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Diciembre 2017
Diciembre 2017

Prestaciones sociales (I)

María Elena Pejenaute Labari

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Mar Báltico. Madrid

Viviana Oscullo Yepez

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria CS Mar Báltico. Madrid

Paula López Company

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria CS Mar Báltico. Madrid

María Elena Pejenaute Labari

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Mar Báltico. Madrid

Viviana Oscullo Yepez

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria CS Mar Báltico. Madrid

Paula López Company

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria CS Mar Báltico. Madrid

Puntos clave

  • Las prestaciones de la Seguridad Social (SS) son el conjunto de medidas cuyo objetivo es hacer frente a estados de necesidad concretos en las personas que los sufren.
  • Hay dos tipos de prestaciones, las económicas, que consisten en la entrega de una cantidad de dinero, y las no económicas, en las que lo que se da es un bien o un servicio.
  • Incluyen la asistencia sanitaria, las prestaciones por incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo, riesgo durante la lactancia natural, maternidad, paternidad, cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, incapacidad permanente, lesiones permanentes no invalidantes, jubilación, muer­te y supervivencia, prestaciones familiares, por desempleo, por cese de actividad de trabajadores autónomos, servicios sociales, seguro obligatorio de vejez e invalidad (SOVI) y seguro escolar.
  • Las prestaciones económicas pueden ser de pago único o múltiple, y sus características (beneficiarios, cuantía, extinción, incompatibilidades, gestión) vienen determinadas por normativas legales específicas.

 

Introducción*

Los médicos de familia, dentro de su quehacer profesional, deben conocer de manera general las prestaciones que ofrece la SS. En primer lugar, para dar una respuesta adecuada a las demandas cada vez más frecuentes de los pacientes sobre estos temas. En segundo lugar, para mantenerse actualizados sobre las novedades que se han producido en los últimos años (nuevo sistema de bajas, nuevas prestaciones) y, por último, por propio interés, ya que también son usuarios de ellas.

 

Definición y tipos

Son el conjunto de medidas llevadas a cabo por la SS que tienen por objeto hacer frente a situaciones de infortunio o estados de necesidad concretos en las personas que los sufren.

 

La SS ofrece un gran número de prestaciones (tabla 1)1.

 

Consideradas globalmente, las prestaciones pueden ser de dos tipos:

  1. Económicas (la mayoría), que consisten en la entrega de una cantidad de dinero. Dentro de este grupo están las de pago único, en las que se realiza la entrega de una única cantidad de dinero (por ejemplo, la indemnización por lesión permanente), o las de pago periódico, en las que se entregan cantidades de dinero regularmente (como la incapacidad temporal [IT]). Las prestaciones de pago periódico que tienen limitada su duración en el tiempo son los subsidios (la maternidad o el desempleo) y las que no tienen esa limitación temporal se denominan pensiones (por ejemplo, la jubilación).
  2. No económicas, que son aquellas consistentes en la entrega de un bien o servicio, como la asistencia sanitaria o los servicios sociales2.

  

Asistencia sanitaria

¿Qué es?

 

Es la prestación de servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar y restablecer la salud de las personas protegidas.

 

¿A quién protege?

 

Para acceder a esta protección, es necesario tener la condición de asegurado, beneficiario (tabla 2) u otros supuestos que permiten la prestación de asistencia sanitaria (tabla 3).

 

En el caso de los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España («sin papeles») podrán recibir asistencia sanitaria en las siguientes situaciones:

  • Asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta el alta médica.
  • Asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los asegurados para los extranjeros menores de 18 años residentes en España3.
  • Asistencia al embarazo, parto y posparto para las mujeres extranjeras embarazadas

 

La competencia para el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria corresponde a las comunidades autónomas (CCAA)/servicios públicos de salud.

 

Existe un convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud (SNS), en vigor desde el 1 de septiembre de 2013, que permite a las personas que lo suscriban acceder a la prestación mediante el pago de una contraprestación económica.

 

¿Qué cobertura ofrece?

 

El SNS ofrece las siguientes prestaciones: salud pública, Atención Primaria, atención especializada, atención de urgencias, prestación farmacéutica, ortoprotésica, de productos dietéticos y transporte sanitario. Estas prestaciones se hacen efectivas mediante un conjunto de técnicas y procedimientos, que es la cartera común de servicios del SNS4.

