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La atención domiciliaria
Laia Riera Armengol
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Raval Sud. Barcelona
Miembro del grupo de Ética de la CAMFiC
Nani Vall-llossera Moll de Alba
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Bon Pastor. Barcelona.
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Puntos clave

  • En el proceso de envejecimiento o discapacidad la persona puede requerir apoyos de distinta intensidad para mantener una vida digna en su domicilio, donde en la mayoría de los casos prefiere vivir.
  • La atención domiciliaria (AD) es la atención profesional que se da en el domicilio y que incluye atención domiciliaria sanitaria (ADS), cuidados de la persona, adecuación del entorno y atención y posibilidad de relevo de los cuidadores informales.
  • Cuidados y atención sanitaria son complementarios e interdependientes.
  • En nuestro entorno los recursos destinados a los cuidados son totalmente insuficientes, sobrecargando a los cuidadores informales y el sistema sanitario, que da una respuesta inadecuada e insuficiente.
  • La ADS organizada con el modelo de Atención Primaria (AP) integrado (equipo de atención familiar habitual) es la que aporta mayor valor por permitir mayor equidad, longitudinalidad, flexibilidad y adaptabilidad, coste-efectividad, atención integral a las personas y manejo de la incertidumbre en el domicilio.
  • El modelo de AP integrado requiere medidas para favorecer la atención longitudinal, agendas adaptadas para poder visitar a las personas en el domicilio cuando lo necesitan y dotación suficiente de profesionales en los equipos.
  • Las enfermeras son las profesionales mejor formadas y capacitadas para llevar el peso y la coordinación de la ADS, por lo que es necesario aumentar su número en los equipos, dotándolas de poder de decisión y legitimidad.
  • Es preciso mejorar e intensificar la coordinación entre servicios sanitarios y sociales, permitiendo la movilización ágil de recursos como trabajadoras familiares y auxiliares de geriatría para complementar la atención sanitaria en el domicilio cuando sea necesario.
  • El modelo de AP integrado no es la tendencia organizativa actual. Existen múltiples obstáculos para su implementación: profesionales, organizativos y políticos.

 

Introducción

El envejecimiento de la población y el rápido aumento del número y de la proporción de personas mayores es un fenómeno global resultado de la disminución de la natalidad y del aumento de la esperanza de vida. Esto último es un logro conseguido gracias a la mejora de las condiciones de vida, alimentación, higiene y alojamiento, y también a la prevención y tratamiento más eficaz de los problemas de salud. Con el proceso natural del envejecimiento, deseable e inevitable, aumentan las probabilidades de acumular problemas de salud y la necesidad de recibir ayudas y cuidados. Si a ello se añade la disponibilidad decreciente de cuidadoras informales, por razones demográficas pero también culturales, la atención a las personas mayores dependientes es un reto mayúsculo de las sociedades occidentales.

 

El domicilio (el hogar, la casa) es un lugar de referencias emocionales y físicas, de recuerdos y de confort (Organización Mundial de la Salud [OMS]).1 Cuando las personas pierden capacidades, cuando envejecen o cuando su salud se vuelve más frágil y vulnerable, la mayoría quieren estar en casa.

 

La AD se define como la atención profesional que se da en el domicilio a personas adultas con necesidades evaluadas formalmente. Incluye atención sanitaria, rehabilitadora, de acompañamiento, de apoyo y técnica, ayuda doméstica y personal, así como atención y posibilidad de relevo de las cuidadoras informales. Así, en la AD se deben combinar los cuidados a la persona y al entorno en el que vive con la atención sani­taria.

 

La AD puede abarcar desde la atención a personas con necesidades complejas (p. ej., soporte las 24 horas del día) a una ayuda ocasional para tareas relativamente simples (p. ej., ayuda doméstica para gente mayor frágil y adultos con alguna discapacidad). La AD es personalizada, permite libertad y se adapta a las necesidades específicas de cada individuo, en contraste con las instituciones que son entornos muy regulados.

