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Método diagnóstico en dos etapas
Sandra Pons Cuevas Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria ABS Vilanova II. Vilanova i la Geltrú. Barcelona Miembro del GdT de Dermatología de la CAMFiC Octavi Figueras Viñas Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria ABS Garraf Rural. Cap Roquetes. Barcelona Miembro del GdT de Dermatología de la CAMFiC |
El método diagnóstico en dos etapas es un algoritmo de actuación en dos pasos para clasificar las lesiones pigmentadas de la piel. Fue validado en el año 2001 por 40 especialistas en dermatoscopia en el Consensus Net Meeting on Dermoscopy1 y se emplea internacionalmente para realizar el diagnóstico diferencial en dermatoscopia. Al aplicarlo, se debe recordar que este algoritmo no está destinado a la evaluación de lesiones en las siguientes localizaciones: cara, uñas, mucosas o cuero cabelludo.
En el primer nivel de toma de decisiones, el observador debe decidir si una lesión es de origen melanocítico o no melanocítico. Las lesiones melanocíticas son aquellas formadas por un aumento del número de melanocitos y corresponden a los diferentes nevus o al melanoma; las no melanocíticas contienen aumento de melanina u otros pigmentos y son el dermatofibroma, el carcinoma basocelular (CBC), la queratosis seborreica y los angiomas o angioqueratomas. En los angiomas y angioqueratomas, el pigmento no corresponde a melanina, sino a hemoglobina. En las queratosis seborreicas existen dos pigmentos, la melanina (aumentada en la capa basal o en toda la epidermis) y la queratina. En el CBC y el dermatofibroma, sí que el color negro, marrón o azul corresponde a un incremento de melanina, aunque no hay aumento de melanocitos.
Una vez identificado uno o varios de los patrones que permiten afirmar que la lesión es de origen melanocítico, se debe aplicar el segundo nivel de toma de decisiones a través del cual se define la lesión melanocítica como benigna, sospechosa o maligna (figura 1).
Este proceso de exploración en dos etapas está diseñado para maximizar la sensibilidad para la detección del melanoma. La principal deficiencia del algoritmo clásico de dos pasos fue que no abordó adecuadamente el proceso de evaluación de neoplasias amelanóticas e hipomelanóticas. Estas lesiones a menudo parece que carecen de estructuras cuando se exploran inicialmente. Sin embargo, tras una observación minuciosa, no es así, puesto que muchas de estas neoplasias muestran vasos sanguíneos. Teniendo en cuenta las estructuras vasculares de lesiones no pigmentadas se modificó posteriormente el algoritmo en dos etapas añadiendo dos nuevos niveles de decisión (niveles 5 y 6)2, que pretenden ayudar a los clínicos a clasificar correctamente estas lesiones como tumores melanocíticos o no melanocíticos (figura 2).
La primera etapa de este algoritmo de decisión en dermatoscopia pretende discernir si una lesión es melanocítica o no melanocítica, y está formada por siete niveles diferentes (figura 2). Cada nivel requiere que el observador evalúe la lesión para la presencia de criterios específicos de dermatoscopia en la siguiente secuencia:
Nivel 1: criterios dermatoscópicos de lesiones melanocíticas
En primer lugar, identificar alguna de las siguientes estructuras o patrones de presentación propios de lesiones melanocíticas (tabla 1):
Si alguna de estas estructuras o características están presentes, la lesión se considera de origen melanocítico y, por lo tanto, se puede proceder directamente a la segunda etapa del algoritmo1,2,4,5.
Una excepción importante en este nivel 1 es el dermatofibroma, que no es una lesión melanocítica a pesar de presentar, en la exploración dermatoscópica, una red delicada marrón. Se puede diferenciar de un nevus, en primer lugar, por la exploración clínica, palpando una pápula dura que se deprime cuando se sujeta lateralmente (signo del hoyuelo), y en segundo lugar, con el dermatoscopio (figura 8) ya que en la mayoría de casos se observa una zona central blanca («parche» central) similar a una cicatriz, que con el dermatoscopio de luz polarizada se puede ver rosada o con estructuras lineales blancas (crisálidas)2,4. Aunque el patrón más característico del dermatofibroma sea el que se menciona anteriormente, en la figura 9 se muestran los diferentes patrones que puede presentar.
Si los criterios del Nivel 1 no se cumplen, entonces se debe proceder al Nivel 2.
Nivel 2: criterios dermatoscópicos de carcinoma basocelular
El algoritmo diagnóstico en dos etapas es de particular utilidad para diagnosticar el CBC, al igual que la queratosis seborreica6,7, y se ha demostrado que el análisis de patrones mediante la exploración dermatoscópica alcanza una sensibilidad diagnóstica de hasta un 98,6% para el diagnóstico del CBC8. Si se pasa al segundo nivel de exploración, dentro de esta primera etapa, se intentará identificar criterios morfológicos específicos para el CBC, que incluyen (tabla 2):
Vasos sanguíneos arboriformes (telangiectasias ramificadas) (figura 11).
En ausencia de una red de pigmento, la existencia de tan solo uno de estos criterios ya es diagnóstico de CBC2,6.
Si no se observa ninguna de estas estructuras, entonces se procede al nivel 3.
