¿Es lo humano un punto de partida o un punto de llegada? No afirmo saber cuánto vale la vida de una persona: no se puede responder con palabras a esta cuestión, sino solo con obras, con la creación de una sociedad más humana. Lo único que sé es que la sociedad actual desaprovecha y, al hacer prevalecer la hipocresía, vacía la mayoría de las vidas que no destruye; y también que en los términos de esta sociedad, un médico que no se limita a vender tratamientos, ya sea directamente o a través de los servicios públicos, es inestimable.

Un hombre afortunado. John Berger.

Desde la aparición de los primeros casos de neumonía de causa desconocida en la ciudad china de Wuhan (Hubei), la transmisión de la infección por SARS-COV-2 no ha dejado de crecer en todo el mundo hasta alcanzar al final de marzo la cifra de 800.000 personas infectadas y 38.000 muertos¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a principios de abril de 2020 se habrá alcanzado el millón de personas infectadas.

Este virus es uno de los siete coronavirus que afectan a humanos², y del que forman parte también el SARS-CoV y el MERS-CoV, responsables de otras dos epidemias que acontecieron en la última década. Hasta la fecha, el COVID-19 es una infección mayoritariamente benigna: de los casos activos, un 95 % fueron catalogados como leves, y un 5 % como serios o críticos; bien es cierto también que el porcentaje de muertes entre los casos cerrados ha ido aumentando de un 4 % en enero a cerca de un 20 % a final de marzo³. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 ha tenido una repercusión desconocida hasta la fecha en la libertad de movimientos, la economía mundial y la alarma social, en buena medida dependiente de su capacidad para sobrecargar (en ocasiones hasta cerca del colapso) los sistemas sanitarios.

Apenas 3 meses después de su inicio, siguen existiendo muchos más interrogantes que certezas respecto a la misma, de lo que puede ser ejemplo que haya países donde el número de fallecidos es significativamente menor que en otros con similar número de pacientes infectados. A fecha de hoy desconocemos la magnitud real de la pandemia, entre otras, por las siguientes razones:

• Ignoramos el número real de personas infectadas (los criterios empleados para la realización de test diagnósticos y los distintos tipos empleados son enormemente variables, lo que dificulta cualquier comparación entre países e incluso dentro de cada país). Las estrategias recomendadas por la OMS de realizar test a buena parte de la población inevitablemente aumentan el número de casos, que quedan ocultos de no disponer de dichas pruebas.
• Los sistemas de notificación, tanto de casos como de muertes, son muy heterogéneos, también dentro de cada estado, midiéndose de forma muy diferente según los territorios.

En cualquier caso,es evidente que la humanidad se enfrenta a un fenómeno desconocido hasta la fecha, que genera un elevado grado de incertidumbre.

Los estados han abordado la epidemia inicial (desde hace unas semanas pandemia) con al menos tres aproximaciones diferentes⁴: mitigación, supresión, o no realizar ninguna estrategia explícita de intervención.

