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Caso clínico
Dolor abdominal agudo, algo más que apendicitis
José Romano Sánchez
Especialista en Medicina familiar y Comunitaria
EAP Sant Josep. Just Oliveras. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Xavier Fabà Camats
Residente en Medicina familiar y Comunitaria
EAP Sant Josep. Just Oliveras. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Cesyl Francel Díaz Hernández
Residente en Medicina familiar y Comunitaria
EAP Sant Josep. Just Oliveras. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
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Puntos clave

  • Los procesos inflamatorios originados en el tejido adiposo intraabdominal, infarto focal de grasa intraperitoneal, tales como la apendagitis epiploica, el infarto segmentario del omento mayor y la paniculitis mesentérica, son causa de dolor abdominal agudo, que puede simular un cuadro de resolución quirúrgica1,2.
  • El examen de elección para su diagnóstico es la TC abdominal, dado su mayor rendimiento diagnóstico y su gran especificidad, ya que demuestra el origen de la patología en el tejido adiposo2,3.
  • La apendicitis epiploica (apendagitis) es una entidad rara, benigna y autolimitada4.
  • Su tratamiento es conservador en casi todos los casos, por lo que su diagnóstico precoz es fundamental para evitar cirugías innecesarias5.

Presentación del escenario/caso clínico

Mujer, de 68 años de edad, con antecedentes de obesidad grado 1, dislipemia, fumadora y apendicectomizada. Sigue tratamiento con simvastatina 20 mg y omeprazol 20 mg. Consulta de urgencias por dolor en la fosa ilíaca izquierda y en la región ovárica, de 5 días de evolución, en tratamiento con paracetamol sin mejoría del dolor. Según explica, tuvo una clínica de dispepsia y aumento del volumen abdominal los días previos, sin otra sintomatología acompañante. Se encuentra afebril, sin vómitos ni náuseas. Refiere un ritmo deposicional alternante, estudiado con colonoscopia en 2013, que resultó normal. En la exploración presenta abdomen globuloso, distendido, con dolor y defensa a la palpación profunda en la región ovárica izquierda y la fosa ilíaca izquierda, con peristaltismo aumentado. Con la orientación de dolor abdominal agudo se la deriva al hospital para su valoración por cirugía.

 

Proceso diagnóstico

En el hospital es valorada por el servicio de cirugía con la sospecha de abdomen agudo. Se solicita una analítica, que presenta leucocitosis (10,7 x 10 E9/L [3,9-9,5]) con neutrofilia y proteína C reactiva elevada (60 mg/L [≤ 5]). Las radiografías de tórax y abdomen son normales. Con la sospecha de proceso infeccioso, se solicita una tomografía computarizada (TC) abdominal que muestra una imagen de morfología ovalada, densidad grasa, de 3 x 1 cm, centrada en el borde antimesénterico de la región paracolónica izquierda en fosa ilíaca izquierda (FII), rodeada de un anillo hiperdenso y asociada con cambios inflamatorios de la grasa adyacente. Hallazgos compatibles con apendagitis epiploica de colon sigmoide. No se observan otras alteraciones.

 

Breve revisión

El término infarto focal de grasa intraperitoneal (IFGI) agrupa una serie de entidades caracterizadas por la necrosis del tejido graso (tabla 1). Todas ellas presentan los mismos signos clínicos, etiológicos y características por imagen, y su pronóstico y tratamiento son similares. Se diferencian únicamente en lo que se refiere a su localización anatómica y a sus dimensiones. Se encuentra en un 0,1 % de las laparotomías realizadas por abdomen agudo2 y se observa más en hombres.

 

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de procesos inflamatorios del tejido adiposo intraabdominal

 

Apendagitis epiploica

Infarto segmentario del omento mayor

Paniculitis mesentérica

Etiología1

Proceso inflamatorio de origen vascular, secundario a torsión o a trombosis de la vena de drenaje

Irrigación anómala o frágil, lo que suele afectar con mayor frecuencia a la mitad derecha de la estructura. Se produce una necrosis aséptica de un segmento variable del omento mayor

Proceso inflamatorio de origen desconocido, que afecta al tejido adiposo contenido en la raíz del mesenterio

Localizacion3

Más común adyacente al

colon sigmoide, borde antimesentérico del colon sigmoide. Lesión promedio < 5 cm

Más común a la derecha del epiplón mayor (medial al ciego o colon ascendente).

Lesión promedio > 7 cm

 Raíz del mesenterio

Características de la TC1,3

Imagen ovoide con densidad grasa dependiente de la serosa de algún segmento del colon, marginado por una fina imagen lineal, que representa la serosa engrosada, y rodeada por un halo hiperdenso de tejido adiposo adyacente

Masa de tejido adiposo denso, mal delimitada, con imágenes lineales finas en su espesor de mayor tamaño a las lesiones descritas en la apendagitis epiploica.