 

Prestación farmacéutica

Es la que se da al paciente mediante receta u orden de dispensación médica. En esta prestación el usuario debe realizar una aportación económica5 que será proporcional a su nivel de renta (tabla 4), excepto los afectados por el síndrome tóxico, discapacitados en determinados supuestos, personas que reciben rentas de integración social o pensiones no contributivas, parados sin derecho a subsidio mientras se mantenga esta situación y los tratamientos que se derivan de accidente de trabajo (AT) y enfermedad profesional (EP) que están exentos.

 

Prestación ortoprotésica

Comprende las prótesis externas, implantes quirúrgicos, sillas de ruedas, ortesis, y ortoprótesis especiales6 y puede facilitarse a través del SNS directamente o mediante ayudas económicas que se rigen por las mismas normas que la prestación farmacéutica.

 

¿Cómo se accede?

 

Mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual que facilitan los centros de salud.

 

¿Cuándo se pierde el derecho a esta prestación?

 

Por perder la condición de asegurado o beneficiario o por fallecimiento.

 

Asistencia sanitaria en situaciones especiales

La tarjeta sanitaria europea

 

Es el documento que da derecho a recibir prestaciones sanitarias, desde el punto de vista médico, durante una estancia temporal en el espacio económico europeo o Suiza, de acuerdo con la legislación del país de estancia. Tiene una duración de 2 años. No es válida cuando el origen del desplazamiento es recibir un tratamiento médico específico (en este caso, el Instituto Nacional de la Seguridad Social [INSS] debe rellenar un formulario previo informe del SNS) y tampoco vale si se va a realizar un traslado de residencia definitivo. Se puede solicitar a través de internet en: https://www.sede.seg-social.gob.es

 

Regímenes especiales

 

Se establecen para aquellas actividades profesionales en las que debido a su naturaleza, condiciones de tiempo y lugar o índole de sus procesos productivos se hace preciso, para la adecuada aplicación de los beneficios de la SS.

 

Los trabajadores por cuenta propia o autónomos, los trabajadores de la minería del carbón, los trabajadores agrarios por cuenta ajena, los empresarios a los que prestan sus servicios, los empleados de hogar, estudiantes, funcionarios públicos, civiles y militares y otros grupos que determine el Ministerio de Empleo y Seguridad Social tienen derecho a las mismas prestaciones del SNS que el régimen general con las particularidades que se establezcan reglamentariamente.

 

En el caso de los trabajadores del mar, es el Instituto Social de la Marina (ISM) el encargado de la asistencia sanitaria por enfermedad común, maternidad y accidente laboral en iguales condiciones que el régimen general.

 

Incapacidad temporal

Subsidio diario que cubre la pérdida de rentas del trabajador producida por enfermedad común, accidente no laboral, enfermedad profesional (EP) o accidente de trabajo (AT) y los períodos de observación por EP. Para poder acceder a la IT es necesario pertenecer a cualquier régimen de la SS, estar afiliado y en alta o situación asimilada (se consideran situaciones asimiladas a la de alta la percepción de la prestación por desempleo de nivel contributivo, el traslado por la empresa fuera del territorio nacional y el convenio especial de diputados y senadores y de gobernantes y parlamentarios de la comunidad autónoma) y tener cubierto un período de cotización de 180 días en los 5 años anteriores a la IT por enfermedad común, en el resto de los casos no se exige período de cotización7. El reconocimiento y el pago de la IT pueden realizarse a través del INSS, ISM, mutuas colaboradoras o empresas autorizadas. Su cuantía varía según sea el origen de la IT, por enfermedad común o accidente no laboral es del 60% de la base reguladora desde el cuarto día de la baja hasta el vigésimo, y del 75% a partir de esta fecha. Si se ha producido la IT por EP o AT, es el 75% de la base reguladora desde el día siguiente de la baja.

 

Los partes médicos de alta, baja y confirmación han sufrido modificaciones8 que quedan reflejadas en la tabla 5; sin embargo, en las comunidades en las que no se haya producido el cambio todavía (a fecha de febrero de 2017, Madrid, Baleares, Ceuta y Melilla) mantienen su validez los que se venían realizando previamente.

 

Se pierde al actuar de forma fraudulenta, trabajar y al rechazar o abandonar el tratamiento.

