Introducción
Un año más, la cantidad y la calidad de la producción científica en el área cardiovascular son inabarcables y hemos de escoger algunos artículos que tengan interés y que puedan, quizás en el futuro, modificar la práctica clínica. Desde la prevención cardiovascular, abordando temas actuales como las escalas de riesgo, la seguridad cardiovascular de los antinflamatorios no esteroideos (AINE) o la adherencia al tratamiento con estatinas, damos un salto al diagnóstico siempre complejo del tromboembolismo pulmonar y a algunos aspectos más de práctica clínica como el manejo de los anticoagulantes. Terminamos con la insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada o reducida, donde médicos de familia españoles han llevado a cabo un estudio de intervención que demuestra que investigar también es posible en Atención Primaria (AP).
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VALIDEZ DE LAS FUNCIONES SCORE DE BAJO RIESGO EN LAS COHORTES FRESCO
Pregunta:
¿Las tablas SCORE presentan una adecuada validez para predecir la mortalidad cardiovascular en la población española?
Respuesta:
Las tablas SCORE muestran una aceptable capacidad de discriminación, si bien sobreestiman el riesgo de mortalidad cardiovascular.
Resumen del artículo
Baena-Díez JM, Subirana I, Ramos R, Gómez de la Cámara A, Elosua R, Vila J, et al. Evaluación de la validez de las funciones SCORE de bajo riesgo y calibrada para población española en las cohortes FRESCO. Rev Esp Cardiol. 2017. doi: 10.1016/j.recesp.2017.03.016
Objetivos. Evaluar la validez de la función SCORE en población española.
Métodos. Análisis agrupado con datos individuales de 12 estudios de cohorte de base poblacional. Se calculó la mortalidad cardiovascular en 30.919 participantes de 40-64 años, sin enfermedad cardiovascular conocida, para un seguimiento de 10 años. Se evaluaron la función SCORE de bajo riesgo y SCORE calibrada en población española. La validez de las funciones SCORE se analizó mediante el área bajo la curva ROC (capacidad de discriminación) y el test de Hosmer-Lemeshow (calibración).
Resultados. La mortalidad cardiovascular real fue del 0,6% (103 casos en hombres [0,7%] y 52 en mujeres [0,3%]). El área bajo la curva ROC fue 0,68 (0,63-0,73) en hombres y 0,69 (0,61-0,77) en mujeres. La calibración se muestra en la figura 1, existiendo diferencias significativas (p < 0,001) entre los casos esperados y observados para todas las funciones y ambos sexos. Para las tres funciones analizadas, la razón de casos esperados/observados fue, respectivamente, de 9,1, 6,5 y 9,1 en hombres, y de 3,3, 1,3 y 1,9 en mujeres.
Conclusiones. A pesar de la aceptable capacidad de discriminación, todas las versiones de la función SCORE sobreestiman significativamente la mortalidad cardiovascular observada en población española.
Comentario
Las tablas SCORE son las recomendadas por las guías de prevención cardiovascular de las sociedades europeas para estimar el riesgo de los pacientes, por lo que evaluar su validez en población española es relevante. Es destacable que la mortalidad cardiovascular fue realmente baja (0,6%); el 80% de la mortalidad total fue no cardiovascular. Probablemente, tal como apuntan los autores, el límite de edad de 64 años (máximo para tablas SCORE) guarde relación con este hecho, pues en el tramo de 65 a 74 años de la cohorte FRESCO fallecieron por causas cardiovasculares el doble de personas que en el tramo 40-64 años. La capacidad de discriminación fue aceptable, con un área bajo la curva ROC cercana a 0,7 para ambos sexos, similar a otras funciones de estimación del riesgo cardiovascular (incluyendo REGICOR y FRESCO).
El análisis de calibración mostró una sobreestimación de mortalidad cardiovascular para todas las funciones y ambos sexos. Debido al mayor porcentaje de pacientes en niveles bajos de riesgo, los intervalos utilizados para el test de Hosmer-Lemeshow fueron todos ellos en niveles bajos de riesgo, para maximizar la igualdad de pacientes entre intervalos. Desde un punto de vista clínico, hubiera sido interesante utilizar los puntos de corte para la función SCORE recomendados en las guías (1%, 5%, y 10%), con el fin de evaluar la calibración de la función SCORE según la práctica real, y no solo como función matemática.
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ESTUDIO PRECISION: SEGURIDAD CARDIOVASCULAR CELECOXIB, IBUPROFENO Y NAPROXENO
Pregunta:
¿Cuál es la seguridad cardiovascular del inhibidor selectivo de COX-2 celecoxib respecto a los antinflamatorios no estorideos (AINE) convencionales?
