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Coronavirus y manifestaciones cutáneas
Pedro Ángel Alcántara Muñoz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Profesor Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia
Miembro del GdT de Cirugía Menor y Dermatología de la semFYC y del GdT de MBE de la SMUMFYC
Francisco Ortiz Díaz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS San Vicente 1. San Vicente del Raspeig. Alicante
Coordinador del GdT de Cirugía Menor y Dermatología de la semFYC y miembro del GdT Cirugía Menor y Piel de la SoVaMFiC
Francisco Javier Maestro Saavedra
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS de Elviña-Mesoiro. A Coruña
Miembro del GdT de Cirugía Menor y Dermatología de la semFYC y coordinador del GdT de Cirugía Menor, Dermatología y Vendajes Funcionales de la AGAMFEC
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La piel es un lugar donde se manifiestan multitud de patologías sistémicas. Las enfermedades exantemáticas son claros ejemplos de manifestaciones cutáneas de las infecciones por virus. Muchas viriasis tienen algún tipo de visibilidad en la piel o las mucosas y la enfermedad por COVID-19 seguramente también.

 

En muestras de autopsias realizadas al inicio de la pandemia en China, se ponía de manifiesto el trofismo del virus por las células del sistema inmunitario presentes en pulmón, intestino, riñones y también en la piel1. Se observó exclusivamente un infiltrado linfocitario perivascular inespecífico en dermis superficial, pero no se han descrito cambios específicos en la piel debido a la infección por COVID-19 ni se observó evidencia de infección por SARS-CoV-2 en piel1,2.

 

Según la documentación revisada, las manifestaciones cutáneas de la COVID-19 serían muy variadas e inespecíficas, además, podrían no tener relación con la gravedad del cuadro y resolverse de manera espontánea3.

 

En los pacientes con COVID-19 puede producirse un agravamiento de las lesiones cutáneas previas y es posible la aparición de reacciones alérgicas a los tratamientos empleados4. No obstante, recientemente están apareciendo publicaciones de lesiones en la piel que podrían corresponderse con manifestaciones cutáneas del SARS-CoV-2.

 

Las formas de presentación cutánea que se han descrito hasta el momento son las siguientes3,5:

 

  • Exantema/rash (figuras 1 y 2): (eritematoso, petequial, morbiliforme) generalizado o localizado, inespecífico, similar a otros exantemas virales, de predominio en tronco, poco o nada pruriginoso. Aparece al inicio de los síntomas respiratorios o días después y es autorresolutivo6,7.

 

Figura 1. Exantema morbiliforme

Figura 2. Exantema morbiliforme

 

  • Erupción urticariforme (figuras 3 y 4): aparición de eritema y habones, clínicamente indistinguible de una urticaria aguda en hasta un 1,4% de los pacientes con COVID-198,9,10. Al igual que el exantema/rash eritematoso, es una manifestación inespecífica, puesto que una de las causas de la urticaria aguda son las infecciones, sobre todo en niños.

 

Figura 3. Urticaria: placas eritematosas en frente, manos y pies

Figura 4. Urticaria: placas eritematosas en mejilla y nariz

Extraída de: Henry D, Ackerman M, Sancelme E, Finon A, Esteve E. Urticarial eruption in COVID-19 infection. [Internet]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. DOI: 10.1111/jdv.16472.

Extraída de: Hoenig LJ, Pereira FA. Rash as a Clinical Manifestation of COVID19 Photographs of a Patient. [Internet.] Clinics in Dermatology. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2020.04.001

 

  • Erupción vesiculosa (varicela-like): un único caso descrito con vesículas similares a las observadas en la infección por varicela11.

 

  • Lesiones acro-isquémicas (perniosis-like o pseudoperniosis) (figuras 5-8): lesiones eritematosas, parecidas clínicamente a la perniosis («sabañones»), asintomáticas al principio, aunque después pueden provocar dolor y que aparecen en zonas acras (manos y pies)12. Frecuentemente observadas en pacientes jóvenes paucisintomáticos. Las lesiones pueden aparecer en cara lateral, dorso y punta de dedos, de escasos milímetros y bien delimitadas, habiéndose observado también en plantas y talones. Evolucionan durante 2 semanas tornándose purpúricas, pudiendo incluso aparecer en su evolución ampollas en la superficie de las lesiones, áreas de necrosis y hasta gangrena seca; aunque con menos frecuencia, sobre todo en pacientes graves hospitalizados13.