 

A nivel europeo, la variabilidad en la organización, provisión y financiación de los servicios de cuidados y sanitarios hace imposible la comparación entre países, o incluso entre regiones de un mismo país. Algunos países explicitan políticamente el objetivo de ayudar y atender a las personas con la intensidad y calidad necesarias para que puedan ver cumplido su deseo de permanecer en casa. En España, la AD no es una prioridad. La inversión pública (2014) en atención y cuidados a largo plazo era del 0,7% del PIB, lejos del 4,3% que dedican los Países Bajos, o el 1,9% o el 1,8% que dedican respectivamente Francia e Irlanda. La media de gasto en atención y cuidados a largo plazo de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) es del 1,4%3.

 

En 2006 se introdujo en España la Ley de la Dependencia4 con una infradotación presupuestaria manifiesta que, seguida de los drásticos recortes en inversión social durante la crisis iniciada en 2008, ha dejado la inversión pública en AD en niveles irrisorios, insuficientes para cubrir las necesidades de las personas en situación de fragilidad, que se ven abocadas a pagar de su bolsillo los cuidados que necesitan, a la precariedad cuando no pueden pagarlos o a la institucionalización.

 

Cuidados y atención sanitaria son complementarios e interdependientes: cuando la atención sanitaria no da una respuesta adecuada o prescinde de su dimensión de cuidados, se sobrecarga a las trabajadoras formales e informales. Estas últimas, familiares, amigas, vecinas, tienen un papel fundamental en los cuidados, y su bienestar y sostén debe ser un objetivo ineludible de la atención sanitaria. Por otro lado, cuando fallan los cuidados, aumenta la demanda de atención sanitaria, que medicaliza de forma innecesaria5.

 

En este contexto de deficiencias en la pata de los cuidados a la persona y a su entorno en el domicilio, donde las cuidadoras informales soportan sin apoyos todo el peso de los cuidados, la respuesta de la atención sanitaria no podrá ser nunca ni adecuada, ni suficiente (relato 1). Y lo que es peor, puede resultar yatrogénica y comprometer la sostenibilidad del sistema sanitario6.

 

Relato 1

Antonia tiene 89 años. Vive sola en un piso de un barrio de Barcelona. Su hija, que vive en otro barrio, va a verla casi cada semana y le trae comida precocinada. Antonia se trasladó a este barrio hace solo unos pocos años, por lo que su red social es pobre. En las dos últimas semanas ha solicitado atención médica en su domicilio en cuatro ocasiones porque no se encuentra bien. En todas ellas ha expresado tristeza y soledad, y ha manifestado encontrarse mejor después de la visita. Antonia tiene el grado 1 en la valoración de la dependencia y únicamente tiene derecho a recibir ayuda para la limpieza de la casa una vez cada 15 días.

 

Partiendo de esta mirada global a la AD y sin olvidar que estas premisas condicionan los resultados en salud, satisfacción y calidad de vida de las personas que deben ser atendidas en el domicilio, este artículo se centra en la ADS, revisando los distintos modelos organizativos y cuál sería nuestra propuesta argumentada de organización a nivel poblacional.

 

Si en los párrafos anteriores sosteníamos que hay que centrar los esfuerzos de la AD en los cuidados porque esta es la necesidad fundamental de las personas más vulnerables en su domicilio, cuando nos referimos en concreto a la atención sanitaria, el peso y la coordinación de esta atención debe recaer en las profesionales de enfermería, que por sus conocimientos y capacitación son quienes mejor pueden acompañar la fragilidad y las comorbilidades crónicas de las personas en AD. Para los médicos de familia quedaría la respuesta proactiva a requerimiento del personal de enfermería y a las agudizaciones que requieren intervención médica.

 

Modelos de atención domiciliaria sanitaria

En la bibliografía y en distintos territorios del Estado español coexisten diversos modelos de organización de la ADS:

1. Modelo de AP integrado: «la ADS se basa en la unidad de atención familiar (personal médico, de enfermería y trabajadores sociales) de los equipos de atención primaria (EAP)7.