Respuesta:
Se demuestra la no inferioridad de celecoxib (200 mg/día), en comparación con naproxeno o ibuprofeno, en seguridad cardiovascular. Celecoxib también produjo menos efectos gastrointestinales que los comparadores y menos efectos adversos renales que el ibuprofeno.
Resumen del artículo
Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, et al., for the PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016;375:2519-29. doi: 10.1056/NEJMoa1611593
Objetivo. La seguridad cardiovascular de celecoxib sigue siendo incierta, por lo que se compara con los AINE convencionales.
Métodos. Pacientes que requirieron AINE para la osteoartritis o la artritis reumatoide con un riesgo cardiovascular aumentado fueron asignados aleatoriamente para recibir celecoxib, ibuprofeno o naproxeno. Se evaluó la no inferioridad del celecoxib en el objetivo primario (muerte cardiovascular, muerte hemorrágica, infarto de miocardio no fatal o ictus no fatal). Los resultados gastrointestinales y renales también fueron adjudicados.
Resultados. Un total de 24.081 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de celecoxib (dosis diaria, 209 ± 37 mg), al de naproxeno (852 ± 103 mg) o al grupo de ibuprofeno (2.045 ± 246 mg). Seguimiento de 34,1 ± 13,4 meses. Durante el ensayo, el 68,8% de los pacientes dejaron de tomar el fármaco en estudio y el 27,4% lo interrumpieron prematuramente. En los análisis de intención de tratar, hubo un evento primario en 188 pacientes del grupo de celecoxib (2,3%), 201 con naproxeno (2,5%) y 218 con ibuprofeno (2,7%); celecoxib frente a naproxeno hazard ratio (HR) 0,93 [0,76-1,13], celecoxib frente a ibuprofeno, HR 0,85 [0,70-1,04], con p < 0,001 para no inferencia en ambas comparaciones. El riesgo de eventos gastrointestinales fue significativamente menor con celecoxib que con naproxeno (p = 0,01) o ibuprofeno (p = 0,002); el riesgo de eventos renales fue significativamente menor con celecoxib que con ibuprofeno (p = 0,004), pero no para celecoxib frente a naproxeno (p = 0,19).
Conclusiones. En dosis habituales, se observó que celecoxib no fue inferior a ibuprofeno o a naproxeno en seguridad cardiovascular.
Comentario
La población incluida tenía una media de edad de 63 años (64% mujeres), con osteoartritis 90% y artritis reumatoide 10%. Presentaban un alto riesgo cardiovascular (23% prevención secundaria, 35% diabetes, 46% uso de aspirina en dosis bajas). Por protocolo, todos tomaban gastroprotección con un inhibidor de la bomba de protones.
Se trata del mayor estudio de seguridad cardiovascular (> 24.000 pacientes) con AINE que fue encargado por la Food and Drug Administration (FDA) tras la retirada del mercado de rofecoxib (VioxxR, MSD) hace más de 10 años. La principal preocupación era que celecoxib (otro inhibidor selectivo de la COX-2) podría estar asociado con efectos cardiovasculares graves, similares a los asociados con rofecoxib. El ensayo PRECISION proporciona evidencia sólida de que el riesgo cardiovascular con dosis moderadas de celecoxib (200 mg/día) no es mayor que el asociado con AINE no selectivos. En comparación con naproxeno e ibuprofeno, celecoxib se asoció con un número menor de eventos cardiovasculares, con valores de p no inferiores a 0,001. Los resultados de este megaestudio no apoyan la creencia ampliamente difundida de que el tratamiento con naproxeno (en dosis de 375 mg dos veces al día), en comparación con otros AINE, produce mejores resultados cardiovasculares.
Celecoxib también produjo menos eventos gastrointestinales que los otros dos fármacos, y menos problemas renales que el ibuprofeno.
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PERSISTENCIA DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA
Pregunta:
¿Cuál es la persistencia en el tratamiento con estatinas en sujetos sin enfermedad cardiovascular?
Respuesta:
La persistencia es llamativamente baja en nuevos usuarios de estatinas, inferior a un tercio al año del inicio.
Resumen del artículo
Malo S, Aguilar-Palacio I, Feja C, Menditto E, Lallana MJ, Andrade E, et al. Persistence With Statins in Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Findings From a Cohort of Spanish Workers. Rev Esp Cardiol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2017.04.002
Objetivo. Estudiar el patrón de persistencia con estatinas en prevención primaria en una cohorte de trabajadores españoles.
Método. Estudio descriptivo en el marco del estudio prospectivo longitudinal Aragon Workers’ Health Study (n = 5.400). Se identificó a los nuevos usuarios de estatinas varones a partir del sistema de información de consumo farmacéutico de Aragón. Se analizaron los patrones de persistencia con estatinas, así como los potenciales predictores.
