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Mejorando la accesibilidad. Modelos de gestión de la demanda en el día
Manuel Ferrán Mercadé Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Irún Centro. OSI Bidasoa. Guipúzcoa Miembro del Consejo Asesor de la semFYC Marina Alapont Serrano Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Irún Centro. OSI Bidasoa. Guipúzcoa |
Presentamos una nueva Sección: «Cómo nos organizamos» |
Con el siguiente artículo se inicia una nueva sección en AMF llamada «Cómo nos organizamos». Su objetivo es revisar distintos aspectos organizativos de nuestros centros de salud, y valorar las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones existentes en cada caso. Cuando sea posible, se aportarán las evidencias disponibles para elegir la mejor opción disponible, que deberá garantizar siempre el mantenimiento de las cualidades esenciales de la Atención Primaria de salud, como son la longitudinalidad, la accesibilidad, la coordinación y la integralidad.
En este primer trabajo abordamos la gestión de la demanda en el centro, analizamos qué modelo garantiza mejor la accesibilidad de los pacientes. La organización de la atención domiciliaria, la cronicidad, la docencia y la longitudinalidad, entre otros, serán objeto de próximos artículos. |
La accesibilidad en Atención Primaria (AP) tiene componentes estructurales que difícilmente podremos modificar desde el centro de salud, como son el derecho al acceso en función de la situación legal o administrativa o el acceso geográfico o arquitectónico (distancia desde los domicilios de los pacientes a las consultas, medios de transporte públicos o privados, barreras arquitectónicas en los domicilios de los pacientes o en las vías públicas, etc.). La organización del trabajo, incluyendo la organización de las agendas y los mecanismos de recepción y citación, depende fundamentalmente de nosotros mismos como profesionales y como equipos, y es sobre estos aspectos sobre los que debemos intervenir para mejorar la accesibilidad.
Existe un amplio consenso en que la accesibilidad y la longitudinalidad son las características fundamentales de la AP1. Sin embargo, mientras que los profesionales consideramos razonable una demora de 2 días laborables para ser atendido por el médico de familia por un proceso no urgente, nuestros pacientes, cada vez más, consideran la inmediatez como un valor importante, y el no ser atendido en el mismo día, cuando así se requiere, es un motivo de insatisfacción creciente. Con datos de 2017, del Barómetro Sanitario del Ministerio de Sanidad de España2, solo el 37,5% de los ciudadanos manifiestan que siempre o casi siempre obtienen cita en el día para ser atendidos por su médico de familia cuando así lo solicitan. En 2008 esta proporción era del 45,3%3.
No todos los pacientes precisan ser atendidos en el mismo día que lo solicitan, pero tampoco es razonable aceptar como natural e inevitable la existencia de largas lista de espera para ser atendido por tu médico de familia. Para hacer frente a esta situación, la mayoría de los médicos, equipos y organizaciones actuamos intuitivamente y la primera demanda que surge es la de incrementar los recursos y no la de modificar nuestra forma de trabajar. Murray, en 2003, introdujo el modelo de acceso avanzado, con el objetivo de mejorar la accesibilidad modificando la organización de la demanda y nuestro trabajo cotidiano4,5. Este modelo se ha desarrollado fundamentalmente en Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido, y ha demostrado su utilidad para reducir significativamente las listas de espera y, secundariamente, la proporción de pacientes que no acuden a su cita6. También se ha demostrado que la implantación de la cita telefónica y de un sistema de selección o criba contribuye a estos resultados7. Respecto a la mejora de la satisfacción de los pacientes y los profesionales, los datos no son concluyentes, aunque algunos estudios muestran un aumento de la satisfacción de los médicos y del personal administrativo, no de las enfermeras8.
