¿Y después de la fase aguda de la COVID-19 qué...? 2ª parte

Tras la publicación del artículo ¿Y después de la fase aguda de la COVID-19 qué...? algunas personas nos han solicitado que ampliaramos las recomendaciones en tres aspectos: el riesgo de enfermedad tromboembólica y tratamiento anticoagulante, las recomendaciones nutricionales al alta de la estancia hospitalaria y el acompañamiento al sufrimiento emocional; temas que ahora aportamos.

El riesgo de enfermedad tromboembólica y tratamiento anticoagulante

No está claramente establecido el riesgo de enfermedad tromboembólica al alta en pacientes con la COVID-19; el tratamiento farmacológico y su duración en este contexto está sujeto a limitaciones de la evidencia científica¹.

Hemos definido cuatro posibles escenarios que nos podemos encontrar en Atención Primaria² y las recomendaciones de actuación en cada uno de ellos:

1. Paciente sin anticoagulación previa a la infección y que durante la infección por la COVID-19 no presenta alteración de coagulación ni riesgo trombótico asociado.

En este caso no se requiere tratamiento.

2. Paciente que no recibe tratamiento anticoagulante previamente a la infección y se considera paciente de riesgo trombótico por la infección de la COVID-19.

En este caso se pauta HBPM durante el ingreso y se continua al alta por un tiempo que oscila entre 7-15 días y un mes (a tener en cuenta la situación individual de cada paciente con respecto a la inmovilización).

3. Paciente con tratamiento anticoagulante previo (ACxFA, valvulopatía, trombosis venosa profunda, etc.) y con infección por la COVID-19 sin alteración de la coagulación ni riesgo trombótico añadido.

Se debería tener en cuenta si se ha realizado tratamiento con fármacos que puedan interaccionar con el tratamiento anticoagulante. Recibirán tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas continuando al alta como en el punto 2 o hasta fin de la interacción farmacológica, teniendo en cuenta la vida media de los fármacos administrados, antes de volver a instaurar el tratamiento anticoagulante que tomase previamente. 

La azitromicina tiene una vida media de hasta 72 horas, la cloroquina 5 días y la hidroxicloroquina hasta 40 días; en el lopinavir/ritonavir es de 6 horas y el tocilizumab de 6 días. En la web COVID-19 Drug Interactions se pueden consultar las interacciones descritas con fármacos de uso experimental para tratar la COVID-19. Los anticoagulantes de acción directa (ACODs) presentan un mayor número de interacciones respecto al acenocumarol y afectarían al lopinavir/ritonavir y al tocilizumab.

4. Indicación de nueva anticoagulación por ACxFA en período de pandemia en paciente sin infección por la COVID-19.

Comenzar el tratamiento anticoagulante, cuando esté indicado, con anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (AVK) y, en situaciones especiales, valorar la utilización de ACOD³.

En los pacientes en tratamiento con anticoagulación que requieren control, como es el caso de los AVK, debe realizarse el seguimiento en Atención Primaria.

Bibliografía

1. Jecko T, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH Interim Guidance on Recognition and Management of Coagulopathy in COVID-19. [Internet.] Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020. [Consultado el 14 de abril de 2020.] Disponible en:  https://doi.org/10.1111/jth.14810
2. AsturSalud. Documento para Atención Primaria: Seguimiento de pacientes con COVID-19 tras el alta hospitalaria. [Internet]. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Consejería de Salud; 2020. {Consultado del 14 de abril de 2020.] Disponible en:https://www.astursalud.es/documents/31867/973133/Seguimiento coronavirus en Atencion Primaria 13042020.pdf/654069d7-2c48-b02b-cb84-ff2cf97a741f[Consultado 14/04/2020]
3. Informe de posicionamiento terapéutico UT_ACOD/V5/21112016. Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. [Internet.] Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2016. Disponible en:  https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

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Recomendaciones nutricionales al alta de la estancia hospitalaria

La malnutrición tiene un impacto negativo en la supervivencia a la enfermedad COVID-19 y también en sus secuelas; afectando a pacientes con enfermedad grave que requieren ingreso en UCI y también a las personas mayores frágiles con multimorbilidad¹.

Proponemos realizar valoración y cribaje de malnutrición con la herramienta MUST a todas las personas que estén en riesgo, sin olvidar que las personas con obesidad también pueden sufrirla. Si se detecta malnutrición, se debería recomendar una dieta hipercalórica e hiperproteica*, implementándola progresivamente para evitar el síndrome de realimentación. Se debe acompañar de ejercicio físico para fomentar la creación de masa muscular.  Este proceso de recuperación puede durar meses. Actualmente no se dispone de evidencia para recomendar dieta baja en proteínas en personas con enfermedad renal crónica progresiva².