Resultados. De los 725 nuevos usuarios de estatinas, menos de un tercio eran persistentes durante el año de seguimiento. Un 15% de los usuarios no persistentes interrumpieron la terapia con estatinas tras la dispensación de la primera receta y el 42,1% de ellos no reiniciaron el tratamiento durante el resto del año. La mayor edad hazard ratio [HR] = 0,55; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,39-0,77) y el cotratamiento con antihipertensivos (HR = 0,68; IC 95%, 0,56-0,82) mejoraron la persistencia. No se observó asociación entre la persistencia y la toma concomitante de hipoglucemiantes o antitrombóticos, o las cifras de colesterol total. Sin embargo, la persistencia sí estuvo influida por el tipo de la primera estatina prescrita (menor para las estatinas de alta potencia).
Conclusión. Menos de un tercio de los nuevos usuarios de estatinas era persistente con el tratamiento durante el primer año de terapia.
Comentario
Aunque la población de este estudio quizás no represente a la población general española con hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular, los resultados, no muy distantes de los de otros estudios realizados en Suecia o el Reino Unido, son altamente preocupantes y muestran la necesidad de comprender mejor los patrones de utilización de estatinas, sobre todo en individuos aparentemente sanos, y de incorporar la conducta y la actitud del paciente a las decisiones sobre prescripción. Se observa la paradoja de que cuanto más elevado está el colesterol o el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) basal, peor es la adherencia.
El papel de las estatinas en la prevención cardiovascular está perfectamente documentado en población de alto riesgo o de prevención secundaria, siendo probablemente los grupos de fármacos que más han contribuido a modificar la evolución natural de la arteriosclerosis y en particular de la cardiopatía isquémica en los últimos 25 años. Se han invertido muchos recursos económicos en investigación en este tiempo, pero no en estudiar los aspectos relacionados con la adherencia y la persistencia, incluso en la población que más beneficio clínico puede obtener del tratamiento.
Este estudio aporta información de interés, particularmente en personas sanas que inician el tratamiento, y pone sobre la mesa un problema relevante para buscar y aportar mejoras sobre la situación actual, que dista mucho de ser aceptable. Se necesita una mejor comprensión de los determinantes de la falta de persistencia, ya que esto repercute directamente en los resultados en salud.
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EVACETRAPIB E INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES MAYORES EN PACIENTES DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR (ESTUDIO ACCELERATE)
Pregunta:
¿Puede evacetrapib (fármaco inhibidor de la proteína transportadora de colesterol [CEPT]) reducir las tasas de eventos cardiovasculares mayores (ECVM) en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular?
Respuesta:
Las tasas de ECVM observadas con evacetrapib frente a placebo resultaron muy similares, sin diferencias significativas.
Resumen del artículo
Lincoff M, Nicholls S, Riesmeyer J, Barter P, Brewer HB, Fox K, et al. Evacetrapib and Cardiovascular Outcomes in High-Risk Vascular Disease. N Engl J Med. 2017;376:1933-42. doi: 10.1056/NEJMoa1609581.
Objetivo. Determinar el efecto de evacetrapib a nivel de ECVM en pacientes con alto riesgo.
Método. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo, en fase 3, realizado sobre 12.092 pacientes con al menos una de estas condiciones: síndrome coronario agudo (30-365 días previos), enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica o diabetes mellitus con enfermedad coronaria. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir evacetrapib 130 mg/día o placebo, además de terapia estándar. El objetivo de eficacia primario combinado incluía: muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización coronaria o angina inestable.
Resultados. Tras 3 meses de seguimiento, se detectó un descenso en los niveles de colesterol de liproteínas de baja densidad (c-LDL) del –31,1% con evacetrapib (+6% con placebo). Además, se observó un incremento en las cifras de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) del 133,2% con evacetrapib (1,6% con placebo). El estudio finalizó precozmente por falta de eficacia. Después de una mediana de 26 meses, el end-point primario ocurrió en el 12,9% del grupo de evacetrapib y en un 12,8% en los pacientes del grupo placebo (hazard ratio [HR] 1,01).
Conclusiones. A pesar del claro efecto favorable de evacetrapib sobre los niveles lipídicos (aumento sustancial del c-HDL y descenso del c-LDL), no se observa un beneficio en la prevención de ECVM.