La agenda, por sí sola, no sirve para gestionar la demanda, sino solo para distribuir los tiempos de asistencia. Para gestionar la demanda mejorando la accesibilidad, además de organizar bien los tiempos de trabajo mediante una agenda racional, es necesario modificar nuestra forma de trabajar como profesionales y como equipo9. Podemos describir cuatro modelos de gestión de la demanda que nos permiten tener una visión de la evolución desde los modelos tradicionales a la propuesta del modelo de acceso avanzado:
A continuación se describe, adaptándolo a nuestro medio, el modelo de acceso avanzado que Murray desarrolló a partir de sus artículos4,5, y de los documentos de la Agency for Healthcare Research Quality del gobierno federal de Estados Unidos.10 y de la Health Quality Ontario de Canadá11.
Este sistema tiene como objetivo eliminar la lista de espera favoreciendo la accesibilidad y la continuidad. Sus máximas son «hacer hoy el trabajo que surja hoy» y «si tu medico está presente hoy, te atiende tu médico y si no está presente, te atiende otro médico hoy o tu médico otro día». Rechaza el modelo de compartimentar la demanda en pacientes con cita previa o con cita urgente, ya que considera que favorece, por un lado, la lista de espera y, por otro, que el paciente sin cita previa sea desviado a otros profesionales o servicios (la consulta de urgencias o de gestión enfermera de la demanda del centro, si existe, los dispositivos de urgencias de AP, las urgencias hospitalarias o la privada). No obstante, tarde o temprano este paciente no atendido en el día volverá a la consulta de su médico, pero condicionado por las atenciones de otros profesionales que por lo general no coinciden plenamente con su manera de trabajar (medicación inducida, derivaciones a otros profesionales, pruebas complementarias que no hubiese solicitado, expectativas diagnósticas o terapéuticas desproporcionadas o innecesarias, etc.). Todo ello condiciona la continuidad de la atención, puede distorsionar la relación médico-paciente y acostumbra a generar más trabajo.
Los fundamentos del modelo de acceso avanzado se resumen en la tabla 1.
Para su implementación se proponen las siguientes acciones de cambio:
1. Conocer y equilibrar la oferta y la demanda. La base de una mejor accesibilidad es hacer coincidir la oferta y la demanda a diario, semanalmente y a largo plazo. El primer paso es conocer la demanda media anual de todos los profesionales del equipo y ofertar las citas necesarias para evitar la lista de espera. Si de media anual atendemos a 30 pacientes por día, no podemos ofertar 25 citas, sino 30. Reducir la oferta de citas no reduce la demanda, sino que genera lista de espera. Complementariamente, conviene analizar las variaciones de la demanda por días de la semana y por semanas o meses, para equilibrar la distribución de la oferta en función de la demanda previsible. Si los lunes hay más demanda, hay que aumentar la oferta desviando citas previsibles a los días de la semana con menos demanda.
2. Aumentar la oferta de citas. Si hay lista de espera, es imprescindible incrementar la oferta total de citas del equipo, lo que se puede conseguir sin ampliar la plantilla ni los horarios, utilizando las estrategias siguientes:
3. Reducir la demanda de consultas. La reducción de la demanda facilita que se puedan atender las demandas de cita en el día que se generan evitando la lista de espera. Para ello se recomienda utilizar las estrategias siguientes:
4. Reducir los tipos de citas. Compartimentar la agenda con distintos tipos de citas reduce la accesibilidad y genera listas de espera. Para ello se recomienda utilizar las estrategias siguientes:
5. Reducir la lista de espera. Cuando se implanta el modelo de acceso avanzado, hay que reducir primero la lista de espera preexistente y, después, hay que aplicar medidas correctoras cuando se genere de nuevo lista de espera. Para ello se proponen las medidas siguientes:
6. Desarrollar planes de contingencia. La variación previsible de la oferta y la demanda genera problemas que hay que prever con antelación. Es necesario revisar los patrones previsibles, tanto de la oferta como de la demanda, y anticiparse a los problemas desarrollando planes de contingencia proactivos para cubrir las variaciones de la demanda como vacaciones, puentes, temporadas de vacunación, los lunes, etc. Para ello se proponen las acciones siguientes:
La mejora de la accesibilidad en el contexto de un enfoque de la atención centrado en el paciente debe implicar necesariamente a la totalidad del equipo. En este apartado proponemos acciones prácticas para desarrollar en el equipo que pueden mejorar la accesibilidad de forma complementaria a la implantación, o no, de un modelo de acceso avanzado.
