Secciones  
  Material adicional  
  Acerca de  
Explorando...
El dolor escrotal. ¿Es urgente, es grave?
Ana López Alonso
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Servicio de Urgencias del Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres. Asturias
Guillermo García Velasco
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS La Calzada. Gijón
GdT de Medicina Basada en la Evidencia de la semFYC
  Resultado: 
  8 votos
Ver el artículo en PDF Ver el artículo en PDF Ver el artículo en PDF

Caso clínico

Andrés tiene 31 años de edad y acude a la consulta porque, desde el día anterior, tras salir del trabajo, empezó a sentir molestias en el testículo izquierdo. No es un dolor muy intenso, pero ha ido a más en las últimas horas y está preocupado. Se siente un poco «revuelto» a nivel abdominal, aunque no ha llegado a vomitar. El dolor es de características mixtas: le duele en reposo, pero también con los movimientos. Al irse a duchar antes de acudir al centro de salud, notó una parte del testículo más dura e inflamada, no sabe si es un bulto, pero desde luego no le había pasado nunca.

 

¿Qué debe plantearse?

El dolor escrotal agudo puede ser un motivo urgente de consulta; requiere un diagnóstico rápido para establecer las medidas conservadoras o quirúrgicas pertinentes1,2. En una persona que refiere dolor testicular agudo es prioritario descartar una torsión testicular (TT) y debe hacerse sin demora3 porque no hay mucho tiempo, apenas de 4 a 8 horas, para evitar un daño isquémico irreversible del testículo. Un 65% de las TT acontecen en jóvenes de 12 a 18 años, y en adultos menores de 25 años ocurren en 1 de cada 4.000.

 

El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física4,5. Si se sospecha una TT, se debe realizar inmediatamente una ecografía Doppler y una valoración quirúrgica, pero, ¡atención!, sin que la ecografía retrase significativamente la exploración quirúrgica y así poder identificar el tratamiento indicado.

 

En adultos también se debe pensar en las otras posi­bilidades más frecuentes de dolor testicular agudo: epididimitis aguda (EA) y torsión del apéndice testicular (TAt), sin obviar otras causas de dolor testicular (tabla 1).

 

La anamnesis es esencial

En un paciente con dolor escrotal agudo, ningún dato procedente de la historia clínica, examen físico o pruebas complementarias es patognomónico. Es la combinación de las tres fuentes de información la que nos proporciona las claves para una evaluación clínica precisa ya que los síntomas y signos no son consistentes o definitivos en enfermedades que presentan muchas semejanzas6.

 

La edad del paciente es un dato a valorar. La TT puede acontecer en cualquier edad, pero es menos probable en hombres mayores. Es más frecuente en recién nacidos y entre los 12 y 18 años de edad (65%)7. La epididimitis es la causa más común de dolor testicular en Atención Primaria en mayores de 18 años. La TAt es una causa frecuente de dolor testicular, sobre todo entre los 7 y los 14 años. En adultos es más rara. A veces se asocia a TT durante el período de recuperación.

 

El dolor en la TT es de inicio súbito, unilateral, intenso y no cede ni se alivia con el paso de las horas3,7,8. A menudo se asocia con náuseas y vómitos. No obstante, hay que tener en cuenta que el marco clínico varía en función del grado de rotación del cordón espermático7 (de 180 a 720o), por eso ningún hallazgo es definitivo, ya que en la TT hay presentaciones atípicas6. La duración puede oscilar de horas a días, puede ser intermitente, y en niños no es infrecuente que se presente durante la noche y los despierte7. A veces es provocado por el ejercicio físico vigoroso o por un traumatismo leve en los testículos, y en otras ocasiones se presenta como dolor abdominal, por lo que hay que mantener un alto grado de sospecha6. Es útil preguntar por episodios similares de dolor escrotal resuelto espontáneamente en unas pocas horas, ya que el dolor testicular intermitente puede sugerir episodios de torsión y detorsión del testículo9.

 

En la epididimitis el dolor aislado del polo superior del testículo es un hallazgo característico7,10. En casos graves todo el testículo duele, está inflamado e incluso puede coexistir con fiebre, aunque es más frecuente el inicio paulatino de la molestia testicular aislada. Es muy útil preguntar por la presencia de disuria, polaquiuria o urgencia miccional. Se ha descrito que la actividad sexual, el ejercicio físico intenso y permanecer sentado durante períodos prolongados son factores predisponentes de la orquiepididimitis.

 

En la TAt este dolor también es agudo, pero es más gradual y larvado, y se localiza en el polo superior del testículo; no obstante, con el paso del tiempo, la sensibilidad dolorosa en todo el testículo puede hacer más difícil distinguir este cuadro de una TT.