• Estrategia de mitigación. Se centra en enlentecer la difusión de la enfermedad, sin impedir completamente que se transmita, pero protegiendo a los grupos de mayor riesgo (colectivos con enfermedades previas o de mayor edad principalmente). Pretende reducir picos de utilización de los servicios sanitarios, e indirectamente aspira a conseguir inmunidad de rebaño (herd immunity) consecuencia de un elevado porcentaje de contagios en la población total. Esta estrategia suele combinar aislamiento domiciliario de los casos leves e ingreso hospitalario de los graves, con cuarentena de las personas en contacto, y limitación de la movilidad (distanciamiento social) de las personas en riesgo a las que se aconseja permanecer en el domicilio. Esta estrategia fue la empleada en anteriores pandemias de gran impacto poblacional, como la gripe del año 1918, o la pandemia gripal de los años 1968 y 2009.
• Estrategia de supresión. Aspira a revertir el crecimiento epidémico, reduciendo en todo lo posible y hasta niveles muy bajos el número de contagios, y manteniendo esa situación indefinidamente. Implica un distanciamiento social riguroso con el fin de reducir la tasa de transmisión (R0), de 2 o 3 (donde el virus progresa sin control), a menos de 1, eliminando la transmisión humana. Estas medidas requieren el cierre de centros educativos en su fase inicial, y en la fase más estricta, el cierre de todo tipo de comercios, negocios y transporte público; supone habitualmente el confinamiento de las personas en sus domicilios y en una fase más extrema aún, el cese de cualquier actividad económica no esencial. Estrategia seguida por Wuhan (China) y Corea del Norte, y posteriormente por Italia y España. Esta estrategia obligaría a mantener la estrategia de forma continuada o intermitente durante todo el tiempo que dure la transmisibilidad del virus o hasta que se administre una vacuna efectiva (Fergusson, 2020).
• Una última alternativa, que es una estrategia en sí misma, aunque no sea explícita, es la de no intervenir, bien por considerar que la pandemia será leve o poco importante, bien pretendiendo adquirir inmunidad de rebaño que proteja de posteriores oleadas.

Por supuesto, se han realizado diversas combinaciones de las tres anteriores, dibujando en el mundo un «continuo» de estrategias que van desde las basadas en negar la importancia de la pandemia sin realizar ninguna intervención (Bielorrusia) hasta formas de confinamiento poblacional estricto (Hubei). Optar por una u otra estrategia es una decisión política sumamente difícil, tanto por la asimetría de información en contra de los decisores políticos (razón por la que se suelen escudar en expertos técnicos para justificarla), como por el inevitable coste que cualquier decisión implica. Al menos tres factores están afectados por la decisión: la libertad de acción y movilidad de las personas (un valor clave en sociedades democráticas), la salud de esa misma población incluidos los más vulnerables, y la economía del país. Sus efectos se sintetizan en la tabla 1.

No ha existido una estrategia única para afrontar la pandemia, sino que cada país ha optado por una u otra en función de su contexto, cultura, orientación política y valores predominantes. En Europa, los países que implantaron medidas más restrictivas son, preferentemente, los países del sur, precisamente aquellos en los que el impacto en mortalidad ha sido mayor (Italia, España). Los países del norte han mantenido por lo general medidas más laxas, aunque incluso los que no implantaron este tipo de medidas acabaron por hacerlo. Tampoco ha existido uniformidad a lo largo del tiempo, puesto que hasta países que inicialmente adoptaron medidas de muy escasa limitación (Reino Unido, Estados Unidos) evolucionaron de modelos menos restrictivos a más limitantes (del laissez-faire a la mitigación, o de la mitigación a la supresión).

No existe tampoco un consenso científico sobre cuál es la mejor forma de abordar la pandemia COVID-19. Mientras Richard Horton, el director de Lancet, realizó llamadas continuas a la necesidad de establecer medidas de aislamiento social en Reino Unido⁵, llegando a calificar de «escándalo nacional»⁶ la actuación del gobierno británico, John Ioannidis⁷ considera, por su parte, que no existen evidencias suficientes para implantar medidas de aislamiento social radical⁸. Marc Lipsitch, epidemiólogo de Harvard, replicaba a Ioannidis recomendando que, en cualquier caso, el confinamiento social es un buen punto de partida⁹, puesto que, aunque la mayor parte de los casos sean leves, es una prioridad evitar que los sistemas sanitarios colapsen por su incapacidad de atender a pacientes graves.

Asociación no es causalidad. En ese sentido, atribuir el mayor o menor número de muertes a un determinado tipo de estrategia es, cuando menos, aventurado en estos momentos. Habrá tiempo de realizar investigaciones rigurosas que permitan conocer con mayor grado de certeza qué efecto tuvo cada una de ellas. Dos son los impresionantes retos a los que se enfrenta la humanidad en este momento, uno condicionado al otro: cómo reducir las muertes y el sufrimiento a nivel poblacional, con especial atención a la población más vulnerable, y cómo organizar los servicios para alcanzar ese objetivo.