El personal del área administrativa tiene un papel crucial que desempeñar en la mejora de la accesibilidad. El empleo de las acciones que se describen en la tabla 2 ayudará al equipo a desarrollar la estrategia de reducir listas de espera y lograr que el paciente que lo desee sea atendido en el día por su médico o enfermera de referencia o por otro profesional del equipo.
La GED se define como la respuesta enfermera a un paciente que presenta un problema de salud y que precisa una resolución preferente. Se diferencia de la selección o cribado porque mientras la GED pretende dar una solución al problema de salud planteado, la selección o cribado se refiere a la recepción, acogida y clasificación de pacientes (RAC), que llevan a término las enfermeras en los servicios de urgencias12.
Existen diversos modelos de GED desarrollados en los últimos años en España. Todos ellos deben basarse necesariamente en protocolos de actuación de enfermería para las patologías abordadas, y ser consensuados y avalados por la organización de salud correspondiente y que dan cobertura legal a dichas actuaciones. Otro elemento indispensable es la implicación del personal del área administrativa, que debe realizar una intervención previa de informar y dirigir al paciente a la agenda o consulta donde se le pueda resolver su demanda de la manera más eficiente posible. Esta actuación implica la selección o criba previa para determinar si la demanda puede o no ser resuelta con cita administrativa, telefónica o presencial por su médico o enfermera de referencia. En los estudios publicados, la resolución de enfermería en GED (sin derivación a otro profesional) alcanza niveles del 73,3%12, 86%13 y 70%14.
¿Quién y cuándo accede a la gestión enfermera de la demanda?
La puerta de entrada a la GED puede clasificarse en dos modelos distintos:
Consulta de gestión enfermera de la demanda centralizada. Uno los de todos
En este modelo se habilita una agenda o consulta de GED centralizada (para todos los cupos) a la que se cita a los pacientes definidos previamente según el modelo implantado en cada centro.
Una enfermera determinada, en el espacio establecido para ello, atiende a los pacientes GED aplicando los protocolos establecidos una vez identificado el motivo de la demanda. La agenda GED puede cubrirse por turnos (mañana/tarde) por una sola enfermera de cada turno o mediante horarios repartidos dentro del mismo turno (por ejemplo, rotación cada 2 horas por enfermeras distintas).
Los pacientes GED cuyo motivo de consulta no haya podido ser resuelto por la enfermera deben ser valorados por un médico en el mismo día o en días posteriores. En el modelo de acceso avanzado, el médico debe ser el de referencia del paciente, si está y en caso de que no esté, le atenderá el médico que le corresponda según esté establecido.
Gestión enfermera de la demanda descentralizada. Cada uno los suyos
En este modelo, a los pacientes se les cita con su enfermera de referencia o en su ausencia con quien corresponda según esté establecido. Esta opción es la más congruente con el modelo de acceso avanzado, ya que mejoramos la accesibilidad aumentando la oferta de citas, distribuimos parte de la demanda entre los profesionales cualificados para atenderla y preservamos la longitudinalidad al ser atendido el paciente por sus profesionales de referencia.
Su enfermera, en su propia consulta, atiende a los pacientes GED aplicando los protocolos establecidos una vez identificado el motivo de la demanda. Los pacientes GED que no hayan podido ser atendidos por su enfermera, deben ser valorados por su médico en el mismo día o en días posteriores. Si su médico está ausente, se le cita con el profesional que corresponda según esté establecido.
Casajuana J, coord. Gestión de lo cotidiano. Barcelona: Congresos y Ediciones Semfyc; 2016.