 

¿La exploración ayuda?

El examen físico debe incluir el abdomen, la región inguinal, el pene y el escroto. Hay que considerar también la posibilidad de que la sensibilidad dolorosa y el edema podrían llegar a dificultar la exploración.

 

En la TT, la piel escrotal del testículo afectado puede estar indurada, eritematosa y caliente, aunque estos cambios son variables y reflejan el grado de inflamación, por lo que pueden presentarse en otras causas de dolor testicular agudo. El testículo suele ser más grande que el contralateral por la distensión venosa y el trasudado. En la epididimitis se aprecia un epidídimo sensible, indurado e inflamado10; a veces se asocia a orquitis y, en consecuencia, eritema e hidrocele. En la TAt, el dolor y la sensibilidad suelen localizarse en la parte anterior del testículo.

 

En la mitad de los pacientes, el testículo afectado por la TT puede estar más elevado, por acortamiento del cordón espermático7,8; es un signo muy específico cuando está presente, pero no es lo suficientemente sensible para descartar una TT cuando está ausente. Asimismo, puede estar en situación horizontal (signo de Gouverneur) respecto al testículo que no duele.

 

Otra prueba sencilla de realizar es elevar el testículo doloroso para comprobar si el dolor se alivia. En la epididimitis es muy característico que las molestias disminuyan (signo de Prehn positivo), pero tampoco puede descartarse una TAt o una TT3,9,11. En caso de ausencia de mejoría (Prehn negativo), es más probable una TT.

 

El reflejo cremastérico se explora colocando el muslo en abducción y rotación externa. Se roza con un depresor la superficie medial superior del muslo y en una situación normal el testículo del lado estimulado se eleva de forma brusca por la contracción de los músculos cremastéricos. En el testículo afectado por una posible torsión este reflejo está abolido y no asciende. Este signo a veces es difícil de obtener y muestra mucha variabilidad. La sensibilidad y la especificidad de la abolición de este reflejo cremastérico en la TT es menor del 90%3,7,8 en la mayor parte de los estudios, por eso nunca sería una prueba útil para el cribado. En la epididimitis o en la torsión del apéndice (TAp) el reflejo cremastérico, a diferencia de la TT, es positivo, es decir, asciende ante el estímulo.

 

En la TAt se puede apreciar el signo del punto azul, una masa de color azulada visible a través de la piel y localizada en el polo superior del testículo7. Es muy sugestivo de TAp (apunta a un apéndice testicular infartado), aunque a veces su sensibilidad viene condicionada por la presencia de edema subyacente en el escroto o por el color de la piel10.

 

Barbosa et al12 han propuesto una regla de predicción clínica (TWIST score: Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) para discriminar en muchachos menores de 18 años el riesgo (alto o bajo) de presentar una TT ante un dolor agudo testicular. Se basa en un estudio de cohortes retrospectiva con un posible sesgo de selección en la cohorte de validación. Se valoran cinco hallazgos clínicos: la hinchazón y la dureza del testículo a la palpación con 2 puntos cada una, y la ausencia de reflejo cremastérico, las náuseas o vómitos y el ascenso del testículo con un punto. El diagnóstico de TT fue del 100% en ambas cohortes con cinco puntos. En conjunto, con esta regla se puede confirmar o descartar el 80% de los casos de TT.

 

Cuando esta regla se aplica en una cohorte prospectiva de pacientes de 1 mes a 21 años con dolor testicular agudo por profesionales no urólogos13, la discriminación entre TT de alto y bajo riesgo es muy elevada. Si tenían cero puntos, el valor predictivo negativo fue del 100%, y cuando tenían de 6 a 7 puntos, el valor predictivo positivo fue del 93,5%.

 

Como conclusión, se puede decir que el examen físico es muy útil en la valoración del dolor testicular agudo pero es imperfecto, de hecho algunos de los hallazgos que se creen muy precisos para confirmar o descartar una TT no lo son tanto14 (tabla 2).