1.1. Atención proactiva y reactiva: el equipo referente visita a los pacientes en el domicilio ante cualquier problema de salud, sea agudo o crónico, valorando las necesidades en el domicilio del paciente y su entorno, las actividades preventivas y rehabilitadoras adecuadas y también la atención urgente en el domicilio, excepto en las interrupciones derivadas de períodos vacacionales, turnos de trabajo, etc.

1.2. La atención proactiva la realiza la unidad de atención familiar, pero la atención reactiva de motivos de consulta urgentes corre a cargo del personal de guardia, normalmente en un turno que es rotatorio entre profesionales del EAP.

2. Modelo dispensarizado: equipo de personas que destinan toda su actividad profesional a la ADS. En el momento de requerir ADS, el paciente cambia de referente sanitario.

2.1. Modelo basado en un equipo interdisciplinar del EAP con profesionales de medicina, enfermería y trabajo social: determinados profesionales del EAP se encargan de toda la ADS del centro de salud, generando una especie de «subespecialización».

2.1.1. El mismo equipo de ADS se encarga de toda la atención al domicilio, proactiva y reactiva.

2.1.2. Existe un equipo específico para la atención proactiva con visitas programadas, y otro equipo se encarga de la atención urgente al domicilio.

2.2. Modelo basado en la enfermería gestora de casos (del EAP), en el que un profesional de enfermería se encarga de valorar las necesidades del paciente y su entorno, y en función de estas, coordinar la atención al domicilio por parte de profesionales del EAP.

2.3. Modelo en el cual un equipo multidisciplinar que no depende del EAP (Programa de Atención Domiciliaria y Equipos de Soporte [PADES], profesionales del hospital de referencia...) realiza la ADS de los pacientes en la comunidad.

 

Los anteriores serían diferentes modelos de ADS en la comunidad. Además, existe la hospitalización domiciliaria8, que comporta la provisión de tratamientos en el domicilio por parte de profesionales de la atención secundaria en situaciones que habitualmente requieren hospitalización. Puede ser una estrategia puntual previa a la hospitalización para evitarla o también como continuidad de un ingreso. Se trata de un servicio generalmente activado desde el hospital.

 

Apuesta por un modelo de Atención Primaria integrado: atención domiciliaria sanitaria por el equipo de atención familiar habitual

Proveer una ADS digna, adecuada a las necesidades del paciente que no puede acudir al centro de salud, es una cuestión de justicia. Asegurar la accesibilidad a los servicios de salud a las personas que tienen dificultades para llegar a ellos es una responsabilidad organizativa. La atención a las personas más vulnerables debe estar planificada para cubrir sus necesidades de la forma más equitativa y efectiva posible, y no en función de dispositivos especiales y disponibilidades de recursos locales9.

 

El modelo AP integrado, organizado con recursos y flexibilidad para permitir la atención proactiva y reactiva por parte de la unidad de atención familiar, con acceso preferente a los recursos sociosanitarios, es el que mejor puede satisfacer estas necesidades a nivel poblacional y garantizar la equidad. En la tabla 1 se resumen los argumentos que justifican esta afirmación.

 

Hay fuertes evidencias de que un sistema sanitario basado en la AP es el que provee mejor nivel de salud a la población10. La AP es el servicio de salud más accesible y mejor incardinado en la comunidad. Para acceder a ella no se precisa de una determinada etiqueta diagnóstica, ni se debe pertenecer a ninguna categoría demográfica, lo cual favorece la equidad en el acceso y en la distribución de recursos. Por este motivo, es imprescindible que tenga a su alcance todos los medios necesarios para atender con calidad a la población, ya que es donde se atenderán el mayor porcentaje de problemas y necesidades de salud de las personas.