Libro que aborda los temas de gestión del día a día en una consulta de un médico de familia. Pretende dar respuesta a las preguntas de cómo podemos gestionar desde nuestras consultas y equipos los problemas que se nos plantean para la organización de nuestro trabajo diario.
Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA. 2003;289(8):1035-40.
Este artículo en inglés de Murray en JAMA dio a conocer sus teorías y propuestas de cómo mejorar la accesibilidad y reducir las listas de espera, y sentó las bases del modelo de Acceso avanzado desarrollado posteriormente por otros autores e instituciones.
Health Quality Ontario. Advanced Access and Efficiency. Workbook for Primary Care. 2011. [Internet]. [citado 9 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.hqontario.ca/Portals/0/documents/qi/primary-care/qi-aae-interactive-workbook-en.pdf
Este documento en inglés del Gobierno de Ontario (Canadá) propone, de manera muy práctica y detallada, la estrategia para desarrollar el modelo de acceso avanzado en un equipo de Atención Primaria.
Bibliografía
1. Starfield B. Atención Primaria: Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnologías. 2.ª edición. Madrid: Masson; 2004.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad - Portal Estadístico del SNS - Opinión de los ciudadanos. Barómetro Sanitario 2017 [Internet]. [citado 13 de mayo de 2018]. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/home_BS.htm
3. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Portal Estadístico del SNS. Opinión de los ciudadanos. Barómetro Sanitario 2008 [Internet]. [citado 9 de mayo de 2018]. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS2008TotalNacional.pdf
4. Murray M, Berwick DM. Advanced access: reducing waiting and delays in primary care. JAMA. 2003;289(8):1035-40.
5. Murray M, Bodenheimer T, Rittenhouse D, Grumbach K. Improving timely access to primary care: case studies of the advanced access model. JAMA. 2003;289(8):1042-6.
6. Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced access scheduling outcomes: A systematic review. Arch Intern Med. 2011;171(13):1150-9.
7. Ansell D, Crispo JAG, Simard B, Bjerre LM. Interventions to reduce wait times for primary care appointments: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):295.
8. An evaluation of Advanced Access in general practice. Final Report. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation. 2007. [Internet]. [citado 1 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.netscc.ac.uk/hsdr/files/project/SDO_FR_08-1310-070_V01.pdf
9. Casajuana J, Lejardi Y. La gestión de la consulta. En: Casajuana J, coord. Gestión de lo cotidiano. Barcelona: Semfyc; 2016 p. 75-100.
10.The CAHPS Ambulatory Care Improvement Guide: Practical Strategies for Improving Patient Experience | Agency for Healthcare Research & Quality [Internet]. 2016 [citado 9 de mayo de 2018]. Disponible en: /cahps/quality-improvement/improvement-guide/improvement-guide.html
11.Health Quality Ontario. Advanced Access and Efficiency. Workbook for Primary Care. 2011. [Internet]. [citado 9 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.hqontario.ca/Portals/0/documents/qi/primary-care/qi-aae-interactive-workbook-en.pdf
12.Brugués Brugués A, Peris Grao A, Pavón Rodríguez F, Mateo Viladomat E, Gascón Ferret J, Flores Mateo G. Evaluación de la gestión enfermera de la demanda en atención primaria. Aten Primaria. 2016;48(3):159-165.
13.Iglesias B, Ramos F, Serrano B, Fàbregas M, Sánchez C, García MJ, et al.; PIPA Group. A randomized controlled trial of nurses vs. doctors in the resolution of acute disease of low complexity in primary care. J Adv Nurs. 2013;69(11):2446-57.
14. Fabrellas N, Vidal A, Amat G, Lejardi Y, Del Puig Deulofeu M, Buendia C. Nurse management of «same day» consultation for patients with minor illnesses: results of an extended programme in primary care in Catalonia. J Adv Nurs. 2011;67(8):1811-6.