Comentario
Está demostrada la relación inversa entre niveles de c-HDL y la aparición de episodios cardiovasculares en varios estudios epidemiológicos. Los inhibidores de CEPT (proteína que modula la transferencia de colesterol esterificado desde el HDL a apolipoproteína B) han demostrado aumentos sustanciales en las cifras de c-HDL y descenso importante en las cifras de c-LDL. Sin embargo, los fármacos testados hasta ahora (torcetrapib, dalcetrapib) han fracasado a la hora de demostrar en los ensayos clínicos1,2 una reducción de ECVM. En este estudio, evacetrapib produjo un aumento del c-HDL muy superior (+133%) e incluso disminuyó aún más el c-LDL (-31%), sin embargo, el efecto en la reducción del objetivo compuesto primario fue similar a placebo tras más de 2 años. Aún están por dilucidar los mecanismos intrínsecos de los inhibidores CEPT que expliquen esta discrepancia entre los cambios tan favorables en los parámetros lipídicos y la ausencia de beneficio en la morbimortalidad.
Bibliografía
- Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJ, Komajda M et al.; ILLUMINATE Investigators. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Engl J Med. 2007;357:2109-22.
- Schwartz GG, Olsson AG, Abt M, Ballantyne CM, Barter PJ, Brumm J, et al.; dal-OUTCOMES Investigators. Effects of dalcetrapib in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;367:2089-99.
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METANÁLISIS SOBRE LA REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y EL RIESGO DE ENFERMEDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARES
Pregunta:
¿Qué nivel de presión arterial sistólica (PAS) alcanzado conlleva un menor riesgo de morbimortalidad cardiovascular?
Respuesta:
El riesgo más bajo se observó en los grupos que alcanzaron una media de PAS entre 120-124 mmHg.
Resumen del artículo
Bundy JD, Li C, Stuchlik P, Bu X, Kelly TN, Mills KT, et al. Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality. A systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol. 2017. doi: 10.1001/jamacardio.2017.1421
Objetivos. Evaluar la asociación de los niveles de PAS alcanzados con el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa en pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico.
Métodos. Metanálisis de ensayos clínicos con asignación aleatoria a un medicamento antihipertensivo, control u objetivo de tratamiento en los que se hubiera registrado una diferencia en la media de PAS alcanzada de 5 mmHg o superior entre los grupos en comparación.
Resultados. Se analizaron 42 ensayos, que incluyeron a 144.220 pacientes. Los resultados se muestran en la figura 2.
Conclusiones. Reducir la PAS a niveles inferiores a los actualmente recomendados podría disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad.
Comentario
Los autores sugieren que a partir de sus hallazgos se podrían aconsejar objetivos de PAS inferiores a los actualmente recomendados en hipertensos. El metanálisis muestra que los grupos de pacientes que alcanzaron una PAS más baja vieron reducida su morbimortalidad.
En primer lugar, no es lo mismo que en determinados grupos de estudio se alcanzara una diferencia en la media de PAS > 5 mmHg, que fijar como objetivo del estudio esa diferencia y alcanzarla (o no). En segundo lugar, porque aquellos estudios diseñados para alcanzar diferentes objetivos de PAS, en los que las diferencias en PAS fueran < 5 mmHg, no cumplían los criterios de inclusión del metanálisis. La base del análisis por «intención de tratar» implica comparar los grupos según su asignación inicial, independientemente del nivel logrado en los objetivos intermedios. Que los pacientes que alcanzaron una PAS de 120 mmHg presenten una menor incidencia de morbimortalidad que aquellos que alcanzaron una PAS de 140 mmHg no implica necesariamente que el valor de 120 mmHg deba ser un objetivo recomendable a priori si el estudio no fue específicamente diseñado para ello. Más bien, este metanálisis muestra que aquellos pacientes que alcanzaron una PAS de 120 mmHg, independientemente de que dicho valor fuera el objetivo asignado para ellos, tienen una menor morbimortalidad, y que al menos hasta ese nivel, no existe un incremento de eventos que sugiera la presencia de una «curva en J». Pensamos que lo correcto para responder a la cuestión hubiera sido comparar los grupos en función del objetivo de PAS inicialmente asignado, y no del nivel alcanzado al final.
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DIAGNÓSTICO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE EMBOLISMO PULMONAR. ESTUDIO YEARS
Pregunta:
¿Un algoritmo clínico de decisión, que incorpora diferentes puntos de corte de dímero D, puede ser eficaz, seguro y eficiente para el diagnóstico de embolismo pulmonar?
Respuesta:
El algoritmo YEARS es capaz de diagnosticar a pacientes con embolismo pulmonar de manera eficaz y segura, reduciendo el número de pruebas de imagen solicitadas.
Resumen del artículo
Van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, Beenen LFM, Van Bemmel T, Van Es J, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study). A prospective, multicenter, cohort study. Lancet. [Internet.] 2016. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1
Objetivos. Validar un algoritmo basado en criterios clínicos y diferentes puntos de corte de dímero D para el diagnóstico de pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP).