 

La prestación se acaba al transcurrir el plazo máximo establecido (365 días prorrogables a 180 días más si se prevé curación y 6 meses prorrogables a otros 6 en los períodos de observación de una EP), alta médica, pasar a ser jubilado, fallecimiento y por no presentarse a los reconocimientos médicos. Desde el inicio de la baja hasta los 365 días, el control de la IT puede llevarse a cabo por el SNS, INSS, ISM, mutuas o empresas colaboradoras9, a partir del año solo el INSS o ISM pueden realizar dicho control, siendo sus atribuciones el poder conceder una prórroga, iniciar una IP, emitir alta médica o emitir una nueva baja por la misma patología u otra similar si han pasado 180 días naturales posteriores al alta médica.

 

Las mutuas pueden hacer una propuesta de alta al Servicio Público de Salud (SPS), que notificará una respuesta en el plazo de 5 días. Si este plazo no se cumple, la mutua puede solicitar el alta al INSS, que deberá resolver en el plazo de 4 días.

 

El trabajador no tendrá derecho al subsidio por IT durante las situaciones de huelga o cierre patronal.

 

Incapacidad permanente

¿Qué es?

 

Es una prestación económica que cubre la pérdida de ingresos que tiene un trabajador cuando por enfermedad o accidente ve reducida o anulada su capacidad laboral de forma permanente.

 

Modalidades

 

La SS establece dos modalidades en función de la población protegida:

  1. Modalidad contributiva: requiere relación laboral previa (estar cotizando a la SS) y se accede a ella a través del INSS.
  2. Modalidad no contributiva: se establece para personas que carecen de recursos económicos y no tienen derecho a la modalidad contributiva. No requiere relación laboral previa y se gestiona a través del Instituto de Servicios Sociales (IMSERSO).

 

La prestación en la modalidad contributiva se denomina incapacidad permanente (IP) y en la no contributiva invalidez.

 

Riesgo en el embarazo

Es una prestación económica destinada a cubrir la pérdida de ingresos que la trabajadora embarazada tiene cuando se suspende su contrato laboral porque la actividad que realiza supone un riesgo para el embarazo, no siendo posible un cambio en el puesto laboral por otro compatible con su estado. Se considera derivada de contingencias profesionales10.

 

Ante una situación de riesgo en el embarazo, en primer lugar debe valorarse que dicho riesgo esté relacionado con el puesto de trabajo, ya que de no ser así se tratará como una situación de IT (la prestación por riesgo en el embarazo y la prestación por IT son incompatibles). En segundo lugar, si el riesgo está en relación con el trabajo, la empresa deberá intentar un cambio laboral que evite riesgos a la embarazada, y solo si esto no es posible, se solicitará esta prestación.

 

Para ello las trabajadoras que lo soliciten deben estar afiliadas, en situación de alta y al corriente en el pago de las cuotas de las que sean responsables directas (por ejemplo, artistas, representantes de comercio). No se exige período mínimo de cotización. En el caso de que la trabajadora tenga varios trabajos (pluriactividad), si la situación de riesgo afecta a todos ellos, tendrá derecho a la prestación en cada uno de los regímenes, si reúne los requisitos pertinentes; pero si la situación de riesgo afecta a un trabajo y no al resto, la trabajadora solo tendrá derecho a recibir esta prestación en el régimen en el que exista riesgo, pudiendo continuar con el resto de los trabajos que no impliquen dicho riesgo. La trabajadora en situación de desempleo no puede acceder a esta prestación.

 

La cuantía de la prestación es una cantidad mensual que se cobra a mes vencido y equivale al 100% de la base reguladora (BR) establecida para la prestación de IT derivada de contingencias profesionales, a lo que hay que quitar la parte correspondiente a las cotizaciones a la SS, y la retención del impuesto de la renta sobre las personas físicas (IRPF)11.

 

El procedimiento lo inicia la interesada, solicitando un informe al facultativo del SNS que debe reflejar la situación de embarazo y la fecha probable del parto. Además, las trabajadoras por cuenta ajena aportarán un certificado de la empresa sobre su trabajo y las condiciones de este, y las trabajadoras por cuenta propia, una declaración sobre la actividad desarrollada, indicando ambas la imposibilidad de cambio de puesto laboral en su empresa. El certificado médico de riesgo para el embarazo lo realizan los servicios médicos del INSS, del ISM o de la mutua colaboradora con la SS, según la trabajadora tenga concertada la cobertura de los riesgos profesionales.

