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Aprender errando
Longitudinalidad, clave en la consulta de Medicina de Familia
Melody Muñoz Martín
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
Gerencia de Atención Primaria de Toledo
Ana Isabel Alarcón Escalonilla
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Gerencia de Atención Primaria de Toledo
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Descripción del caso

Figura 1. Fractura oblicua del tercio medio del fémur izquierdo

Mujer, de 71 años de edad, con artrosis y osteoporosis. Sigue tratamiento con paracetamol, calcifediol y alendronato.

 

Recibimos un aviso domiciliario por la caída accidental de la paciente. Según refiere, iba caminando cuando ha sentido un «crujido» en la pierna izquierda con posterior caída y traumatismo en la cadera izquierda. Comenta que tiene dolor y muestra impotencia funcional posterior. Además, presenta, desde hace varios días, sensación de inestabilidad en el miembro inferior izquierdo, con dificultad para la deambulación.

 

En la exploración física destaca el miembro inferior izquierdo en rotación externa con acortamiento. Crepitación a nivel del fémur proximal con tumefacción. Dolor al palpar sobre el tercio medio del fémur. Movilidad imposibilitada por el dolor. Neurovascular distal conservado.

 

Ante la sospecha de una fractura de fémur izquierdo en una paciente con tratamiento para osteoporosis, se la derivó a Urgencias hospitalarias para la realización de una radiografía. Esta mostró una fractura oblicua del tercio medio del fémur izquierdo (figura 1).

 

Emociones despertadas

Tras ello, nos planteamos la duda de cuál fue el motivo por el que una paciente en tratamiento osteoporótico sufre una fractura espontánea.

 

Actuación profesional

En la visita a domicilio realizamos una anamnesis detallada sobre la medicación de la paciente y la falta de seguimiento que presentaba. Además, ella misma mostraba críticas por los cambios frecuentes de médico.

 

Resultado

Figura 2. Tras la intervención quirúrgica (osteosíntesis con clavo intramedular)

Se trata de una mujer, de 71 años de edad, en tratamiento con bifosfonatos durante más de 10 años, sin fracturas osteoporóticas ni seguimiento médico adecuado, que como efecto adverso sufrió una fractura espontánea del fémur izquierdo y que precisó intervención quirúrgica urgente (figura 2). Además, al revisar su historia clínica, vimos que había presentado múltiples cambios de médico de familia en los últimos años, lo que dificultó el correcto manejo que la paciente necesitaba, ya que la longitudinalidad estuvo mermada.

 

Dilemas

¿Por qué si seguía tratamiento osteoporótico ha sufrido una fractura? ¿El haber tenido tantos médicos diferentes le ha perjudicado? ¿Se podría haber evitado si, con una longitudinalidad adecuada, se hubiese dejado de prescribir el fármaco?

 

Discusión y propuestas dirigidas a evitar la repetición del error

Los bifosfonatos son fármacos ampliamente utilizados en osteoporosis. Son eficaces a corto plazo debido a la inhibición de los osteoclastos, lo cual mejora la densidad mineral ósea y previene la pérdida ósea. Sin embargo, a largo plazo su seguridad es debatida debido a que perjudican la biomecánica ósea. La supresión excesiva de los osteoclastos provoca una acumulación de microlesiones no reparadas y colágeno debilitado, que generan fragilidad ósea frente a mínimos desencadenantes y causan fracturas1.

 

En el caso de esta paciente, se trata de una fractura espontánea durante las actividades diarias, y en la literatura hay más casos descritos que relacionan esta patología y el consumo de alendronato. Cabe destacar que la evidencia actual sugiere que la indicación de este fármaco más allá de los 5 años en pacientes sin fracturas puede aumentar el riesgo de complicaciones1.

 

Por ello, este caso ejemplifica la importancia de la longitudinalidad en la consulta. La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por el mismo médico. No debemos confundir este término con el de continuidad, que es el seguimiento del mismo problema de salud del paciente por uno o varios médicos2.

 

La longitudinalidad precisa mantener una estabilidad en el tiempo y espacio de la relación médico-paciente que difícilmente se pueden ofrecer en la atención hospitalaria. Esta característica exclusiva de la Medicina de Familia favorece la resolución del médico, aumenta la satisfacción del paciente, consume menos recursos asistenciales, y reduce la frecuentación hospitalaria y también el riesgo de muerte de los pacientes2,3. Otra propuesta para mejorar la prescripción podría ser la inclusión del sistema de alertas de farmacia en la historia clínica informatizada, ya existente en algunas comunidades autónomas, que avisa a los profesionales cuando la prescripción de bifosfonatos, por ejemplo, supera los 5 años.

 

Algunos estudios han investigado la asociación entre la longitudinalidad y la prevención de ingresos o su influencia en la calidad de la atención sanitaria3.

 

Finalmente podemos concluir que nuestra paciente no había presentado seguimiento de dicha medicación ni realización de los controles pertinentes. También podríamos pensar que esta fractura podría no haber ocurrido si, de acuerdo con las guías, se hubiera realizado su deprescripción.

 

Puntos clave

  • Los bifosfonatos, a largo plazo, son poco seguros ya que pueden causar fracturas espontáneas.
  • La longitudinalidad es una característica clave y determinante en Medicina de Familia.
  • Hay que mantener una estabilidad en tiempo y espacio de la relación médico-paciente.
  • Gracias a ella se logra una mayor satisfacción del paciente, un menor consumo de recursos sanitarios y una reducción de la frecuentación hospitalaria, entre otros.

 

Bibliografía

  1. Nin Vilaró F, Francescoli L. Fractura de fémur asociado al consumo de bifosfonatos. AnFaMed. 2015;2(1): 77-81.
  2. Gérvas J, Pérez Fernández M, Sánchez Sánchez RJ. Longitudinalidad, prestigio, buena reputación (social y profesional) y medicina general/de familia. Aspectos clínicos y de salud pública. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S1):52-56.
  3. Kessler M, Soares de Lima SB, Heck Weiller T, Dias Lopes LF, Ferraz L, Thumé E. Longitudinality in Primary Health Care: a comparison between care models. Rev Bras Enferm. 2018;71(3):1063-71.
AMF 2019;15(8):2495 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521