Métodos. Estudio de cohortes, prospectivo, multicéntrico, realizado en 12 hospitales en los Países Bajos, incluyendo a todos los pacientes con sospecha de embolismo pulmonar. El algoritmo se muestra en la figura 3. El objetivo principal fue el número de diagnósticos de tromboembolismo venoso (TEV) durante los 3 meses de seguimiento una vez que el TEP fue inicialmente descartado (objetivo de seguridad). El objetivo secundario fue el número de angiografías por tomografía computarizada (angio-TC) solicitadas en comparación con el algoritmo diagnóstico de Wells (objetivo de eficiencia).
Resultados. Se analizaron 3.465 pacientes con sospecha de TEP, en los que en 456 (13%) se confirmó el diagnóstico de TEP inicialmente. De los 2.946 pacientes en los que el TEP se descartó, 18 (0,61%) presentaron un TEV en los 3 meses de seguimiento, incluyendo 6 casos (0,20%) de TEP fatal. De estos 18 pacientes, el TEP fue descartado por:
- Después de realizar una angio-TC, en 11 pacientes (0,37%) de los que 4 fallecieron.
- Por presentar niveles de dímero D < 500 ng/ml, con 1 o más ítems YEARS, sin realizar angio-TC, en 3 pacientes (0,10%) (ninguno fallecido).
- Tras presentar niveles de dímero-D < 1.000 ng/ml, con 0 ítems YEARS, sin realizar angio-TC en 4 pacientes (0,14%) (2 fallecidos).
La angio-TC no fue indicada en 1.651 pacientes (48%) mediante el algoritmo YEARS, frente a 1.174 pacientes (34%) de haber utilizado el algoritmo de Wells.
Conclusiones. El algoritmo YEARS se muestra como una herramienta segura y eficiente para el diagnóstico de TEP.
Comentario
El diagnóstico de TEP sigue siendo en la actualidad un reto al que se enfrentan los médicos en su práctica diaria, con una amplia variedad de situaciones clínicas en las que el TEP es una posibilidad real. El dímero D ha mostrado ser de gran utilidad por su elevado valor predictivo negativo, aunque el diagnóstico de confirmación debe realizarse mediante pruebas de imagen, más costosas, que conllevan radiación y riesgo de sobrediagnóstico y de sobretratamiento con anticoagulantes, que no es un tema menor. El algoritmo YEARS, basado en criterios clínicos y dos puntos de corte para el dímero D, muestra en este estudio reducir la solicitud de angio-TC en 14 puntos, lo que avala su eficiencia. Además, tan solo el 0,61% de los pacientes presentaron un episodio de TEV después de que el TEP fuera inicialmente descartado, más de la mitad de ellos (0,37%), a pesar de haber realizado una angio-TC. De los pacientes en los que el algoritmo no recomendó la realización de una angio-TC, el 0,43% (7 pacientes de 1.629) presentaron un TEV en los 3 meses siguientes, cifra similar a la recogida en metanálisis de otros algoritmos (0,34%), con una mortalidad por TEP del 0,30% frente al 0,6% recogido en otros estudios. El algoritmo YEARS muestra, por lo tanto, ser seguro y eficiente para el diagnóstico de TEP en la práctica clínica.
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DOSIS INADECUADAS DE ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA Y EVENTOS CLÍNICOS. REGISTRO ORBIT-AF II
Pregunta:
¿La utilización de dosis inadecuadas de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) se asocia a una mayor incidencia de eventos adversos?
Respuesta:
La sobredosificación de ACOD se relaciona con una mayor mortalidad total, y la infradosificación con un incremento en las hospitalizaciones por causa cardiovascular.
Resumen del artículo
Steinberg BA, Shrader P, Thomas L, Ansell J, Fonarow GC, Gersh BJ, et al. Off-label dosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and adverse outcomes. The ORBIT-AF II registry. J Am Coll Cardiol. 2016;68(24):2597-604.
Objetivos. Evaluar la frecuencia de utilización de dosis inadecuadas de ACOD, características de los pacientes y asociación con eventos clínicos en la práctica real.
Métodos. Se evaluaron 5.738 pacientes tratados con ACOD del registro ORBIT-AF II, para una mediana de seguimiento de 0,99 años. La dosis de ACOD fue clasificada como la aconsejada, infradosificación y sobredosificación acorde a las recomendaciones de la FDA (Food and Drug Administration).
Resultados. Los principales resultados se muestran en la figura 4.