 

El derecho a esta prestación se inicia el mismo día en que se suspende el contrato laboral en el caso de trabajadoras por cuenta ajena y al día siguiente de la emisión del certificado por la entidad gestora o mutua en trabajadoras por cuenta propia, y finaliza el día anterior al de inicio del descanso por maternidad o el de reincorporación al puesto de trabajo, extinción de contrato o de forma inmediata si se actúa de manera fraudulenta o se realiza cualquier trabajo o actividad, salvo en los casos de pluriactividad.

 

Riesgo durante la lactancia natural

Prestación económica que cubre la pérdida de ingresos que se produce, durante el período de suspensión del contrato por riesgo durante la lactancia natural, cuando la trabajadora no pueda cambiar de puesto de trabajo por otro compatible con su situación.

 

Los requisitos necesarios para poder solicitarla, su cuantía, el modelo de solicitud y tramitación son iguales a la del apartado anterior para riesgo del embarazo, con la salvedad de que en este caso se añade a las causas de extinción el que el hijo cumpla 9 meses o antes de este tiempo si la trabajadora se ha incorporado al trabajo y la interrupción de la lactancia natural.

 

Maternidad

Es un subsidio que se reconoce a las trabajadoras cuando se suspende su contrato para disfrutar de los períodos de descanso por maternidad, adopción, acogimiento familiar y tutela (para poder optar a estas tres últimas situaciones, el menor debe tener menos de 6 años o ser mayor con discapacidad superior al 33% u otras circunstancias especiales). Se inicia a partir del primer día del parto o desde el inicio del descanso en la maternidad biológica y tras la resolución judicial o administrativa en los casos de adopción, tutela y acogimiento. Para poder disfrutarla, es necesario estar afiliado y en alta, y además, en los mayores de 26 años, haber cotizado al menos 180 días en los últimos 7 años anteriores al parto o 360 días a lo largo de su vida laboral. Para los trabajadores entre 21 y 26 años, la mitad de este tiempo y para los menores de 21 años no hay período mínimo de cotización.

 

Tiene una duración de 16 semanas ininterrumpidas, que se amplían a 18 semanas en caso de discapacidad, parto, adopción o acogimiento múltiple. Si el neonato requiere hospitalización y esta es superior a una semana, se amplía la duración de esta prestación en tantos días como permanezca ingresado el recién nacido después del parto hasta un máximo de 13 semanas adicionales12.

 

El período de descanso se podrá disfrutar en jornada completa o a tiempo parcial.

 

La cuantía de esta prestación corresponde al 100% de la BR con algunas excepciones. Así, cuando se produce un parto, adopción o acogimiento múltiple de forma simultánea, se cobra además un subsidio especial por cada hijo a partir del segundo. En el caso de las trabajadoras que, cumpliendo el resto de los requisitos no tengan el período mínimo de cotización, pueden cobrar un subsidio durante 42 días naturales siguientes al parto.

 

Si la trabajadora está en situación de IT, en prórroga de esta o desempleada: el subsidio de IT o desempleo se mantendrá hasta el momento del parto, en el que comenzará el disfrute del descanso por maternidad y el facultativo deberá emitir un parte de alta médica para que la trabajadora pase a la nueva situación de descanso por maternidad. Si transcurrido este tiempo persiste la situación de IT o el desempleo, se reanudará el cómputo interrumpido y el médico de Atención Primaria (AP) debería darle de nuevo la baja laboral. Si la trabajadora se queda desempleada durante el período de descanso por maternidad, este tiempo no computa para el subsidio por desempleo.

 

El período de descanso por maternidad en el caso de maternidad biológica puede ser disfrutado por ambos progenitores de forma simultánea o sucesiva con los límites establecidos previamente, salvo que la madre no trabaje y excepto las 6 semanas posteriores al parto, que son obligatorias para la madre.