Salvo muy contadas excepciones, es mayoritaria la aplicación de medidas de restricción de la movilidad y aislamiento social, aunque no sean generalizadas; las consecuencias de no hacerlo, según algunos autores, podrían ser devastadoras¹⁰, siendo necesario incluso mantenerlo prolongadamente de forma intermitente (Fergusson, 2020).

Se puede seguir discutiendo interminablemente sobre cuál es la mejor estrategia para controlar la infección, pero tan o más importante que ello es decidir qué forma de organización de los servicios es la más adecuada para proteger, cuidar y acompañar a todas las personas durante este proceso.

¿Por qué la Atención Primaria de Salud es esencial ante la pandemia?

Es reiterativo por obvio volver a recordar que los sistemas sanitarios con una Atención Primaria de Salud (APS) fuerte alcanzan mejores resultados a un menor coste^{11, 12}. Esto se cumple aún más en situaciones de pandemia: uno de los argumentos fundamentales que justificaron la elaboración de una nueva Declaración para la APS (la declaración de Astana¹³ de 2018), fue la demostración de su papel imprescindible en el abordaje de la epidemia de ébola de 2015¹⁴: su análisis demostraba que la respuesta sanitaria era dependiente del grado de competencia de su AP.

Basta la revisión de sus atributos esenciales para comprobar el papel esencial que desempeña la APS en el abordaje de la pandemia por COVID-19:

• Accesibilidad. En una situación epidémica, y más cuando alcanza las dimensiones de una pandemia como la del COVID-19, disponer de un acceso rápido y efectivo al sistema sanitario es especialmente importante. Aunque estos establezcan call centers de centralización de llamadas (con niveles de saturación inevitablemente crecientes), o potencien el establecimiento de macrocentros hospitalarios que centralicen la atención, nunca podrán ser comparables a la facilidad de acceso que representa el lugar donde regularmente se buscan y reciben los cuidados sanitarios. La necesidad de evitar desplazamientos y exposiciones a personas potencialmente infectadas sitúa a la AP en el mejor lugar de los servicios sanitarios para ofrecer un acceso rápido y seguro: el empleo del teléfono, videoconsultas e internet aseguran, además, el mantenimiento de la distancia de seguridad necesaria sin hurtar a los ciudadanos de sus profesionales de referencia habitual. En este sentido, tres aspectos son especialmente relevantes:
  • Mantener una «línea caliente» con cualquier paciente para cualquier consulta en relación con la infección, y de forma especial la identificación precoz de casos de cara a establecer medidas de protección de personas cercanas.
  • Seguimiento, atención y cuidado de todos los pacientes infectados, desde los más leves a los más graves, identificando precozmente signos de agravamiento del proceso de cara a una derivación rápida.
  • Por último, y no menos importante, atención, seguimiento y cuidado a cualquier otra necesidad en materia de salud que pudiera presentar cualquier persona de la comunidad atendida, y que no dejarán de ocurrir por grave que sea la pandemia.
• Longitudinalidad. Una adecuada atención a todos los problemas antes señalados precisa de un conocimiento de las personas y de su historia de salud mantenido a lo largo del tiempo, que evite tanto intervenciones innecesarias como ausencias de cuidado. En definitiva, se precisa mantener la continuidad de la atención como resultado de una atención y conocimiento prolongados de las personas. Atender en macro centros hospitalarios a personas afectadas por la infección es poco compatible con ese conocimiento, puesto que aun disponiendo de acceso a la historia clínica electrónica (prácticamente imposible de disponer en instalaciones coyunturales), seguiría sin accederse al conocimiento tácito construido a lo largo del tiempo. Algunos pensarían que esta característica es superflua en momentos donde lo que parece más importante es controlar la función respiratoria: por el contrario, conocer la situación social, económica, laboral y familiar de las personas es aún más importante en estas circunstancias, como lo es ser capaz de acompañarlas en momentos de inquietud, angustia y en ocasiones,y por desgracia, también en su agonía. El ejercicio de la longitudinal se resume en el viejo aforismo británico de atender de la cuna a la tumba «from cradle to grave». Nadie podrá acompañar mejor en ese momento final a una persona que los profesionales que le atendieron y cuidaron a lo largo de su vida.
• Integralidad de cuidados. Los dispositivos centralizados hospitalarios segmentan la atención al dispensarizarla, donde la prioridad y casi única atención disponible es la atención a la infección por COVID-19. Por el contrario, los centros de AP pueden continuar prestando todo el abanico de servicios que ofrece la AP, respondiendo a todas las necesidades y resolviendo una parte muy importante de ellas. Este aspecto es de esencial importancia puesto que las comorbilidades de cada paciente pueden determinar su pronóstico.
• Coordinación. Nunca como en una emergencia semejante es mayor la necesidad de coordinación entre los diferentes dispositivos, niveles y profesionales implicados en la misma, desde centros de información, servicios de emergencia, hospitales o servicios sociales y comunitarios. Pensar que esto va a poder realizarse desde hospitales masificados o centros de «campaña» es completamente equivocado. Nadie está mejor ubicado y preparado para ello que la AP.