 

También se sabe que la longitudinalidad es un valor fundamental en la atención sanitaria. Ser atendido por los mismos profesionales a lo largo del tiempo aporta años de vida y salud a las personas11, y es un garante de la seguridad del paciente. Se ha demostrado que este efecto es relevante en personas mayores y frágiles, donde la discontinuidad en los cuidados conduce a más visitas a servicios de urgencias12. Esta es la principal diferencia entre un modelo integral o uno dispensarizado: en los servicios dispensarizados se rompe la longitudinalidad en el momento en el que el paciente no puede acudir al centro de salud. En este cambio de referente se pierde todo el conocimiento «gris» acumulado, el que no puede quedar recogido en la historia clínica y que se refiere a la narrativa vital, al modo de enfermar de cada persona, a sus valores y preferencias. Por todo esto es importante promover que en los sistemas integrados, dentro de lo posible, el paciente sea atendido siempre por su mismo equipo de atención familiar, el que lo conoce, sea en atención programada «de crónicos» o proactiva, o en «urgencias o avisos» del día.

 

Respecto a los profesionales que participan en la dispensarización de la ADS, el hecho de que se dediquen en su totalidad a visitar a pacientes frágiles en el domicilio genera un tipo de «subespecialización» que, además de romper la longitudinalidad, entra en discordancia con la integralidad y la atención familiar.

 

Por otro lado, la enfermedad, la dependencia y las comorbilidades son situaciones cambiantes, así que si las circunstancias de la persona mejoraran (a veces por la presencia de un cuidador o de un ascensor) y pudiese acceder al centro sanitario, ¿cambiaría de nuevo de EAP? Esto nos lleva a otra característica del modelo integrado: flexibilidad y adaptabilidad a los acontecimientos de la vida de las personas13.

 

Otro argumento de peso a favor del modelo de AP integrado es que no se dispone de evidencias de que el modelo dispensarizado de atención mejore los resultados de salud a nivel poblacional. Si bien es verdad que en algunos estudios puede mejorar la satisfacción de los pacientes14 o el burnout de los cuidadores15, modelos dispensarizados o de atención intensiva en pacientes con necesidades complejas no han demostrado mejorar la morbimortalidad de la población16. Un estudio reciente muestra incluso que con la intensificación de la atención aumentan las consultas a urgencias, las hospitalizaciones y los costes, sin aportar ningún beneficio demostrable a los pacientes17. En nuestro entorno no hay estudios de coste-efectividad de estos modelos dispensarizados o intensivos de atención a personas con necesidades complejas, pero es importante tener en cuenta la sostenibilidad del sistema sanitario antes de imponer innovaciones organizativas que fragmenten la AP, ya que estas pueden suponer un sobrecoste sin aportar valor a la salud de la población18.

 

El EAP está acostumbrado a trabajar en un marco de incertidumbre19, en el que las personas tienen múltiples comorbilidades y consultan por síntomas imprecisos y cambiantes en un entorno de baja tecnología como es el centro de salud. El profesional se guía por los conocimientos médicos, pero sobre todo por el conocimiento del paciente obtenido en la relación de confianza, sobre su vida, su entorno y su familia. Se sirve de los activos de salud existentes en su comunidad para aportar salud y prevenir la dependencia. Gracias a este bagaje y formación es, probablemente, el profesional más preparado para gestionar la incertidumbre en el domicilio, un contexto donde no se dispone de muchas herramientas para responder a las necesidades de salud de las personas.

 

Finalmente, pero no menos importante, muchos pacientes que precisan AD presentan deterioro cognitivo. La multiplicidad de profesionales en el domicilio puede generar una confusión que empeora la situación de vulnerabilidad y fragilidad de la persona (relato 2).

 

Relato 2

Llego al domicilio de Juan, a quien conozco desde hace 20 años y visito periódicamente en casa los últimos 3 años desde que se rompió el fémur y perdió mucha movilidad. En las últimas semanas, después de un ingreso en el hospital por una agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ha recibido atención domiciliaria por el hospital a domicilio y AD sociosanitaria desde el centro sociosanitario, todo ello activado desde el hospital. Al cabo de 20 minutos de estar con él me dice: «Pero, doctora, ¡si es usted! Ha pasado tanta gente por mi casa últimamente que no la había reconocido».