Conclusiones. Una minoría (aunque significativa) de pacientes tratados con ACOD no recibe las dosis actualmente recomendadas, lo que se asocia a un incremento de eventos adversos.
Comentario
Este estudio ofrece varios resultados de interés. En primer lugar, la gran mayoría de los pacientes tratados con ACOD (87%) reciben la dosis adecuada, recomendada por las guías y por las agencias reguladoras. Entre los pacientes que no la reciben es más frecuente la infradosificación que la sobredosificación. En segundo lugar, los pacientes que reciben dosis inadecuadas de ACOD son de mayor edad, con mayor frecuencia mujeres, y presentan más riesgo embólico y hemorrágico. Los autores sugieren que las diferentes formas de calcular la función renal en la práctica clínica podrían guardar relación con este hecho, lo que recomendaría, tanto para los ensayos como para la práctica real, unificar el cálculo de la función renal. En tercer lugar, la utilización de dosis inadecuadas se relaciona con una mayor incidencia de eventos clínicos, en especial mortalidad total y hospitalizaciones por causa cardiovascular, aunque es razonable pensar que las diferencias encontradas tanto en eventos embólicos como hemorrágicos, si no alcanzan significación estadística, se pueda deber al corto seguimiento. Con la evidencia de que una deficiente calidad de la anticoagulación se asocia a un incremento de eventos clínicos, tanto con antivitamina K como con ACOD, alcanzar un adecuado nivel de calidad debe ser el objetivo primordial en el abordaje del paciente con fibrilación auricular para maximizar los beneficios que la anticoagulación ha demostrado en estos pacientes.
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EVALUACIÓN DE LA ESCALA SAME-TT2R2 Y OTROS FACTORES PREDICTORES PARA EL CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN CON antivitamina K (AVK)
Pregunta:
¿Puede predecirse qué pacientes no van a alcanzar un buen control del cociente internacional normalizado (INR) con antagonistas de la vitamina K (AVK)?
Respuesta:
Aunque se han propuesto escalas (SAMe-TT2R2) que combinan distintos factores para este objetivo, la capacidad de discriminación pretratamiento parece insuficiente para descartar pacientes para el tratamiento con AVK.
Resumen del artículo
Lobos-Bejarano JM, Barrios V, Polo J, Escobar C, Vargas D, Martín-Montañés N, et al. on behalf the PAULA Study Team. Evaluation of SAMe-TT2R2 score and other clinical factors influencing the quality of anticoagulation therapy in non-valvular atrial fibrillation: a nationwide study in Spain. Curr Med Res Opin. 2016 Jul;32(7):1201-7. doi: 10.1185/03007995.2016.1164676.
Objetivo. Evaluar la escala SAMe-TT2R2[a] y otros factores clínicos que pueden afectar a la calidad de la anticoagulación oral (tiempo en rango terapéutico, TRT) con fármacos AVK.
Métodos. Estudio observacional, tranversal, de ámbito nacional, con 1.524 pacientes incluidos de Atención Primaria (España) con fibrilación auricular (FA) no valvular que recibían AVK desde al menos 12 meses. Se realizó un análisis para identificar los factores asociados a un mejor o peor TRT, así como los factores predictivos independientes. Para la validación de la escala SAMe-TT2R2, se calculó el área bajo la curva ROC.
Resultados. El 95% de los pacientes estaban con acenocumarol (el resto con warfarina). Se observó un descenso progresivo en el TRT promedio desde un SAMe-TT2R2 de 0 puntos (72,1 ± 17,1%) hasta 4 puntos (64,1 ± 23,2%), p < 0,001. Se encontró una asociación estadística entre un bajo TRT y los siguientes factores: ser mujer, tres o más comorbilidades, tratamiento con amiodarona, hábitos de dieta, historia de sangrado y toma de >7 tabletas por día (además del AVK) (p < 0,01). Respecto al SAMe-TT2R2, la curva ROC mostró una modesta, aunque significativa, capacidad para predecir buen control de la anticoagulación (TRT ≥ 65%) con un área bajo la curva de 0,562 (intervalo de confianza [IC] 95% 0,533-0,592, p < 0,001) que mejoraba ligeramente hasta 0,594 (IC 95% 0,564-0,624, p < 0,001) al sumar los factores predictores no-SAMe-TT2R2.
Conclusión. En esta cohorte, el SAMe-TT2R2 ha mostrado una discreta capacidad para predecir la probabilidad de alcanzar un buen o mal control de TRT con fármacos AVK. El valor predictivo mejora ligeramente al añadir otros factores clínicos sencillos.