 

El médico de AP debe realizar un informe de maternidad en el caso de que la trabajadora inicie el descanso antes de la fecha del parto y cuando el hijo fallezca tras la permanencia en el seno materno durante, al menos, 180 días. Este informe consta de un original y tres copias. El original y una copia se entregan a la trabajadora para que la presente en la empresa en el plazo de 7 días, otra copia se envía a Inspección Médica (IM) y la última queda en poder del médico.

 

La documentación general que deben aportar los solicitantes de esta prestación es el DNI o pasaporte, certificado de empresa en el que se refleje el inicio del período de maternidad en trabajadores por cuenta ajena, el informe del médico de AP en los casos antes referidos, el libro de familia, la resolución judicial o administrativa en los casos de maternidad no biológica.

 

Paternidad

Subsidio durante los días de suspensión del contrato de trabajo en caso de nacimiento de un hijo, adopción o acogimiento, correspondiente al 100% de la base reguladora. Tiene una duración máxima de 4 semanas ininterrumpidas que se puede aumentar a 2 días más por cada hijo a partir del segundo. En caso de maternidad biológica, este descanso corresponde en exclusiva al padre, pero si la maternidad no es biológica solo puede disfrutarlo uno de los progenitores según su elección, excepto que uno haya disfrutado en su totalidad el permiso de maternidad. Es necesario estar afiliado, en alta y tener un período mínimo de cotización (180 días dentro de los últimos 7 años antes del inicio del permiso o 360 días a lo largo de su vida laboral). Esta prestación es compatible e independiente del disfrute compartido de descanso por maternidad. El modelo de la solicitud y la documentación necesaria se encuentran en la web: http://www.segsocial.es/Internet_1/Pensionistas/Servicios/Solicitudesdepresta34887/Pensionesotrasprest40968/Paternidad/index.htm#51118

 

Cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave

Subsidio que se reconoce a uno de los progenitores, adoptantes o acogedores, cuando ambos trabajen, por tener que reducir su jornada laboral al menos en un 50% y en proporción a dicha reducción, para cuidar de un menor a su cargo cuando este requiera ingreso hospitalario por padecer cáncer u otra enfermedad grave determinada legalmente13 o la continuación del cuidado en domicilio del menor tras la hospitalización. Su duración es de 1 mes, aunque puede prorrogarse por períodos de 2 meses, si persiste la situación que lo originó, hasta que el menor cumpla 18 años. Para poder solicitarlo es necesario estar afiliado, en alta, al corriente con las cuotas de las SS y, salvo para menores de 21 años, se exige un período mínimo de cotización. Se debe aportar el DNI, certificado de empresa, libro de familia y una declaración del facultativo del SNS en el que conste que el menor se encuentra afectado por cáncer u otra enfermedad grave que requiere ingreso hospitalario de larga duración, indicando la fecha estimada de duración del ingreso y si el menor necesita un tratamiento continuado de la enfermedad, fuera del centro hospitalario, que indique la duración aproximada de este. Toda la información puede obtenerse en la siguiente dirección: http://www.seg-social.es/Internet_1/Masinformacion/TramitesyGestiones/Cancerenfergrace2k11/index.htm

 

Modalidad contributiva

Régimen general

Grados

 

  1. IP parcial para la profesión habitual: la que ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en el rendimiento de su profesión, sin impedirle las tareas fundamentales de esta. Se considera profesión habitual en caso de accidente aquella que realizaba el paciente en el momento de sufrirlo y en caso de enfermedad común aquella a la que el trabajador dedicaba su actividad en los últimos 12 meses previos a la IP.
  2. IP total para la profesión habitual: inhabilita al trabajador para realizar su profesión habitual, pero puede dedicarse a otra profesión distinta.
  3. IP absoluta para todo trabajo: inhabilita por completo al trabajador para toda profesión.
  4. Gran invalidez: el trabajador necesita la ayuda de otra persona para los actos esenciales de la vida.

 

Si el trabajador tiene lesiones preexistentes, estas no impedirán la calificación de la IP cuando se trate de minusválidos o las lesiones se hayan agravado o hayan aparecido nuevas que provoquen una disminución de su capacidad laboral. Tampoco impide la inclusión en esta calificación la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral si esta es incierta o a largo plazo.