Nivel 3: criterios dermatoscópicos de queratosis seborreicas
Según este método, para el diagnóstico de la queratosis seborreica (QS), deberán estar ausentes las estructuras características de lesión melanocítica y estar presentes las características dermatoscópicas específicas de QS2,4,7 que son las siguientes (tabla 3 y figuras 13 y 14):
Quistes o seudoquistes de millium, especialmente si son múltiples (patrón en cielo estrellado):
Algunos otros signos exploratorios que ayudan al diagnóstico de la QS son:
Si no se observa ninguno de los criterios de QS, se necesita proceder al nivel 4.
Nivel 4: criterios para lesiones vasculares
En ausencia de criterios de lesión melanocítica y de ninguno de los criterios descritos anteriormente, la presencia de lagunas rojas o rojo-azuladas o casi negras indica que la lesión es un hemangioma (figura 15) o angioqueratoma, con una precisión diagnóstica del 83-100%1,2,6 (tabla 4).
En ocasiones, si el hemangioma o angioqueratoma sufre un traumatismo o una trombosis parcial, puede presentar una coloración focal azul-negro e incluso confundirse clínicamente con un melanoma1,2,6.
Si no se reconocen ninguno de los criterios diagnósticos definidos en los niveles 1-4, se debe pasar al nivel 52.
Nivel 5: vasos sanguíneos específicos en lesiones no melanocíticas
Si no se puede identificar ninguno de los criterios morfológicos descritos en los niveles previos, entonces la lesión no manifiesta rasgos evidentes de lesión melanocítica ni ninguna de las características observadas en los cuatro tumores no melanocíticos comunes. Estas lesiones son usualmente de color rosado (amelanóticas) o parcialmente pigmentadas (hipomelanóticas)2. Algunos autores las denominan «lesiones sin rasgos distintivos»2. Sin embargo, incluso en estas se pueden encontrar estructuras vasculares o crisálidas que ayudan al diagnóstico. Por lo tanto, deben examinarse de cerca buscando la presencia de vasos en aquellas lesiones que no cumplan ninguno de los criterios descritos en los niveles anteriores.
Es importante apreciar tanto la morfología como la distribución de estos vasos. Los vasos en horquilla rodeados por un halo blanquecino son una característica de los tumores queratinizantes, como los queratoacantomas y la QS2,6,11 (figura 16). La presencia de vasos glomerulares, generalmente agregados focalmente en la periferia de la lesión, identifica la lesión como un carcinoma in situ de células escamosas2,11. Además de la morfología y distribución de los vasos, la disposición de los vasos sanguíneos y el color que les rodea también pueden ayudar en el diagnóstico. La presencia de vasos sanguíneos dispuestos como perlas en una cuerda o en un patrón serpiginoso es un sello distintivo del acantoma de células claras2,11 (figura 17). La presencia de vasos en corona identifica la lesión como una hiperplasia sebácea o moluscum contagioso11.
Nivel 6: vasos sanguíneos específicos en lesiones melanocíticas
Si la lesión no cumple ninguna de las características descritas en los niveles 1-4 y se observan vasos dentro de ella, pero no corresponden a ninguno de los vasos específicos para lesión no melanocítica, deberá valorarse si estos vasos son propios de un nevus o de un melanoma.
En la figura 19 se muestra un algoritmo diagnóstico en función del patrón vascular predominante.
Es muy importante recordar que las lesiones que no muestran ninguna de las estructuras mencionadas en los niveles 1-6 se consideran lesiones «sin estructura», que se analizan en el nivel 7, donde las lesiones deben ser estudiadas histológicamente, pues consideraremos que es un melanoma hasta que no se demuestre lo contrario.
Nivel 7: lesiones sin estructura
Como se ha descrito anteriormente, el nivel 7 es simplemente la categoría por defecto que incluye todas las lesiones que no revelan ninguna estructura diagnóstica específica para ayudar a clasificarlas como melanocíticas o como una de las lesiones no melanocíticas mencionadas en los niveles 1-6 del algoritmo de dos pasos.
Para todas las lesiones en el nivel 7 (las llamadas lesiones sin estructura), es imprescindible descartar el melanoma. Por lo tanto, estas lesiones deben ser derivadas.
Las lesiones que se identifican como de origen melanocítico en el paso uno del algoritmo en dos etapas e incluyen las descritas en los niveles 1, 6 y 7 anteriores deben someterse a la segunda etapa del algoritmo de dos pasos. En este segundo paso, se evalúa la neoplasia melanocítica para determinar si la lesión es benigna, por tanto nevus, o sospechosa o maligna, por tanto melanoma. Para lograr esto, se usan diferentes métodos, fundamentalmente los siguientes:
El análisis del patrón de la lesión explorada, observando las estructuras que presenta y la distribución de estas en la lesión (o el patrón de presentación, típico o atípico) y los colores existentes, representa el método más utilizado para decidir si se puede tratar de una lesión melanocítica maligna (melanoma) o no (nevus).
En general, se sospechará que la lesión melanocítica es un melanoma cuando se observen:
En la figura 20 se muestran esquemas de patrones que pueden indicar benignidad.
Es importante recordar que:
La actuación ante estos dos tipos de lesión melanocítica será diferente:
Estructuras y patrones que indican malignidad
Es importante recordar:
Limitaciones: se ha demostrado que algunas de estas reglas analíticas, como la del ABCD o la de 3 puntos, no son útiles para detectar melanomas pequeños (de 5 o 6 mm) en fases iniciales6,9.
Métodos analíticos
Otra forma de valorar si la lesión melanocítica explorada es un nevus o un posible melanoma es aplicando un método analítico. Existen diferentes métodos validados (tablas 7-9), de los cuales nombramos algunos, siendo el más evaluado en Atención Primaria la regla de los 3 puntos de Soyer.