Comentario
La escala SAMe-TT2R2 ha mostrado en varios estudios1,2 capacidad para predecir un mejor o peor control (medido a través del TRT) en pacientes anticoagulados con AVK. Existe una asociación estadística entre estos dos hechos, y, en efecto, una puntuación alta (≥ 2) se asocia a un TRT subóptimo (< 65%) igual que otros factores clínicos no incluidos en esta escala. Sin embargo, las modestas curvas ROC obtenidas (por debajo de 0,6 en ambos casos) no apoyan que esto sea un motivo para excluir del tratamiento con AVK en estos pacientes a favor de otras opciones como los anticoagulantes de acción directa. La significación estadística (> 1.500 pacientes; casi 22.000 INR evaluados) en este caso no traduce una verdadera relevancia clínica, lo que se refleja en el pobre incremento de solo 5 puntos porcentuales en la probabilidad post-test respecto a la pre-test para alcanzar un TRT ≥ 65% antes y después de aplicar la escala.
Bibliografía
- Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip GY. Factors affecting quality of anticoagulation control amongst atrial fibrillation patients on warfarin: the SAMe-TT2R2 score. Chest. 2013;144:1555-63.
- Gallego P, Roldán V, Marin F, Gálvez J, Valdés M, Vicente V, et al. SAMe-TT2R2 score, time in therapeutic range, and outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Am J Med. 2014;127:1083-8.
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ANTIALDOSTERÓNICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN (FE) CONSERVADA: ESTUDIO STRUCTURE
Pregunta:
¿Puede la espironolactona (ESPN) mejorar la capacidad para el ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca y FE conservada?
Respuesta:
La ESPN mejora algunos parámetros en pacientes con respuesta diastólica anormal al ejercicio.
Resumen del artículo
Kosmala W, Rojek A, Przewlocka-Kosmala M, Wright L, Mysiak A, Marwick TH. Effect of Aldosterone Antagonism on Exercise Tolerance in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 25;68(17):1823-34. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.763
Objetivo. Demostrar que la ESPN puede mejorar la capacidad de ejercicio en un subgrupo de pacientes con insuficiencia cardíaca con FE conservada (IC-FEc) con limitación sustancial al ejercicio.
Método. Ensayo clínico aleatorizado de grupos paralelos, controlado con placebo, realizado sobre 150 sujetos (media de edad 67,9 años) en clase funcional II-III de la New York Heart Association (NYHA) con FE > 50%, disfunción diastólica y presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) elevadas durante el esfuerzo (ratio E/e’ > 13). Se excluyeron aquellos con enfermedad cardíaca isquémica, fibrilación auricular o valvulopatía. Los pacientes fueron aleatorizados a ESPN 25 mg/día o placebo.
El objetivo principal del estudio fue demostrar una mejoría en el consumo máximo de oxígeno (O2) (VO2) y en la ratio E/e´ durante el esfuerzo. Como objetivo secundario se compararon el grado de mejora en la presión sanguínea en esfuerzo y en la presión longitudinal global del VI.
Resultados. Completaron el seguimiento 131 pacientes. El grupo que recibió ESPN mostró una mejoría en la capacidad al ejercicio (incremento medio de VO2 y máximo de 2,9 ml/min/kg frente a 0,3 ml/min/kg; p < 0,001), del umbral anaeróbico (2,0 frente a 0,9 ml/min/kg p = 0,03) y de la eficiencia en el consumo de O2 (0,19 frente a 0,07; p = 0,002), con una reducción del incremento de la E/e´ postesfuerzo (3,0 frente a 0,5; p < 0,001). Hubo una interacción significativa entre la ESPN y el cambio de la E/e´ sobre el VO2 (p = 0,039).
Conclusiones. A la vista de los cambios observados en los principales parámetros hemodinámicos y metabólicos, la ESPN puede mejorar la tolerancia al ejercicio, al identificar una mejor respuesta diastólica del VI durante el esfuerzo.
Comentario
Hasta la fecha, los ensayos clínicos realizados en pacientes con IC-FEc no han demostrado un beneficio pronóstico, tal vez por la edad avanzada habitual en estos pacientes. Por tal motivo, demostrar que una terapia mejora aspectos como la capacidad funcional y la calidad de vida es relevante en estos pacientes, por lo que debería suponer un mayor impacto en las recomendaciones. Este ensayo clínico, a pesar de sus limitaciones (muestra pequeña, pacientes muy seleccionados y no multicéntrico) demuestra que uno de los fármacos más usados y con más evidencia en insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr), la ESPN, puede mejorar parámetros funcionales y hemodinámicos durante el esfuerzo. El efecto antifibrótico miocárdico conocido de la ESPN (que mejora la distensibilidad miocárdica del VI), además de la reducción en la presión arterial y en el volumen circulante podrían explicar esta mejora en las presiones de llenado del VI durante el esfuerzo con una mejora en la capacidad funcional. Será necesario realizar más estudios multicéntricos de mayor impacto que confirmen estos resultados en pacientes más pluripatológicos como los pacientes de la práctica real.