Si la necesidad de mantener los cuatro atributos fue importante antes del inicio de la pandemia, y lo son durante su máxima difusión, aún lo serán más en fases posteriores de la misma, cuando se precise la atención y seguimiento de los pacientes en convalecencia, el mantenimiento de las medidas de prevención de extensión de la infección y el seguimiento de problemas previos (agudos o crónicos) de cada uno de los ciudadanos.

Alternativas organizativas ante la pandemia COVID-19

La respuesta organizativa ante la pandemia puede enfocarse centrando la respuesta en los hospitales o apoyándola en la AP.

Alternativas centradas en el hospital

Una vez más, han predominado en España los modelos centrados en el hospital y sus servicios. En ocasiones, convirtiéndolo casi exclusivamente en un problema de capacidad instalada y de disponibilidad de recursos de cuidados intensivos. Así, se han reforzado en la medida de la disponibilidad de recursos, servicios de urgencias y Unidades de Cuidados Intensivos, y una vez saturados y desbordados estos, la alternativa propuesta ha sido la habilitación de otro tipo de espacios no asistenciales para su conversión temporal en hospitales de campaña; el modelo de macrohospitales, cuya capacidad es mayor que la de los mayores hospitales de cada lugar, se ha venido implantando inicialmente en Madrid (IFEMA) y Barcelona (FIRA), para posteriormente extenderse a otros lugares.

El beneficio hipotético de estas grandes superficies estriba en la posibilidad de atender de forma masiva a un gran número de pacientes. El citado modelo se basa en los resultados, aparentemente positivos, obtenidos en China; sin embargo, la experiencia en otros países (Italia) pone de manifiesto que han sido precisamente los hospitales los principales focos de extensión de la enfermedad, especialmente entre profesionales de la salud, por lo que recomiendan la recuperación de la comunidad y el domicilio como espacio de intervención¹⁵; si la medida más empleada para evitar la propagación del virus es el confinamiento social, este también debería estar presente a la hora de organizar la atención. La altísima cifra de profesionales sanitarios que han sufrido contagio (cerca del 15 % del total de casos en España), significativamente mayor que en cualquier otro país, puede verse incrementada en este tipo de dispositivos centralizados, especialmente ante la precariedad de los equipos de protección existentes. Son precisos más datos para considerar estos centros como alternativa adecuada para la atención a pacientes afectados por COVID-19. Pero, aún en caso de implantarse, no deberían realizarse en ningún caso detrayendo profesionales de los centros de AP, puesto que nadie podría realizar las funciones que estos realizan, lo que generaría la supresión del recurso más importante y próximo para el cuidado de la población.

