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Paso a paso
Uso de infusores para la administración de fármacos por vía subcutánea en Atención Primaria
Lorenzo Pascual López
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS de Manises. Valencia
Miembro del GdT de Atención Domiciliaria y Cuidados Paliativos de la SoVaMFiC
José F. Javier Blanquer Gregori
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS San Blas. Alicante
Miembro del GdT de Atención Domiciliaria y Cuidados Paliativos de la SoVaMFiC
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Introducción

La vía de elección para la administración de fármacos en cuidados paliativos es la vía oral (vo), pero a veces es necesario buscar vías alternativas. En el ámbito hospitalario, la alternativa más habitual es la vía intravenosa (iv); sin embargo, dados los inconvenientes que plantea su utilización en el domicilio (mayor dificultad técnica, limitación de la movilidad, facilidad de salida accidental), en atención domiciliaria, la vía alternativa de elección es la vía subcutánea (sc).

 

Existen dos formas de administrar los fármacos por vía sc: de manera intermitente a través de una palomilla o de manera continua mediante un infusor. La administración intermitente requiere la administración varias veces al día en función de la semivida del fármaco y no consigue niveles plasmáticos constantes, por lo que su utilización debería ser excepcional. En el ámbito de la Atención Primaria (AP), la forma de elección para la administración de fármacos
es la infusión continua mediante infusores elastoméricos. Estos infusores constan de una carcasa de plástico, que contiene en su interior un reservorio en el que se introduce la medicación. El reservorio es un «balón» de un material elástico que se «hincha» con la medicación y suero fisiológico; la retracción mecánica de este balón hace que se libere la medicación a un flujo constante. El flujo de liberación es regulado por una válvula y no puede ser modificado.

 

Existen dispositivos de varias marcas comerciales, pero el mecanismo de funcionamiento es el mismo, por lo que lo importante es conocer el flujo de liberación y la capacidad del infusor. En general, en AP se recomiendan infusores con flujos de 2 mililitros por hora (2 ml/h), con una capacidad de 50 ml (duración 24 horas) y 100 mL (duración 48 horas) (figura 1).

 

Aunque esta técnica se ha utilizado fundamentalmente en el control de síntomas en pacientes oncológicos, en la actualidad puede extenderse a la atención a pacientes con enfermedad crónica avanzada en el ámbito de la atención domiciliaria (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia cardíaca refractaria, demencia avanzada, insuficiencia renal terminal). La administración continua se puede combinar con la administración de bolos para dosis de rescate, ante la aparición de crisis de exacerbación de los síntomas (dolor, disnea, agitación). En general, no se recomienda inyectar bolos de más de 2 ml por dosis.

 

Indicaciones de uso de la vía subcutánea1

En general, se pueden resumir en una única indicación, cuando el paciente, por su situación clínica, no pueda realizar la toma de medicación por vo, o exista gran dificultad para ello. En la tabla 1 se describen las indicaciones de su uso en AP. Una de las indicaciones más comunes en este ámbito es la administración de fármacos en los últimos días de vida2, momentos en los que habitualmente la toma de medicación por vo plantea dificultades.

 

Las únicas contraindicaciones a la administración de fármacos por vía sc son las siguientes:

  • Edema generalizado, anasarca.
  • Shock.
  • Coagulopatías graves (la anticoagulación oral no la contraindica).

 

Fármacos esenciales que se deben administrar por vía subcutánea en Atención Primaria1,3-5

Los fármacos esenciales que se deben utilizar en AP con sus presentaciones (tabla 2) deberían estar a disposición de los profesionales en cualquier momento. De los fármacos seleccionados, midazolam y ketorolaco son de uso hospitalario, por lo que el suministro de estos deberá realizarse a través de los servicios de farmacia hospitalarios. La gran ventaja de la infusión mediante infusores es la posibilidad de asociar varios fármacos en un mismo infusor; en general, no se recomienda mezclar más de tres fármacos. Los fármacos descritos, a excepción de dexametasona, ketorolaco y furosemida, pueden mezclarse en un mismo infusor sin problemas de precipitación. Cuando estos estén indicados, se utilizará un único infusor para su administración o se administrarán en forma de bolo a través de la palomilla.

 

En la página web http://m.pallcare.info/sdrivers.php se puede consultar online la compatibilidad de fármacos para administrarlos en un mismo infusor. Una de las combinaciones más habituales en AP es la de cloruro mórfico, midazolam y butilbromuro de hioscina, utilizada para el control de síntomas en los últimos días de vida. Es importante destacar que sería un error asociar únicamente el uso de la vía sc a la atención en la agonía. En determinadas situaciones, una vez controlados los síntomas y recuperada la vo, se podrá retirar el in­fusor.

 

Material necesario para la administración de fármacos por vía subcutánea (tabla 3, figura 2)

No existe justificación para la no existencia a disposición de los profesionales de AP del material necesario para la utilización de esta técnica. Las jeringas de cono luerlock y los infusores no suelen estar disponibles en los centros de salud, por lo que deberán solicitarse a través de las direcciones de los departamentos de salud. Las palomillas recomendadas son de calibre 23 o 25 G, ya que, dado su menor diámetro, son menos indoloras y mejor toleradas.