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CARACTERÍSTICAS BASALES Y CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO DURANTE EL PERÍODO DE OPTIMIZACIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO EFICAR (EJERCICIO FÍSICO EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA)
Pregunta:
¿Cuáles son las características principales de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr) del estudio EFICAR? ¿Se observan modificaciones de tratamiento tras la fase de optimización de este estudio?
Respuesta:
La mayoría de los pacientes están en clase funcional II, con calidad de vida y capacidad funcional disminuidas y comorbilidad frecuente. Tras la optimización del tratamiento, no se consiguió aumentar la dosis de fármacos.
Resumen del artículo
Gómez-Marcos M, Agudo-Conde, Torcal J, Echevarría P, Domingo M, Arietaleanizbeascoa M, et al. Características basales y cambios en el tratamiento tras el período de optimización de los pacientes incluidos en el estudio EFICAR. Aten Primaria. 2016;48(3):166-74.
Objetivo. Describir los datos basales de clase y capacidad funcional, comorbilidades, calidad de vida y cambios en la medicación durante la optimización del tratamiento, en pacientes con IC-FEr incluidos en el estudio EFICAR.
Método. Análisis descriptivo a partir de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, realizado en siete centros de salud en España. Se incluyeron 150 pacientes (edad 68 ± 10 años, 77% hombres) con IC-FEr en clase funcional (CF) II-IV de la New York Heart Association (NYHA) en situación estable, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50% en el último año. Se evaluaron la calidad de vida y la capacidad funcional. Se analizaron los cambios en los porcentajes y de la dosificación en los principales grupos farmacológicos: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), betabloqueadores (BB), diuréticos de asa y antialdosterónicos (AAD) tras la fase de optimización de tratamiento.
Resultados. La etiología principal fue la cardiopatía isquémica (45%). Hubo un 31% de pacientes con ingreso en el último año por insuficiencia cardíaca (IC). La FEVI media fue del 37% ± 8. Un 89% se encontraban en CF II. La capacidad funcional con prueba de esfuerzo fue de 6,3 ± 1,6 y el test 6 minutos fue de 446 ± 78 m. Los resultados en los test de calidad de vida fueron: a) SF -36 HS salud física: 43,3 ± 8,4; y salud mental: 50,1 ± 10,6; b) MLHFQ 22,8 ± 18,7. En cuanto al tratamiento recibido, más del 97% recibió un IECA o ARA II, casi el 90% un BB, > 50% diuréticos de ASA y 60% un AAD. Tras optimizar el tratamiento, no hubo variaciones en el porcentaje de pacientes ni en la dosis media de fármacos analizados.
Conclusiones. La mayoría de los sujetos con IC-FEr del estudio están en CF II (NYHA), con capacidad funcional y calidad de vida disminuida. Un ajuste protocolizado del tratamiento no consiguió aumentar la dosis ni el número de pacientes bajo tratamiento basado en la evidencia.
Comentario
Este estudio de intervención realizado en Atención Primaria en España permite objetivar que las características clínicas presentadas en los sujetos con IC-FEr incluidos eran similares a registros previos1. Estos tuvieron un alto nivel de comorbilidad y una tasa de hospitalización en el año previo importante (31%), concordante con otros estudios1. Las puntuaciones de los test de salud percibida específicos de IC (MLHFQ) fueron mejores que en otros estudios, tal vez esto fue así debido a la menor edad de los pacientes y porque la mayoría (68%) estaban en CF II (NYHA). En cuanto al tratamiento, tras finalizar el período de optimización, no se mejoró el tratamiento basado en guías (IECA, ARA II, BB, AAD). Llamativamente, las dosis medias de diuréticos de ASA fueron bajas. Ambas observaciones podrían explicarse por el alto grado de estabilización de los pacientes incluidos, superior a la media de los pacientes seguidos en Atención Primaria.
Bibliografía
- González-Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, Bertomeu Martínez V, Conthe Gutiérrez P, De Santiago Nocito A, Zsolt Fradera I. Heart failure in outpatients: Comorbidities and management by different specialists. The EPISERVE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:611-9.
[a]Escala SAMe-TT2R2: Un punto por cada uno de los siguientes factores: sexo (mujer); edad < 60 años; historia médica (tres o más comorbilidades: hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, ictus previo, enfermedad pulmonar, enfermedad hepática o renal); tratamiento (p. ej., amiodarona); tabaco (2 puntos), y raza (no caucásica, 2 puntos).