 

Sabemos que es posible trabajar de esta manera, con los profesionales referentes de AP atendiendo en el domicilio a sus pacientes, ofreciendo atención longitudinal e integral. No es una utopía inalcanzable porque así se ha hecho históricamente y se sigue haciendo en muchas zonas de España, siendo el paradigma los entornos rurales. Tener los medios para atender correctamente a los pacientes en la consulta y en su domicilio es indispensable para mejorar la calidad y la satisfacción tanto de los pacientes como de los profesionales de AP. Sin embargo, no es esta la tendencia actual de la organización de la ADS. En la tabla 2 se recogen algunos de los obstáculos para la ADS realizada por el equipo de atención familiar habitual.

 

Relato 3

Rafael, de 84 años de edad, tiene un párkinson moderado y vive con su mujer, de 82 años, que tiene dificultades de movilidad. Sus hijas e hijo (4) van a verlos todo lo que sus trabajos y familias les permiten, de manera que entre todos pasan a verlos 4-5 veces a la semana. Rafael ingresó hace 4 días en el hospital por una neumonía. Hoy viernes a las 12 horas le han dado de alta. Su hija llama al centro de salud a mediodía porque Rafael no se tiene en pie y así no puede estar en el domicilio. Su médica de familia acude al domicilio y, viendo la situación, contacta con el centro sociosanitario de referencia para hacer una derivación para un ingreso de convalecencia. El médico del centro sociosanitario aconseja que el paciente sea derivado a urgencias, desde donde, en todo caso, ya decidirán si procede un ingreso sociosanitario.

 

Algunas propuestas prácticas para mejorar

En manos de los EAP, al menos en parte:

  • Las agendas de los profesionales deben contemplar tiempo para hacer AD reactiva y proactiva de forma cotidiana. Poner en valor la longitudinalidad en la atención.
  • Puesto que las enfermedades y las necesidades de cuidados de las personas que precisan AD no son estables, sino que pueden oscilar e intensificarse de manera rápida e imprevisible, este tipo de atención debe ser flexible y, por lo tanto, las agendas de los profesionales deben tener margen para la flexibilidad requerida. Esto presupone una dotación de personal en los centros de salud suficiente, premisa que está lejos de conseguirse actualmente.
  • Dejar de hacer actividades sin valor en el centro de salud, para poder atender en el domicilio a los pacientes que lo necesitan.

 

En manos de gestores y políticos:

  • Poner en valor la longitudinalidad en la atención.
  • Aumentar el número de personal de enfermería en los centros de salud, siendo probablemente la ratio más adecuada entre personal médico y enfermero de 1:1, 1:2 o 2:3, en función del índice de envejecimiento o de la carga de enfermedad de la población atendida, dado que son quienes deben llevar el peso y el liderazgo de la ADS. Así, los profesionales de enfermería empoderados y legitimados como interlocutores válidos para activar recursos, para dialogar y negociar en beneficio del paciente, deben dejar de hacer actividades sin valor en el centro de salud, para poder atender en el domicilio a los pacientes que lo necesitan. Este empoderamiento y legitimidad no puede estar restringido a algunos profesionales (personal de enfermería de equipos especiales o gestores de casos), visto el valor que tiene la longitudinalidad en la atención y el despilfarro de capital profesional que suponen estas restricciones.
  • En coordinación con los servicios sociales y los trabajadores sociales de salud, los profesionales de los centros de salud deben tener la posibilidad de movilizar con la máxima agilidad recursos sociosanitarios, también para la atención en el domicilio, incluyendo trabajadores familiares y auxiliares de geriatría, para complementar los cuidados sanitarios cuando sea necesario.
  • Hay que redireccionar todos los flujos a dispositivos sociosanitarios y de soporte para que pasen por el filtro único del personal médico y de enfermería de referencia de los pacientes. De otra manera se rompe la equidad (por ejemplo, en el acceso preferencial a un ingreso a un centro sociosanitario desde urgencias del hospital o desde el servicio hospitalario adecuado, respecto a si un paciente tiene la misma necesidad en el domicilio). Los pacientes sufren el caos organizativo, los dispositivos se colapsan impidiendo la entrada de los que más lo necesitan (que no siempre están en el hospital) y se vuelven ineficientes porque se ocupan de problemas que podrían ser atendidos de forma más costo-efectiva por los EAP.
  • Es imperativa la evaluación de la calidad y los costes de la AD, tanto sanitaria como no sanitaria. También hay que determinar si los cuidados recibidos de cuidadores informales, que en el mejor de los casos perciben una prestación económica insuficiente, permiten una vida digna de las personas en su domicilio, y complementarlos para que esa vida digna sea posible. Los cuidadores, además, deberían recibir una formación que está prevista, pero que en pocos territorios ha sido impartida.
  • Es condición sine qua non que los presupuestos de la atención no sanitaria se ajusten a las necesidades de cuidados. Si no, estos se desplazan a la atención sanitaria, que solo sabe dar una respuesta insuficiente, inadecuada y más cara y peligrosa.
  • La prioridad de la AD debe ser la vida digna en el domicilio. A día de hoy, el sistema está mucho más capacitado y orientado a la institucionalización o la hospitalización.

