Introducción

De los estudios realizados en epidemias previas, como la del ébola, se extrae que la mayor contaminación de los profesionales sanitarios se produce por la propia contaminación (autocontaminación) al ponerse y, sobre todo, al quitarse los equipos de protección personal (EPP)^1-3.

Equipo de protección personal en la prevención de enfermedades altamente infecciosas

No siempre está claro qué tipo de EPP protege mejor, cuál es la mejor manera de colocarlo y retirarlo, y cómo asegurar que las trabajadoras y trabajadores sanitarios lo utilicen bien.

En una revisión sistemática de la Cochrane, publicada en 2019⁴, se analizan las tasas de contaminación en personal sanitario que se expusieron al virus Ébola y al SARS (del inglés severe acute respiratory syndrome), y aunque muchos estudios no son de alta calidad, concluyen que:

• Los EPP de material más transpirable no provocaban más contaminación que la ropa no transpirable. Las batas protegían mejor que los delantales. También se encontraron pruebas de calidad baja de que el uso de doble guante dio lugar a menos contaminación en comparación con un guante único. No se encontraron estudios sobre anteojos versus protectores faciales, guantes con mangas largas versus cortas, ni sobre el uso de cinta adhesiva para unir el EPP. No había tampoco estudios sobre el uso de desinfectantes mientras se retiraba el equipo.
• Respecto de los diferentes métodos de colocarse y retirarse los EPP, el seguimiento de las recomendaciones de los Centers for Disease Control (CDC) para retirarse el equipo dio lugar a menos contaminación. El adiestramiento activo en el uso y retirada del EPP, que incluye la simulación computarizada, las instrucciones orales, o ambas, dio lugar a menos errores en comparación con el adiestramiento pasivo. No había estudios sobre cómo mantener los resultados del adiestramiento a largo plazo o sobre el uso de los recursos.

Esta última afirmación la encontramos en un estudio de la OMS⁵ que recomienda que la colocación, y sobre todo la retirada del EPP, se realice siempre bajo la orientación y supervisión de un observador u observadora entrenado (un colega). Además, ha de asegurarse que haya contenedores de residuos infecciosos disponibles y contenedores separados para los artículos reutilizables.

El Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya⁶ afirma que tanto la colocación como la retirada del material de protección son operaciones complejas y fuente de exposición del trabajador o trabajadora a agentes biológicos peligrosos que hay que llevar a cabo de modo seguro. Por este motivo, la operación de colocación y de retirada de los EPP requiere que la trabajadora o trabajador implicado tenga una formación práctica previa, adecuada y suficiente, y debe ser supervisada por una persona de apoyo exterior, igualmente adiestrada, que siga preferentemente una lista de control (check list) diseñada a tal efecto.

La OMS⁷ también recomienda que el personal sanitario que visita domicilios han de llevar máscara, guantes, bata y protección ocular.

Otros aspectos sobre los que hay evidencia

Era conocido que no se ha podido demostrar que las máscaras N95/98 (FPP2/FPP3) sean superiores a las máscaras quirúrgicas para prevenir la infección en el caso de enfermedades respiratorias^8,9. Sin embargo, todos los expertos y expertas recomiendan que los trabajadores y trabajadoras sanitarias lleven una máscara N95/98 o un equipo equivalente mientras realizan un procedimiento que genere partículas en aerosol. No obstante, muchos estudios son de ámbitos sanitarios diferentes a la Atención Primaria (AP). Recientemente, Trisha Greenhalgh y colaboradoras¹⁰ han realizado una revisión sistemática sobre la protección de las mascarillas en AP en diversos tipos de infecciones respiratorias (Severe Acute Respiratory Syndrome [“SARS”] Virus, “SARS”, “MERS”, “influenza”, “respiratory tract infections”). Dividen el riesgo de exposición en tres niveles: a) en la selección o criba; b) en la admisión, cuando se sospecha o maneja un paciente positivo, y c) en procedimientos que pueden generar aerosoles (por ejemplo, intubación).

La revisión compara las máscaras quirúrgicas y las FPP2 en el contexto de la AP en los niveles de riesgo a y b, y no encuentra diferencias en cuanto a contagio con el uso de máscaras quirúrgicas en comparación con las FPP. Distingue y excluye de la comparación el nivel de riesgo c (procedimientos que pueden generar aerosoles), para el que recomienda siempre el uso de N95 (o FPP).

Otra revisión reciente¹¹ refuerza estos hallazgos y añade que las máscaras N95 podrían asociarse a daños relacionados con la deshidratación, el deterioro del rendimiento y el cumplimiento.

Conclusiones y recomendaciones

La colocación y la retirada del material de protección son operaciones complejas y fuente de autocontaminación.

La operación de colocación y de retirada de los EPP requiere que el trabajador o trabajadora implicado/a tenga una formación práctica previa, adecuada y suficiente, y debería ser supervisada por una persona de apoyo exterior.

Las visitas domiciliarias de personas con síntomas respiratorios han de ser realizadas por dos personas, una que actúa y otra que observa-supervisa el proceso. El o la profesional que realiza la visita/exploración ha de utilizar máscara, guantes y bata siempre, y protección ocular si existe riesgo de aerosoles.

Tanto en la consulta como en los domicilios se ha de disponer de contenedores de residuos infecciosos y contenedores separados para los artículos reutilizables.

Parece que en la autoprotección influye más la prudencia, la comodidad del EPP y la calma, que únicamente disponer de artículos de elevada calidad.