 

Tramitación y proceso

 

La solicitud puede hacerse:

 

A. De oficio:

  • Por iniciativa de la entidad gestora del INSS cuando el trabajador proceda de IT y haya sido dado de alta médica por agotamiento de plazo o por encontrarse en situación susceptible de IP.
  • A petición de la Inspección de Trabajo.
  • A petición del SPS, a través de la IM o por iniciativa del médico responsable de la IT (generalmente, el médico de familia), que cumplimentará el impreso P.47, donde reflejará la situación clínica del paciente, el agotamiento de las posibilidades terapéuticas, adjuntando todos los informes pertinentes que se enviarán a la IM junto con el parte de alta por «Informe propuesta», donde se valorará remitirlo al equipo de valoración de incapacidades (EVI).

 

No es necesario el alta médica, ni esperar al agotamiento de plazo de la IT para solicitar la IP. Esta puede hacerse en el momento en que se considere que las lesiones padecidas por el trabajador son estables, definitivas y están agotadas las posibilidades terapéuticas.

 

B. Por el propio trabajador:

Sin necesidad de estar en IT, presentando en el INSS el impreso INC.17, la solicitud de IP, la documentación personal y la específica que se indica en el modelo de solicitud. El INSS enviará toda la documentación al EVI, que citará al paciente para su revisión.

 

C. A petición de las entidades colaboradoras (mutuas, empresas colaboradoras), que aportarán el alta médica, el historial clínico y el expediente previo.

Una vez realizada la solicitud y aportada la documentación, el EVI citará al paciente por correo certificado para un reconocimiento médico y teniendo en cuenta el informe de síntesis, elaborado por los facultativos de la Dirección Provincial del INSS y el informe de antecedentes profesionales formularán un informe propuesta al INSS, que dictará la correspondiente resolución. Si la aprueban, en la misma resolución constará el grado de incapacidad, la cuantía de la prestación y el plazo a partir del cual se puede revisar la IP por agravamiento o mejoría (si a juicio del órgano calificador se va a producir una revisión por mejoría, se mantendrá la suspensión de la relación laboral con reserva del puesto de trabajo durante 2 años). Si la deniegan por resolución expresa en contra o por silencio administrativo al no dictarse la resolución en un plazo de 135 días, la comunicación equivale al alta efectiva para incorporarse al trabajo14. En este caso el médico de familia no puede dar una nueva baja por el mismo motivo en los siguientes 6 meses, siendo el INSS el único organismo que puede hacerlo. Si el paciente no ha agotado el plazo de 12 meses y el médico de familia tras reconocerlo considera que debe continuar de baja laboral, puede dársela. Esta nueva IT se considera como una recaída del proceso anterior, a efectos de plazos, siempre que sea por el mismo motivo o similar al que se dio la primera baja.

 

Una vez dictada la resolución del INSS, si el trabajador no está de acuerdo con ella, puede recurrir de dos formas: a) mediante una reclamación previa presentada en el plazo de 30 días siguientes a la recepción de la resolución del INSS (si recibe una resolución en contra o, pasados 45 días, no recibe contestación, se entenderá que está denegada por silencio administrativo; en ambos casos podrá interponer una demanda ante el juzgado de lo social); b) mediante una demanda ante los Tribunales de lo Social, si este tribunal también se lo deniega, puede recurrir en segunda instancia al Tribunal Superior de Justicia.

 

Revisión, suspensión y extinción

La IP puede ser revisada por agravación, mejoría, error de diagnóstico o por la realización de trabajos, mientras el inválido no haya cumplido la edad de acceso a la jubilación, pudiendo dar lugar a la confirmación o modificación del grado o a la extinción de la incapacidad y, por tanto, de la pensión. En el caso de resoluciones denegatorias, no hay plazos, y la persona puede solicitar una nueva revisión en cualquier momento.

 

La suspensión puede ocurrir por actuación fraudulenta del beneficiario, empeoramiento de la IP por imprudencia del asegurado o por abandono sin causa que lo justifique de los tratamientos sanitarios prescritos.

 

En cuanto a la extinción puede producirse por revisión de la IP con resultado de curación, por reconocimiento de la pensión de jubilación cuando se opte por esta o fallecimiento del pensionista.

 

Prestaciones económicas

1. Régimen general

Tienen derecho a la prestación por IP por enfermedad común las personas incluidas en este régimen en alta o situación asimilada al alta (excepto en la IP absoluta o gran invalidez derivadas de contingencias comunes que podrán cursarse, aunque el interesado no esté en alta o situación asimilada) y tengan cubierto un determinado período de cotización.