 

Lecturas recomendadas

Tarricone R, Tsouros AD. The solid facts: Home care in Europe. [Internet.] Copenhagen: World Health Organization; 2008. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/96467/E91884.pdf

Esta publicación de la OMS valora los cambios demográficos y las necesidades de cuidados de las personas en los domicilios, y hace recomendaciones sobre políticas sociales y sanitarias para preservar la dignidad de las personas en sus hogares.

Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. [Internet.] 2012;26 Suppl 1:20-6. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876.

Artículo que forma parte del informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria donde se define cómo debe ser un sistema sanitario para optimizar los beneficios a la población, fundamentado en la Atención Primaria, y se analizan los mecanismos relacionados con estos beneficios.

Genet N, Boerma WGW, Kringos DS, Bouman A, Francke AL, Fagërstrom C, et al. Home care in Europe: a systematic literature review. BMC Health Serv Res. [Internet.] 2011 Aug 30;11:207. Disponible en: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-11-207.

Artículo donde se expone una revisión sistemática de los sistemas de provisión de cuidados en el domicilio en los diferentes países europeos. Se concluye que hay pocos estudios que aborden el domicilio en toda su complejidad, hay poca información sobre las distintas formas de financiación y existe mucha heterogeneidad entre los distintos países.

 

Bibliografía

  1. Tarricone R, Tsouros AD (Ed.). The solid facts: Home care in Europe. Copenhagen: World Health Organization; 2008.
  2. Genet N, Boerma WGW, Kringos DS, Bouman A, Francke AL, Fagërstrom C, et al. Home care in Europe: a systematic literature review. BMC Health Serv Res. 2011 Aug 30;11:207.
  3. OECD Health Statistics 2018. [Internet.] [Accessed September 19, 2018]. Disponible en: http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm.
  4. España. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Boletín Oficial del Estado, 15 de diciembre de 2006, núm. 299, pp. 44142-56.
  5. Gené J, Borràs A, Contel JC, Ascaso C, González M, Gallo P, Equipo de Investigación HC65. Factores asociados a ingreso hospitalario en una cohorte de pacientes ancianos incorporados a un programa de atención domiciliaria. Med Clin (Barc). 2012;139:473-8.
  6. Costa-Font J, Jiménez-Martín S, Vilaplana C. Does long-term care subsidization reduce hospital admissions and utilization? J Health Econ. 2018 Mar;58:43-66.
  7. Esteban JM, Ramírez D, Sánchez del Corral F. Guía de Buena Práctica Clínica en Atención Primaria. [Internet]. Madrid: Ed IM &C Organización Médica Colegial de España-Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. [Consultado el 5 de septiembre de 2018]. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Atencion_Domiciliaria.pdf
  8. Mas MA, Santaeugènia S. Hospitalización domiciliaria en el paciente anciano: revisión de la evidencia y oportunidades de la geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol. [Internet.] 2015;50(1):26-34. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-hospitalizacion-domiciliaria-el-paciente-anciano-S0211139X14000936
  9. Grup de Treball Avaluació de la Cronicitat. Consens i selecció d’indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat. Segon informe. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. [internet]. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2013. [Consultado el 26 de septiembre de 2018]. Disponible en: http://aquas.gencat.cat/web/.content/minisite/aquas/publicacions/2013/pdf/cronicitat_seleccio_indicadors_aquas_2013.pdf