  

Técnica de administración de fármacos por vía subcutánea mediante infusores6

Carga del infusor

Se carga en la jeringa de rosca luerlock la medicación y se completa con suero fisiológico hasta el volumen total (50 ml en el infusor de 24 horas, 100 ml en el infusor de 48 horas). Una vez cargada la jeringa, se rellena el infusor (figura 3). El infusor se puede cargar en el domicilio del paciente o en el centro de salud, ya que dispone de un sistema que bloquea la salida de flujo hasta la llegada al domicilio.

 

Inserción de la palomilla

Tras la purga de la palomilla con suero fisiológico y la desinfección del punto de inserción, pellizcar la piel con el dedo índice y pulgar e introducir la palomilla en la base del pellizco con un ángulo de entrada de 45° y el bisel hacia arriba (figura 4). El punto de inserción habitual es la zona infraclavicular, aunque puede realizarse en cualquier zona mientras se haga en tejido subcutáneo (pared abdominal anterior, zona deltoidea, cara anterior de los muslos). En pacientes agitados y para evitar que se arranquen la palomilla se suele colocar en la zona escapular.

Una vez colocada la palomilla, se cubrirá con un apósito transparente para visualizar posibles complicaciones (sangrado, salida accidental, infecciones del punto de inserción). Para asegurar la vía, se fija la alargadera de la palomilla con esparadrapo.

 

Conexión del infusor a la alargadera de la palomilla

Es el último paso, variando el punto de conexión en función del infusor empleado (figura 5). Dado que algunos de los fármacos son fotosensibles (cloruro mórfico, haloperidol, dexametasona), conviene protegerlos de la luz (colocar bajo la almohada).

 

Seguimiento

Aunque los infusores son desechables y, por lo tanto, de una solo carga, es habitual que se recarguen para un mismo paciente. Dado que el mecanismo de retracción es por la elasticidad, no se recomiendan más de 2-3 recargas. Diariamente se revisará el punto de inserción para la detección de problemas locales (edema, enrojecimiento, infección) o salida accidental de la palomilla. Si estos problemas aparecen, se retirará y se colocará en otra zona.

 

Mientras no aparezcan problemas locales, el punto de inserción y la palomilla se cambiarán cada 5-7 días. Una vez cargado el infusor, no se debe añadir medicación hasta que se vacíe.

 

Dosis de rescate

El uso de infusores para la administración continua de fármacos se puede combinar con la administración de «bolos de rescate» ante la aparición de crisis de dolor, disnea, agitación, etc. Para ello, se desconectará la conexión del infusor con la alargadera de la palomilla y a través de esta se pondrá la dosis de rescate. En muchas ocasiones, son las propias familias, debidamente adiestradas, las que pueden aplicar estos rescates, para lo que dejaremos en el domicilio jeringas precargadas con dichas dosis. Tras la administración de los rescates, conviene inyectar en la alargadera una pequeña cantidad (0,5-1 mL) de suero fisiológico para arrastrar la posible medicación que haya quedado en ella. En la nueva recarga del infusor se tendrán en cuenta las dosis de rescate para el cálculo de la dosis en 24 horas.

 

Indicaciones y dosis de fármacos1,5,7

En la tabla 4 se describen los fármacos y las dosis para el tratamiento de los síntomas más frecuentes que pueden requerir el uso de la vía sc en AP.

Bibliografía

  1. Pascual L, Blanquer J. Uso de la vía subcutánea. AMF. 2011;7(6):461-6.
  2. Pascual L, Portaceli A, Ros A. Utilización de la vía subcutánea para el control de síntomas en un centro de salud. Aten Primaria. 2001;28(3):185-7.
  3. Gallardo R, Gamboa F. Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Monografías SECPAL. 2013.
  4. Ruiz M. Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Observatorio regional de cuidados paliativos de Extremadura, 2010.
  5. Matoses C, Rodríguez F, Sanz G, Murcia A, Morante M, Navarro A. Administración de fármacos por vía subcutánea en cuidados paliativos. Farm Hosp. 2015;39(2):71-9.
  6. Santamarta N, Álvarez P, Ramos D. Técnicas importantes en el domicilio: el maletín domiciliario, la vía subcutánea y la paracentesis evacuadora. AMF. 2014;10(5):294-300.
  7. Galindo J, Romero J, Castillo J, Al E. Subcutaneous furosemide as palliative treatment in patients with advanced and terminal-phase heart failure. BMJ Support Palliat Care. 2013;3:7-9
Comentarios
AMF Semfyc | 09-01-2018
Respuesta del autor: La administración de fármacos por vía subcutánea de manera intermitente a través de palomilla, presenta los inconvenientes descritos en la revisión.Pensamos que no hay ninguna razón, que justifique la no disponibilidad de infusores para la administración de fármacos. por vía subcutánea en el ámbito de atención primaria.Sin embargo, en caso de no poder disponer de infusores, está claro que la administración intermitente puede ser una buena alternativa.
LAURA RIVILLA | 11-11-2017
Me llama la atención que se hable de la infusión de fármacos por palomilla como excepcional. Realicé un master de paliativos hace 3 años y ahí nos dijeron que en la mayoría de los casos era igual de útil que el infusor continuo, salvo pautas muy complejas o familias con menor capacitación. En ello coincidieron todos los médicos que trabajaban en paliativos. Eso dá mucho margen de acción desde atención primaria, ya que la disponibilidad de infusores no es constante.
ANTONIO LORENZO | 17-10-2017
Excelente revision. Falta el enlace al PDF