 

Tras la anamnesis y la exploración física, se recomienda realizar una ecografía Doppler ante la sospecha de una TT. Sin embargo, es necesario subrayar que si no es factible realizar inmediatamente una ecografía no se debe perder tiempo que implique retraso en la exploración quirúrgica6,9,15. La eco-Doppler permite evaluar el tamaño, la forma, la ecogenicidad y la perfusión de ambos testículos. En una TT hay un descenso relativo o ausente de flujo arterial. Pero no todo son virtudes, también hay que considerar sus limitaciones: es una prueba muy dependiente de la persona que la realiza; en diferentes estudios que evalúan la eco-Doppler en el diagnóstico de la TT la sensibilidad oscila entre el 63,3 y el 100%, y la especificidad varía del 95 al 100%11; el valor predictivo positivo (VPP) puede ser del 100%, y el valor predictivo negativo (VPN), del 97,5%. Por eso una ecografía normal no descarta una TT si la anamnesis y el examen físico apuntan esa posibilidad. En la epididimitis se observa un testículo normal y un epidídimo aumentado. La ecografía también permite visualizar tumores testiculares o lesiones extratesticulares, como hidroceles, abscesos o hematomas. En el caso de la TAt, la ecografía puede mostrar un apéndice agrandado con un área central hipoecoica en el polo superior del testículo, a veces sin flujo sanguíneo, aunque puede estar aumentado por la inflamación.

 

Entre las pruebas complementarias para estudiar la etiología de una EA, se encuentran el análisis del sedimento de orina, el cultivo urinario y el estudio del exudado uretral, y una reacción en cadena de la polimerasa  para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

 

En la TT, el estudio de la orina es normal, aunque si está alterado, no la excluye. Los hallazgos patológicos (leucocituria, piuria, o ambas) suelen indicar una epididimitis bacteriana, sobre todo si coexisten con disuria, urgencia miccional o polaquiuria. Sin embargo, este aspecto también tiene sus trampas, ya que a veces una EA puede coexistir con una analítica de orina normal y si está alterada no excluye la TT. A veces la epididimitis coexiste con una prostatitis, sobre todo en pacientes con obstrucción urinaria secundaria a hiperplasia de próstata y cirugía pros­tática reciente.

 

¡Alerta!

Es prudente pensar en una TT ante cualquier paciente, sobre todo en neonatos y en jóvenes de 12 a 18 años, que presenten una o más de las siguientes características: dolor escrotal agudo menor de 24 horas de evolución, náuseas o vómitos, testículo elevado o reflejo cremastérico ausente7,8.

 

Actuación práctica

Ante un paciente con dolor testicular agudo, siempre se debe descartar la torsión testicular. Los rasgos clínicos típicos de la TT no son lo suficientemente fiables para su confirmación11. Los síntomas y signos clásicos de las principales causas de escroto agudo se recogen en la tabla 3.

 

Bibliografía

  1. Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013;88:835-840.
  2. Jusmet Miguel X, Milozzi Berrocal J, Pérez Morales D. Patología testicular. AMF 2017;13(1):4-15.
  3. Kapoor S. Testicular torsion: a race against time. Int J Clin Pract. 2008;62:821-7.
  4. Llobet Pareja A, Pou Villa R. Escroto agudo. AMF [Internet.] 2013;9(9):519-22.
  5. Srinath H. Acute scrotal pain. Aust Fam Physician 2013;42:790-2.
  6. López RN, Beasley SW. Testicular torsion: potential pitfalls in its diagnosis and management. J Paediatr Child Health 2012;48:E30-32.
  7. Boettcher M, Berghloz R, Krebs TF, Wenke K, Aronson DC. Clinical predictors of testicular torsion in children. Urology. 2012;79:670-4.
  8. Beni-Israel T, Goldman M, Bar Chaim S, Kozer E. Clinical predictors for testicular torsion as seen in the pediatric ED. Am J Emerg. 2010;28:786-9.
  9. Brenner JS, Ojo A. Causes of scrotal pain in children and adolescents. Wiley JF, ed. UpToDate. [Internet.] Waltham, MA: UpToDate Inc. [Acceso 21 de agosto de 2019.] Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-scrotal-pain-in-children-and-adolescents
  10. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician. 2009;79:583-7.
  11. Mellick LB. Torsion of the testicle: it is time to stop tossing the dice. Pediatr Emerg Care. 2012;28:80-6.
  12. Barbosa JA, Tiseo BC, Barayan GA, Rosman BM, Torricelli FC, Passerotti CC, et al. Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. J Urol. 2013;189:1859-64.
  13. Sheth KR, Keays M, Grimsby GM, Granberg CF, Menon VS, DaJusta DG, et al. Diagnosing testicular torsion before urological consultation and imaging: validation of the TWIST score. J Urol. 2016;195:1870-6.
  14. Schmitz D, Safranek S. Clinical inquiries. How useful is a physical exam in diagnosing testicular torsion? J Fam Pract. 2009;58(8):433-4.
  15. Eyre RC. Evaluation of acute scrotal pain in adults. UpToDate. [Internet.] Waltham, MA: UpToDate Inc. [Acceso 21 de agosto de 2019.] Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-scrotal-pain-in-adults
AMF 2020;16(1):21-24 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521