  10. Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. [Internet.] 2012;26 Suppl 1:20-6 [Consultado el 5 de octubre de 2018]. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/primary-care-an-increasingly-important/articulo/S0213911111003876/
  11. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. [Internet.] 2018;8:e021161. [Consultado el 25 de septiembre de 2018]. Disponible en: https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/8/6/e021161.full.pdf.
  12. Tammes P, Purdy S, Salisbury C, MacKichan F, Lasserson D, Morris RW. Continuity of primary care and emergency hospital admissions among older patients in England. Ann Fam Med. [Internet.] 2017; 15(6):515-22. Disponible en: http://www.annfammed.org/content/15/6/515.long
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  19. O’Riordan M, Dahinden A, Aktürk Z, Ortiz JM, Dag%u02D8deviren N, Elwyn G, et al. Dealing with uncertainty in general practice: an essential skill for the general practitioner. Qual Prim Care. [Internet.] 2011;19(3):175-81. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/51513784_Dealing_with_uncertainty_in_general_practice_An_essential_skill_for_the_general_practitioner
AMF 2018;14(11):664-669 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
MIGUEL MELGUIZO | 13-01-2019
Agradezco a las autoras y a la revista poner encima de la mesa uno de los temas mas controvertidos, y menos analizados, de la organización de Atención Primaria. A estas alturas es de agradecer que las autoras, de forma valiente, se replanteen los modelos organizativos de atención a domicilio en Atención Primaria con una apuesta firme por el modelo de Unidad de Atención Familiar (UAF). Son tantas las excepcionalidades que han justificado las unidades funcionales de atención a domicilio (lo que en lenguaje incorrecto denominamos chiringuitos) tanto emergiendo del Hospital como de las propias gerencias de Primaria, e incluso, como señalan las autoras, de los propios Equipos de Atención Primaria. Estas Unidades en ningún caso respondían a necesidades asistenciales y se han justificado siempre como ayuda o soporte a médicos de familia y enfermeras sobrecargadas, supuestamente incompetentes o con manifestaciones de indolencia. Ha pasado el suficiente tiempo como para conocer que la evaluación de las Unidades ha sido insuficiente y que su función de soporte se ha centrado mucho mas en garantizar la continuidad que en cubrir deficits asistenciales. No han evitado la sobrecarga de los profesionales de Primaria entre otras cosas porque han sido recursos detraídos de la propia red de médicos y enfermeras de familia. Y en cuanto a la indolencia, pueden haberla fomentado en profesionales desmotivados.Es lamentable también que desde las Gerencias de Atención Primaria todavía se plantee el modelo UAF exclusivamente para áreas rurales o zonas socialmente deprimidas, apelando a la necesaria concentración de recursos en zonas urbanas. Al margen de la precariedad laboral y la infradotación de recursos para Atención Primaria, la segmentación de pacientes según problemas clínicos y la fragmentación de la Atención Primaria es el problema central del futuro de la Atención Primaria en España. Cuando está fragmentación se hace además por ámbitos de atención (el espacio domicilio) el resultado siempre es ineficiente y centrado en la perpetuación de estas Unidades funcionales a domicilio. Lástima que la proliferación injustificada de “Unidades especializadas” (también en gran medida chiringuitos) en Hospitales no haya servido para aprender sino para reproducir acríticamente. Gracias, de nuevo, a las autoras.