solamente dos series de vacunación completa en total).
• Fuente HBsAg-:
  • Si se habían recibido dos series completas de vacunación, no se precisa PPE.
  • Si se había recibido una serie completa de vacunación, administrar una dosis más de vacuna VHB y testar en 2 meses (HBsAc cuantificado para valorar la respuesta), si tras esta nueva determinación HbsAc < 10 mU/ml, completar esta segunda serie de vacunación y testar para comprobar si la persona es respondedora o no respondedora (es importante conocerlo en caso de otro accidente en un futuro).

Si HBsAc > 10 mU/ml y se ha recibido una vacunación completa, no se precisa PPE.

Profilaxis y seguimiento postexposición al virus de la hepatitis C

No hay evidencia de que el uso de inmunoglobulina como PPE frente al VHC sea eficaz, por lo que se debe realizar un diagnóstico precoz de la infección aguda (se trata la infección establecida).

Ante una fuente VHC positiva se realizará seguimiento serológico y transaminasas hepáticas basal, mensual, al tercer y al sexto mes. Si hay seroconversión o elevación de transaminasas hepáticas, se derivará a la consulta especializada para valorar el tratamiento.

Profilaxis y seguimiento postexposición VIH

Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) tan pronto como sea posible, preferentemente entre 1-2 ho­ras tras la exposición.

Informar sobre los efectos secundarios y, si se acepta, firmar el consentimiento informado correspondiente.

Si se desconoce la fuente, iniciar la profilaxis (los beneficios de esta primera dosis parecen superiores a los efectos secundarios), cesando de inmediato si la serología es negativa. En el caso de que la fuente VIH+ sea conocida, es fundamental saber la carga viral, el tipo de TAR que recibe o no, el historial de tratamientos previos y las causas por las que se haya podido modificar el tratamiento.

Si no se puede conocer por la causa que sea la situación serológica de la fuente, se la considerará de alto riesgo. La profilaxis postexposición se basa en la toma de triple terapia oral durante 4 semanas. No hay una combinación establecida.

Grupos de fármacos antirretrovirales

• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos (ITIAN).
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN).
• Inhibidores de la proteasa potenciados (IP).
• Inhibidores de la integrasa (INI).
• Inhibidores de la fusión (IF)³.

Las pautas de elección consisten en combinar dos ITIAN (preferentemente tenofovir y emtricitabina coformulados, un comprimido al día) junto con un tercer antirretroviral de otra familia. Dependiendo del tercer antirretroviral, se realizará en una o dos tomas diarias. Ejemplo: tenofovir/emtricitabina 1/24 horas + raltegavir/12 horas x 4 semanas¹.

Se recomienda evaluar la adherencia y la toxicidad a las 72 horas de iniciar la PPE y después, controles cada 2 semanas hasta completar la pauta.

Dada la complejidad de las pautas, los efectos adversos y las interacciones farmacológicas, siempre que sea posible el tratamiento será realizado por expertos.

Lectura recomendada

Documento de consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. [Internet.] Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/GeSIDA/SESLAP/SEMST/SEMPSPH/AEEMT/ANMTAS/SEIP/GEHEP/SEMES/FEDEET. (Actualización en marzo de 2015). Disponible en: http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2015/gesida-guiasclinicas-2015-Profilaxispostexposicion-VIH-VHC-VHB.pdf

Recomendamos leerlo porque no solo valora la profilaxis postexposición ocupacional, sino también la no ocupacional, y refleja la actuación en embarazadas y niños.

Bibliografía

1. Documento de consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. [Internet.] Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/GeSIDA/SESLAP/SEMST/SEMPSPH/AEEMT/ANMTAS/SEIP/GEHEP/SEMES/FEDEET (Actualización en marzo de 2015). Disponible en: http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2015/gesida-guiasclinicas-2015-Profilaxispostexposicion-VIH-VHC-VHB.pdf
2. Osakidetza. Protocolo de actuación en accidentes laborales con material biológico. [Internet.] Enero 2009. Disponible en: https://ope2011.osakidetza.net/ProcesoSelectivo/B12006/DocInteres3.pdf
3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad/GeSIDA. Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. [Internet.] (Actualización en enero de 2016). Disponible en: http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2016/gesida-guiasclinicas-2016-tar.pdf
4. Recomendaciones de la SPNS/GeSIDA/AEP/CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Eenero de 2008. [Internet.] Disponible en: http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2008/Gesida_dcyrc200801_profilaxispostexposicion.pdf
5. Hospital Donostia. Osakidetza. Profilaxis tras accidentes ocupacionales con material biológico. [Internet.] Abril de 2002. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/ProtocoloAccidentesoOupacionalesC.pdf
6. CDC. Guías Actualizadas del Sistema de Salud Pública de los EE. UU., para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el VIH y, Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición. MMWR. Recomendaciones y reportes. [Internet.] Junio 29, 2001/; 50:RR-11. Disponible en: http://www.who.int/occupational_health/activities/oehcdrom12.pdf