Alternativas centradas en la Atención Primaria

Sistemas sanitarios con una AP fuerte siguen dando a esta la relevancia que tiene. La característica común a la mayor parte de las experiencias de reorganización de la AP en los diferentes países que se enfrentan a la pandemia es que comparten la reducción sustancial de los contactos presenciales y su sustitución por otras modalidades de atención, principalmente atención telefónica o mediante videoconferencia. Esta última es el medio recomendado especialmente en Reino Unido, puesto que aporta mayor capacidad de interrelación, contacto y diagnóstico que el teléfono, existiendo propuestas muy sistematizadas para su realización¹⁶. En España, sin embargo, la limitación de acceso a banda ancha, y la ausencia de videocámaras en muchos centros de salud, así como las restricciones del acceso a internet para profesionales en muchos servicios regionales de salud, limitan mucho la capacidad de aplicación de la videoconferencia.

En definitiva, realizar la mayor parte de la atención sanitaria de forma virtual debería ser el objetivo prioritario de un servicio sanitario ante una pandemia de estas características. Esta atención a distancia debe complementarse con la asistencia presencial, en el centro o a domicilio, en aquellos casos que precisen el contacto personal, ya sea por razones diagnósticas, terapéuticas, o de acompañamiento y cuidado. Sin embargo, a la hora de planificar recursos, y aunque se recomiende el domicilio como lugar preferente de atención presencial, no hay que olvidar la dificultad que representa en pacientes con sospecha de COVID-19 el proceso de traslado de un lugar a otro y la adopción de las medidas de protección.

A grandes rasgos, y aunque la información existente sobre las diferentes modalidades de organización en las distintas comunidades autónomas aún es escasa, se han desarrollado dos grandes modalidades de organización que comparten la diferenciación de la atención por tipo de problema, fundamentalmente los motivos de consulta de carácter respiratorio / infeccioso frente a los de cualquier otro tipo. Estas alternativas se denominan en Reino Unido Hot or cold hubs, y en España se vienen organizando de dos formas distintas:

• Diferenciando la atención a problemas respiratorios / infecciosos del resto de problemas en el mismo centro de AP.
• Diferenciando los procesos en centros distintos, de forma que unos centros «sucios» atienden exclusivamente a pacientes con síntomas respiratorios, mientras que el resto atienden los demás problemas, generalmente, de forma alternante. Las demandas de atención son derivadas a un centro u otro en función de sus características.

Ambos modelos pueden aumentar la eficiencia en la prestación de servicios, pero es importante recordar que la continuidad de la atención por sus profesionales de referencia habitual es un valor especialmente importante en este momento, que no se debería perder. Será necesario poder evaluar la efectividad, la seguridad y los resultados en salud de cada una de ellas de cara a establecer medidas en el medio plazo.

Pero, sea cual sea el modelo establecido, es imprescindible extremar las medidas de protección a profesionales sanitarios y de apoyo, tanto en el centro como en domicilio, especialmente ante síntomas sospechosos de enfermedad. Los cuatro primeros médicos muertos en España por COVID-19 eran médicos de familia: es muy alto el riesgo de contagio al que se enfrentan los profesionales de AP, pero aún es más alto su grado de compromiso con sus pacientes, y que se refleja claramente en el artículo de Enrique Gavilán «Aspectos sociales de la pandemia y sus efectos sobre la Atención Primaria en España», aunque hay quien siga considerando su contribución accesoria.