En los y las pacientes que han ingresado en la UCI, algunos factores dificultan recibir un correcto aporte nutricional con la alimentación. Destacan la disminución del apetito y del gusto (el coronavirus puede producir ageusia y anosmia), la sensación nauseosa y los problemas de motilidad gastrointestinal. También la disfagia, presente en el 62% de las personas extubadas los 3 primeros meses, por lo que requerirán texturas adaptadas. También un 26% presentan síndrome de debilidad post-UCI que comporta dificultades para alimentarse³. Si la persona no puede ingerir los nutrientes necesarios con la alimentación, deberían recomendarse suplementos nutricionales orales hiperproteicos⁴.

Seguimiento analítico: se debería controlar la función hepática y renal con balance nitrogenado, ionograma, metabolismo fosfo-cálcico, perfil lipídico y albúmina (se altera en la fase aguda). También sería aconsejable controlar parámetros antropométricos y funcionales. 

En las tablas 1 y 2 se exponen los contenidos proteicos de algunos alimentos y formas de enriquecer las comidas, para cumplir con los objetivos nutricionales expuestos en el pie de página. En la web  Fisterra se pueden encontrar dietas por calorías para aumentar las proteínas, con recetas pensadas en nuestra gastronomía.

Bibliografía

1. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer P. Espen expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection. [Internet.] Clinical Nutrition. 2020. Disponible en: https://www.espen.org/files/Espen_expert_statements_and_practical_guidance_for_nutritional_management_of_individuals_with_sars-cov-2_infection.pdf
2. Wright, M., Southcott, E, MacLaughlin H, Wineberg S. Clinical practice guideline on undernutrition in chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2019; 20: 370. Disponible en: https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-019-1530-8
3. Ridley, EJ, Chapple LS, Chapman MJ. Nutrition intake in the post-ICU hospitalization period. [Internet.] Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care.2020; 23(2): 111-5. Disponible en: https://journals.lww.com/co-clinicalnutrition/Abstract/2020/03000/Nutrition_intake_in_the_post_ICU_hospitalization.10.aspx
4. Van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. [Internet.] Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368. Disponible en: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2657-5
5. Elke G, Hartl WH, Kreymann KG, Adolph M, Felbinger TW, Graf T et al. Clinical Nutrition in Critical Care Medicine – Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) [Internet.] Clinical Nutrition ESPEN. 2019; 33:220-275. Disponible en: https://clinicalnutritionespen.com/article/S2405-4577(19)30301-8/fulltext
6. Schonfeldt H, Hall N. Dietary protein quality and malnutrition in Africa. The British journal of nutrition. 2012; 108 (supl. 2): S69-76.

*Objetivos nutricionales aproximados:

Ingesta habitual: 0,66-0,8 g proteína/kg/día.

Objetivo malnutrición persona perfil geriátrico: 27 Kcal/kg/día y 1-1,5gr/kg/día proteínas¹.

Objetivo persona post-UCI: 35 Kcal/kg/dia⁴ y 1,2-1.6 gr/kg/día proteínas⁵.

Personas malnutridas con insuficiencia renal crónica avanzada (estadios IV y V no dializados): 0,8-1 g proteínas/kg/día².

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Ser, estar y acompañar el sufrimiento emocional

No estamos en guerra, esto no es una guerra contra nosotros y nosotras mismas, ni contra otras personas. Esto es una epidemia provocada por un virus desconocido y nuevo que ha puesto de manifiesto nuestras debilidades, sobre todo las sociales, provocadas e impuestas por un sistema económico depredador. Como siempre ante lo desconocido, la vulnerabilidad, el dolor y la muerte desatan nuestras incertezas, miedos, dudas, etc.