 

En el caso de incapacidad por accidente (laboral o no) o enfermedad profesional no es necesario ninguna cotización previa.

•  IP parcial:

Al ser compatible con todo tipo de trabajo, incluido el que venía realizando, no genera una pensión vitalicia, sino que se retribuye con una indemnización a tanto alzado que se abona en un pago único equivalente a 24 mensualidades de la BR que sirvió para el cálculo de la prestación de IT; si no existe IT previa, se tomará como BR la que le hubiera correspondido por IT. La prestación está sujeta a tributación.

 

•  IP total:

Pensión vitalicia mensual que podrá ser sustituida excepcionalmente por una indemnización a tanto alzado siempre que el beneficiario tenga menos de 60 años, sus lesiones se consideren definitivas y se solicite dentro de los 3 años siguientes a la resolución. Se retribuye con un 55% de la BR (siendo esta diferente según la causa que origine la IP). Este porcentaje se incrementa un 20% más hasta llegar a un 75% en el caso del beneficiario con más de 55 años y dificultades para encontrar una ocupación diferente15. Si la IP deriva de AT o EP en la que se demuestre responsabilidad empresarial, la prestación aumentará según la gravedad de la falta en un 30-50%, y este recargo correrá a cargo del empresario infractor. Existe además un complemento por maternidad que se suma al importe de esta pensión del 5% en caso de dos hijos, 10% con tres hijos y 15% en el caso de cuatro o más hijos. Esta prestación es compatible con cualquier trabajo, incluso en la misma empresa, siempre que sea un trabajo diferente del que realizaba el beneficiario, excepto cuando se cobra el incremento del 20%, que es incompatible con la realización de trabajos por cuenta ajena o propia y con otras prestaciones, como maternidad, IT o desempleo, derivadas de estos.

 

Se abona en 14 pagas en caso de enfermedad común y en 12 mensualidades en caso de AT o EP. Está sujeta a tributación, excepto las derivadas de actos de terrorismo y en Euskadi si no se acreditan rentas. Esta invalidez y las superiores implican la gratuidad de los tratamientos farmacológicos prescritos con receta médica.

 

•  IP absoluta:

Pensión vitalicia mensual del 100% de la BR. En caso de AT o EP, la cuantía de la pensión aumentará según la gravedad de la falta, y también se aplica el complemento de maternidad a esta pensión de la misma manera que en la IP total. Esta prestación está exenta de tributación. El trabajador puede realizar actividades lucrativas o no, compatibles con su estado, si realizan trabajos susceptibles de inclusión en algún régimen de la SS están obligados a darse de alta y cotizar. Desde el 1 de enero de 2014, la pensión de jubilación derivada de IP absoluta o gran invalidez es incompatible con el desempeño por el pensionista de un trabajo, por cuenta propia o ajena16.

 

•  Gran invalidez:

La cuantía de esta pensión se obtiene de añadir al importe de la pensión que corresponda por incapacidad permanente (total o absoluta) un complemento destinado a remunerar a la persona que atienda al beneficiario. Este complemento se obtiene de sumar el 45% de la base mínima de cotización y el 30% de la última base de cotización del trabajador. En ningún caso, este complemento podrá tener un importe inferior al 45% de la pensión percibida —sin el complemento— por el trabajador. Respecto a la compatibilidad, complemento por maternidad y exención de tributos se aplican las mismas reglas que en la IP absoluta.

 

Regímenes especiales

La IP se concede en los mismos términos que en el régimen general con alguna particularidad como en el caso de trabajadores autónomos que podrán acceder a la IP derivada de AT o EP siempre que se hayan acogido a la mejora voluntaria de la acción protectora y, además, previa o simultáneamente, hayan optado por acogerse a la cobertura de la prestación por IT.