Actuaciones

Experiencias de actuación en algunos Centros de Atención Primaria (CAP):

Van siempre al domicilio de pacientes con patología respiratoria dos personas. Una con EPP completo (bata, guantes, mascarilla y protección ocular) y la otra (la que hará de espejo) con mascarilla, guantes y un equipo de EPP completo empaquetado de repuesto, por si ha de actuar. El o la profesional con EPP entra en el domicilio y realiza la visita mientras que el o la que observa se queda en la puerta. Al acabar, y en la puerta del domicilio, el o la profesional que visita se quita el EPP con observación-supervisión del o de la otra profesional. Todo el equipo desechable se mete en doble bolsa cerrada, que se llevará para incinerar, y el fonendoscopio, el aparato INR (relación normalizada internacional), el pulsioxímetro y el resto del material reutilizable se introduce en otra doble bolsa que tendrá abierta el/la observadora para posterior desinfección en el CAP.

Una experiencia en primera persona:

«También insisto en avisar antes al domicilio para que el o la paciente, si puede, nos espere en la entrada. Si es posible, que hayan ventilado la estancia, y si tienen algún mueble, que lo desocupen y lo limpien con lejía para poder dejar el maletín o las cosas que llevo. Está claro que, en muchos casos, y dependiendo del estado del o la paciente, no va a ser posible, pero si pueden, es importante que lo hagan.

»Llevo tres bolsas: una para material reutilizable que limpiaremos en el CAP (fonendoscopio, aparato de INR, pulsioxímetro), otra para el equipo desechable (mascarilla, guantes, bata, gafas) que cerramos y metemos en otra. Y el maletín con los materiales que vamos a usar (gasas, vendas, lancetas…), esto sí que lo dejo en el domicilio en una bolsa cerrada que previamente le he pedido al o la paciente.

»Cuando llegamos al CAP, lavamos los aparatos en la zona sucia y desechamos la bolsa con el equipo en el contenedor negro (incinerable). El maletín se deja en un lugar fijo, etiquetado como sucio, para que el personal de la limpieza lo limpie con lejía por dentro y por fuera, y lo deje en otro lugar etiquetado como limpio.

»Insisto mucho en que el móvil es una fuente de contaminación, deberá desinfectarse con alcohol de 70° y estar clausurado durante toda la jornada de trabajo.»

(Este es un pequeño y humilde trabajo realizado por Antonia Raya y M.ª José Fernández de Sanmamed a demanda de algunas compañeras, esperamos que os sea útil.)

Bibliografía

1. Suen LKP, Guo YP, Tong DWK, Leung PHM, Lung D, Ng MSP, et al. Self-contamination during doffing of personal protective equipment by healthcare workers to prevent Ebola transmission. Antimicrob Resist Infect Control. 2018;7:157. doi: 10.1186/s13756-018-0433-y.
2. Chughtai AA, Chen X, Macintyre CR. Risk of self-contamination during doffing of personal protective equipment. Am J Infect Control. 2018;46(12):1329-1334.
3. Honda H, Iwata K. Personal protective equipment and improving compliance among healthcare workers in high-risk settings. Curr Opin Infect Dis. 2016;29(4):400-406.
4. Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, Tikka C, Ruotsalainen JH, Edmond MB, et al. Equipo de protección personal para la prevención de las enfermedades altamente infecciosas por exposición a líquidos contaminados en el personal de asistencia sanitaria. Cochrane Database Syst Rev. 2019. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011621.pub3/full/es
5. World Health Organization (WHO). How to put on and how to remove personal protective equipment. January 2015. WHO reference number: WHO/HIS/SDS/2015.1. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/150117/WHO_HIS_SDS_2015.3_eng.pdf?sequence=1
6. Generalitat de Catalunya. Departament de Treball. Guía de actuación para la prevención de riesgos laborales frente a agentes biológicos peligrosos altamente transmisibles en centros sanitarios. Disponible en: https://treball.gencat.cat/web/.content/09_-_seguretat_i_salut_laboral/documents/04_-_riscos_i_condicions_de_treball/riscos_laborals/Risc_biologic/GUIA-PRL-AGENTES-BIOLOGICOS.pdf
7. World Health Organization 2020. Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19). WHO; 2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf
8. Radonovich LJ Jr, Simberkoff MS, Bessesen MT, Brown AC, Cummings DAT, Gaydos CA, et al; ResPECT investigators. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;322:824-833. doi:10.1001/jama.2019.11645
9. Ng K, Poon BH, Kiat Puar TH, Shan Quah JL, Loh WJ, Wong YJ, et al. COVID-19 and the Risk to Health Care Workers: A Case Report. Ann Intern Med.2020 Mar 16. DOI: 10.7326/L20-0175 https://annals.org/aim/fullarticle/2763329/covid-19-risk-health-care-workers-case-report
10. Greenhalgh T, Chan XH, Khunti K, Durand-Moreau Q, Straube S, Devane D, et al. What is the efficacy of standard face masks compared to respirator masks in preventing COVID-type respiratory illnesses in primary care staff?. CEBM. Oxford University; 2020. Disponible en: https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-efficacy-of-standard-face-masks-compared-to-respirator-masks-in-preventing-covid-type-respiratory-illnesses-in-primary-care-staff/
11. Jefferson T, Jones M, Al Ansari LA, Bawazeer G, Beller E, Clark J, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1 - Face masks, eye protection and person distancing: systematic review and meta-analysis. medRviv. 30 marzo 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.30.20047217