Esta epidemia está provocando mucho sufrimiento emocional, distinto según las circunstancias vividas por cada persona: las que han tenido una COVID-19 grave y han estado en hospitales y UCIS, aquellas que han muerto (muchas veces solas) y cuyos familiares no las han podido acompañar ni despedir y que entierran a sus afectos sin visualizar sus cuerpos; sin ser acompañados; sin ceremonias ni ritos, personas que han pasado la COVID-19 en casa, solas y aisladas de sus familias. Personas mayores desorientadas ante un mundo que «da la vuelta» al final de sus vidas, personas confinadas en condiciones tremendas, las personas más vulnerables (sin hogar, en situación de exclusión, mujeres prostituidas, privadas de libertad) y todos los niños, niñas y adolescentes que han tenido que dejar todas sus actividades; que no pueden pisar la calle ni relacionarse con sus iguales, con miedo a la pandemia y, quizás, con incomprensión de las medidas de aislamiento. Y no podemos dejar de nombrarnos, a nosotras profesionales sanitarias y de cuidados, que hemos vivido una situación nunca imaginada en su dureza, muchas veces en condiciones de precariedad, sin normas claras y contradictorias, olvidadas y sin aplausos en el caso de la Atención Primaria y de las cuidadoras a la dependencia, y sufriendo la enfermedad y la muerte de compañeros y compañeras.

Muchas situaciones variadas y diversas que quizás ahora manejamos «en piloto automático», pero que están. Muchos proyectos de vida rotos que van a aflorar. Mucho sufrimiento emocional, en sus diferentes expresiones, que tendremos que abordar individual y colectivamente.

La Guía del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Emergencias Humanitarias y Catástrofes plantea que los principios fundamentales de estas son: no dañar, promover los derechos humanos y la igualdad, emplear enfoques participativos, fortalecer los recursos y las capacidades existentes, adoptar intervenciones en múltiples niveles y trabajar con sistemas de apoyo integrados¹.

Es en este sentido que el abordaje del sufrimiento provocado por la pandemia necesitará ser contextual y adaptado a cada realidad, y será tarea de toda la sociedad y sus agentes la reparación y el abordaje de lo sufrido: recursos educativos, sociales y comunitarios que han de trabajar coordinadamente en la respuesta al trauma provocado por la COVID-19, la pandemia y el confinamiento.

Fortalecer los apoyos sociales locales y comunitarios. Trabajar conjuntamente con las entidades sociales de la comunidad en la reparación de lo sufrido, de los duelos... Podría ser de gran importancia que la Atención Primaria liderase, junto con los agentes comunitarios, actos colectivos de despedida y duelo, de homenaje a las trabajadoras de cuidado, a los niños, niñas y adolescentes que han soportado estoicamente el confinamiento. Actividades colectivas que reparen y den sentido social a esta pandemia.

Aun así, muchas personas necesitaran atención y apoyo psicológico individual y, de nuevo, aquí está la Atención Primaria con sus herramientas, sus dimensiones y su abordaje básico: longitudinalidad y confianza, ser y estar, escuchar narrativas del sufrimiento, acompañar siempre, etc.

Y no dañar con metáforas bélicas el pensamiento positivo, de recetas simples a la complejidad, como «sé siempre positivo», consejos que impiden la expresión de las emociones. La tristeza, la rabia, la ansiedad y el miedo se han de poder manifestar y expresar. Y, en el no dañar y no hacer, es necesario recordar la prevención cuaternaria: no sobrediagnosticar-etiquetar, no medicalizar y no psicologizar ni psiquiatrizar.

Como señala el documento elaborado por el Fòrum Català d’Atenció Primària² para el apoyo y abordaje del malestar emocional:

• Las herramientas básicas son la escucha activa, la entrevista clínica, el vínculo asistencial, la exploración física y la contención terapéutica.
• Los y las profesionales, en nosotros y nosotras mismas, tenemos un importante potencial terapéutico.
• Interpretar y acompañar a los y las pacientes en sus narrativas es un acto terapéutico.
• La indicación de no tratamiento se basa en la entrevista y la construcción de significados que eviten la medicalización.
• La recomendación de activos sociales al aislamiento favorece la interacción social y mejora el estado de ánimo.
• Las intervenciones grupales pueden abordar aspectos que es mejor trabajarlos en un contexto colectivo.

Bibliografía

1. Inter-Agency Standing Committee (IASC). Cómo abordar la salud mental y los aspectos psicosociales del brote de Covid-19. [Internet.] IASC; 2020. Disponible en: https://interagencystandingcommittee.org/system/files/2020-03/IASC%20Interim%20Briefing%20Note%20on%20COVID-19%20Outbreak%20Readiness%20and%20Response%20Operations%20-%20MHPSS%20%28Spanish%29_0.pdf
2. Castelló M, Fernández de Sanmamed MJ, García J, Mazo MV, Mendive JM, Rico MM, et al. Atención a las personas con malestar emocional relacionado con condicionantes sociales en Atención Primaria de Salud. [Internet.] Barcelona: Fòrum Català d’Atenció Primària; 2016. Disponible en https://focap.files.wordpress.com/2016/12/atencion-a-las-personas.pdf

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