 

Modalidad no contributiva

Asegura a todos los ciudadanos en situación de invalidez y estado de necesidad una prestación económica, asistencia médico-farmacéutica gratuita y servicios sociales complementarios, aunque no se haya cotizado o se haya hecho de forma insuficiente para tener derecho a una pen­sión contributiva17. Para poder optar a ella es necesario care­cer de ingresos o que estos sean inferiores a 5.165 euros anuales para el 2017, ser mayor de 18 años y menor de 65, residir en territorio español durante un período mínimo de 5 años (de los cuales 2 han de ser consecutivos e inmediatamente anteriores a la solicitud de la prestación) y tener un grado de discapacidad igual o superior al 65%. Esta pensión permite la realización de actividades laborales compatibles con la discapacidad del beneficiario; sin embargo, es incompatible con la pensión de jubilación, pensiones asistenciales, subsidios de garantía de ingresos mínimos y por ayuda a tercera persona e hijo a cargo con discapacidad. La cuantía de esta pensión se puede incrementar en 2.582 euros anuales para el año 201718 si se acredita un grado de discapacidad mayor al 75% o la necesidad de ayuda para las actividades esenciales de la vida. Los beneficiarios están obligados a presentar en el primer trimestre del año una declaración de ingresos de la unidad económica de la que forman parte y deben comunicar cualquier cambio en su situación que pueda incidir en esta.

 

Bibliografía

  1. Seguridad Social (Internet).Trabajadores: Acción protectora-prestaciones (actualizado en 2017, acceso 3 de agosto de 2017). Disponible en: http://www.segsocial.es/Internet_1/Trabajadores/PrestacionesPension10935/Accionprotectorapre12778/index.htm
  2. El ergonomista (Internet). Tipos de prestaciones a la Seguridad Social (actualizado en 2017, acceso 26 de julio de 2017). Disponible en: http://www.elergonomista.com/ss10.html
  3. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE, núm. 128, (29-5-2003).
  4. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. BOE, núm. 222, (16-9-2006).
  5. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación. BOE, núm. 17, (20-1-2011).
  6. Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, por el que se regula la cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y se fijan las bases para el establecimiento de los importes máximos de financiación en prestación ortoprotésica. BOE, núm. 265, (3-11-2012).
  7. Orden de 13 de octubre de 1967 por la que se establecen normas para la aplicación y desarrollo de la prestación por incapacidad laboral transitoria (incapacidad temporal) en el Régimen General de la Seguridad Social. BOE, núm. 264, (4-11-1967).
  8. Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio, por la que se desarrolla el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración. BOE, núm. 147, (20-6-2015).
  9. Resolución de 15 de noviembre de 2010, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, por la que se fija la fecha en la que determinadas Direcciones Provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social y del Instituto Social de la Marina asumirán competencias en relación con la gestión de la prestación por incapacidad temporal. BOE, núm. 282, (22-11-2010).
  10. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. BOE, núm. 269, (10-11-1995).
  11. Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo, por el que se regulan las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social por maternidad, paternidad, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural. BOE, núm. 69, (21-3-2009).
  12. Real Decreto Legislativo 2/2015, de 23 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores. BOE, núm. 255, (24-10-2015).
  13. Real Decreto 1148/2011, de 29 de julio, para la aplicación y desarrollo, en el sistema de la Seguridad Social, de la prestación económica por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave. BOE, núm. 182, (30-7-2011).
  14. Pejenaute ME. Incapacidad permanente e indemnizaciones. En: Guía de actuación en Atención Primaria, 4.a ed. Barcelona: semFYC; 2011. pp. 1481-6.
  15. Resolución de 22 de mayo de 1986, de la Secretaría General para la Seguridad Social, sobre reconocimiento del incremento del 20 por 100 de la base reguladora a los pensionistas de incapacidad permanente total cuando cumplen la edad de cincuenta y cinco años. BOE, núm. 126, (27-5-1986).
  16. Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social. BOE, núm. 261, (31-10-2015).
  17. Imserso (Internet). Instituto de Mayores y Servicios Sociales. Pensiones no contributivas de Invalidez (actualizado en 2017, acceso 2 de agosto de 2017). Disponible en: http://www.imserso.es/imserso_01/prestaciones_y_subvenciones/pnc_invalidez/normativa_requisitos/index.htm.
  18. Ley 3/2017, de 27 de junio, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2017. BOE, núm. 153, (28-06-2017).


*Por su extensión este artículo se publica en dos partes, con las siguientes peculiaridades:

– La bibliografía y las tablas hacen referencia a cada una de las partes.

– Los puntos clave se encuentran en el inicio de la primera parte. El resumen y las lecturas recomendadas al final de la segunda.

AMF 2017; 13(11); ; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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