La lesión se localiza en la región anterolateral del abdomen

Aumento de la densidad del tejido adiposo del mesenterio que tiende a rodear a los vasos sanguíneos que transcurren por él. Puede estar circunscrita por una fina imagen lineal o seudocápsula. Este aspecto ha sido denominado «mesenterio nebuloso».

Signo del anillo graso que rodea los vasos mesentéricos

Fuente: elaboración propia

TC: tomografía computarizada.

 

Figura 1. Anatomía de los apéndices epiploicos

Fuente: Netter FH . Atlas of human Anatomy. Saunders, 2014.

Los apéndices epiploicos (figura 1) son estructuras grasas en forma de lágrima que penden del borde antimesentérico del colon y reciben su irrigación por una arteria central única que penetra por su base2. Consisten en masas de aspecto digitiforme conformadas por tejido adiposo subseroso, que miden de 2 a 5 cm de longitud y de 1 a 2 cm de grosor. Se extienden desde el ciego hasta la unión rectosigmoidea en un número de 100 a 150, siendo más numerosos y de mayor volumen los localizados en el colon descendente y los sigmoides1.

 

La apendagitis consiste en la necrosis del apéndice epiploico por ausencia de aporte sanguíneo, que se produce generalmente por torsión del mismo2. Cada apéndice epiploico es irrigado por una o dos pequeñas arteriolas, ramas de los vasos rectos del colon, y drenan por venas únicas que pasan a través de un pedículo estrecho. Esta conformación anatómica, pediculada, con gran movilidad e irrigación terminal, los hace propensos a la torsión y la trombosis con el consecuente infarto hemorrágico1. Usualmente se manifiesta como un dolor abdominal localizado en uno de los cuadrantes inferiores, puesto que los apéndices epiploicos del colon sigmoides y del ciego son los más frecuentemente comprometidos4. Su diagnóstico diferencial debe realizarse con la apendicitis aguda en el lado derecho y con la diverticulitis aguda en el izquierdo, si bien el dolor puede localizarse en cualquier lugar del abdomen2.

 

El manejo de esta patología es fundamentalmente médico y consiste en medidas generales, como reposo, analgesia y dieta. Los hallazgos en la TC de un apéndice epiploico inflamado pueden persistir incluso 19 semanas después del diagnóstico1.

 

Decisiones terapéuticas

Una vez realizada la TC abdominal, se confirma el diagnóstico de apendagitis epiploica de colon sigmoide. Dada la estabilidad clínica, hemodinámica y la ausencia de signos de alarma, se da de alta al paciente a su domicilio con tratamiento analgésico (paracetamol e ibuprofeno) permaneciendo posteriormente la paciente asintomática.

 

Bibliografía

  1. Varela C, Fuentes M, Rivadeneira R. Procesos inflamatorios del tejido adiposo intraabdominal, causa no quirúrgica de dolor abdominal agudo: hallazgos en tomografía computada. Rev Chil Radiol. 2004;10:28-34.
  2. Motta Ramírez GA, Rodríguez Treviño C, Paredes Manjarrez, Echavarry DJ, Valenzuela Tamariz J. Infarto focal de grasa intraperitoneal (IFGI) como causa bien conocida y establecida pero inusual de dolor abdominal agudo. Anales de Radiología México. 2009;4:281-290.
  3. Pozzo-Salvatierra L B, Kimura-Fujikami K. Apendicitis epiploica (apendagitis). Anales de Radiología México. 2013;3:182-188.
  4. Molinares Arévalo B, Castrillón G, Restrepo R. Apendicitis epiploica. Reporte de cuatro casos. Rev Colomb Cir. 2006 - Vol. 21 N.º 3
  5. González Vega A, García Pérez I, Álvarez Álvarez D, Rizzo Ramos A, García Muñiz JL, Pérez Ricarte P. Apendagitis epiploica como etiología de dolor abdominal agudo. Rev Esp Enferm Dig. 2008;100:799-807.

 

Lecturas recomendadas

Zuluaga Santamaría A, Grand Vallejo V, Llamas Otero R, Uribe González R. Infarto del omento mayor: a propósito de un caso. Rev Colomb Radiol. 2018;29(1):4880-6.

A partir de un caso clínico el documento realiza una descripción de la patología, tanto en imágenes como en texto, destacando un detallado proceso de diagnóstico diferencial.

Mayoral López C, Gallego Arenas A, Martín-Carrillo Domínguez P. ¿Dolor abdominal…? ¿…qué tal un infarto omental? FMC. 2017;24(10):576-80.

El documento presenta una detallada descripción del diagnóstico diferencial del proceso centrado en el diagnóstico por la imagen.

AMF 2019;15(7):2472 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521