Conclusión

Nunca antes ha sido más necesario para la población tener un acceso rápido y continuado a sus profesionales de AP. Nunca ha sido más valioso saber que las personas que te vienen atendiendo desde hace años siguen estando presentes para resolver tus dudas, molestias o temores. Nunca fue tan importante no olvidarse de nadie, de los que no acuden con frecuencia al centro porque sus preocupaciones son otras, como mantener un trabajo, conseguir alimentos para sus hijos, pagar el alquiler; los que están perseguidos por no tener papeles, los que viven en la calle porque no pueden hacerlo en otra parte. Nunca hubo tanta necesidad de no olvidar el resto de los problemas de salud de las personas que tienen COVID-19 y también de los que aún no se contagiaron. Nunca se precisó de mayor coordinación de la atención, cuando no es difícil encontrar que la misma persona lleva días deambulando entre servicios de urgencias, centros de AP, farmacias, hospitales y «hangares». Nunca tuvimos tanta necesidad de AP como hoy. Como para permitir que se cierre un solo centro de AP.

Al margen de la necesidad de reforzar y optimizar los recursos hospitalarios, en especial en cuidados intensivos, será imposible proteger la salud de la población y reducir su mortalidad en el contexto de la pandemia por COVID-19 sin el mantenimiento y fortalecimiento de la AP. No solo para una adecuada prevención, contención y atención de la epidemia, sino también para la atención y el cuidado del resto de problemas de salud que seguirán afectando a la población. Centrar todo el esfuerzo en el medio hospitalario supondrá un error dramático a largo plazo.

Bibliografía

1. Johns Hopkins University. Consultado el 31 de marzo de 2020 en: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
2. Cheng ZJ, Shan J. 2019 Novel coronavirus: where we are and what we know. [cited 2020 Mar 4] Infection 2020;48:155-163. Available from: https://doi.org/10.1007/s15010-020-01401-y
3. Worldometers. Consultado el 31 de marzo de 2020 en: https://www.worldometers.info/coronavirus/
4. Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, et al.; on behalf Imperial College COVID-19 Response Team. WHO Collaborating Centre for Infectious Disease Modelling.Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand. Imperial College London. March 2020. [Consultado el 25 de marzo de 2020] En:https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf
5. Horton R. https://twitter.com/richardhorton1/status/1244524538362302465
6. Horton R. Offline: COVID-19 and the NHS—“a national scandal”. Lancet 2020;395:1022.
7. Ioannidis J. A fiasco in the making? As the coronavirus pandemic takes hold, we are making decisions without reliable data. Stat 17 march 2020. [Consultado el 31 de marzo de 2020] En: https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/
8. Ioannidis J. Coronavirus disease 2019: the harms of exaggerated information and non-evidence-based measures. Eur J Clin Invest. 2020 Mar 19:e13222. https://doi.org/10.1111/eci.13222
9. Lipsitch M.We know enough now to act decisively against Covid-19. Social distancing is a good place to start. 18 march 2020. [Consultado el 20 de marzo de 2020] En: https://www.statnews.com/2020/03/18/we-know-enough-now-to-act-decisively-against-covid-19/
10. Pueyo T. Coronavirus: Why You Must Act Now. [Consultado el 18 de marzo] En: https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-act-today-or-people-will-die-f4d3d9cd99ca
11. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 2003;38(3):831-865. doi:10.1111/1475-6773.00149
12. Basu S, Berkowitz SA, Phillips RL, Bitton A, Landon BE, Phillips RS. Association of Primary Care Physician Supply With Population Mortality in the United States, 2005-2015. JAMA Intern Med. 2019;179(4):506-514. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7624
13. OMS/UNICEF. Declaración de Astaná. Global Conference on Primary Health Care. 2018. Disponible en: https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf
14. Kraef C, Kallestrup P. After the Astana declaration: is comprehensive primary health care set for success this time? BMJ Glob Health. 2019;4:e001871. doi: 10.1136/bmjgh-2019-001871
15. Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, et al. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. NEJM Catal. 2020 March 21. DOI: 10.1056/CAT.20.0080. Disponible en: https://catalyst.nejm.org/doi/pdf/10.1056/CAT.20.0080
16. Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ 2020;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182