 

Figura 5. Pseudoperniosis

Figura 6. Pseudoperniosis

Figura 7. Pseudoperniosis

 

 

Figura 8. Pesudoperniosis

Extraída de: Mazzotta F, Troccoli T. Monday´s case. Acute acro-ischemia in the child at the timeof COVID-19. [Internet.] Dermatologia Pediatrica, Bari. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1ehu5OlThQLwntuDiKpfKUwitxcQF-Dh6/view

 

  • Otras lesiones: se han notificado algunos casos de lesiones similares a livedo reticular en muslos (figuras 9 y 10), habitualmente de forma unilateral14, púrpura petequial folicular en miembros, tronco y menos frecuentemente en cara, que podrían reflejar, al igual que las lesiones acro-isquémicas, un estado de hipercoagulabilidad15.

 

Figura 9. Livedo reticularis

Figura 10. Livedo reticularis

Extraída de: Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R, A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. [Internet.] Journal of the American Academy of Dermatology (2020). Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018.

Extraída de: Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R, A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. [Internet.] Journal of the American Academy of Dermatology (2020). Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018.

 

En una serie de casos del hospital Lecco de Lombardía, los dermatólogos pudieron seguir 88 pacientes infectados con coronavirus de los cuales 18 (20,4%) presentaban algún tipo de lesión cutánea sin haber tomado ningún medicamento en los 15 días anteriores11. El autor señala que en 8 (45%) de esos pacientes las lesiones aparecieron al principio de la enfermedad, mientras que en 10 (55%) de ellos lo hicieron durante la hospitalización o tras el alta. En 14 casos (77,8%) de ellos mostraron exantema/rash eritematoso, una urticaria generalizada en 3 (16,7%) y erupción variceliforme en 1 paciente (5,6%). Todos ellos con poco prurito y sin relación con la severidad de la infección. No es mucha la casuística, pero sí es orientativa respecto a la conveniencia de observar a estos pacientes en el entorno de la infección por el virus.

 

Hay más ejemplos publicados como casos aislados de lesiones cutáneas en pacientes sospechosos de padecer la infección por SARS-CoV-2. El primer caso con mayor repercusión fue el publicado por Mazzotta12 sobre un chico de 13 años con lesiones en los pies definidas como una isquemia acral que, posteriormente, desarrolló síntomas compatibles con infección por SARS-CoV-2 y que podrían ser manifestaciones vasculares por el virus. Otros casos se describen como livedo reticularis asociado a la microtrombosis y acrocianosis que aparecen en estos pacientes13. Una de las más frecuentes es la erupción urticarial16, aunque también aparecen pacientes con lesiones similares descritas como pápulas eritematosas amarillentas confluentes en ambos talones, que 3 días después se convirtieron en placas eritematosas endurecidas y pruriginosas17 y también pacientes con eritema-rash malar18. También hay manifestaciones cutáneas que pueden ser confundidas y diagnosticadas de otras enfermedades como las producidas por el virus del dengue7. Estamos, por tanto, ante otra enfermedad «gran simuladora», con múltiples posibilidades de aparición cutánea.

 

Y para aumentar aún más la complejidad de este tema, estos pacientes reciben múltiples tratamientos, incluidos antibióticos sistémicos y antivirales; interferones y también cloroquina, que se ven implicados en la aparición de erupciones cutáneas generalizadas4 debiendo siempre sospecharlas al usar estos fármacos. El diagnóstico diferencial se hace muy complicado.

 

El tratamiento de estas manifestaciones es sintomático. En el caso de exantema, erupción urticariforme o erupción vesiculosa se pueden pautar antihistamínicos, emolientes, antisépticos y corticoides tópicos. Para las lesiones acro-isquémicas leves es importante evitar el frío y usar emolientes con lanolina y glicerina. Para las lesiones acro-isquémicas de pacientes hospitalizados se recomienda heparina de bajo peso molecular. Y en todos los casos observación clínica evolutiva añadido al tratamiento de base de la infección si fuese necesario5.

 

Es posible que haya muchos pacientes con manifestaciones cutáneas que están pasando (o hayan pasado) una infección con mínimos síntomas y, por tanto, no se les haya hecho una PCR para coronavirus. Esto dificulta enormemente encontrar una relación entre el SARS-CoV-2 y esas lesiones cutáneas.

 

La alta prevalencia de presentaciones clínicas leves en nuestro ámbito de Atención Primaria y la falta de confirmación diagnóstica de «casos posibles» nos han llevado a la observación y recogida en la anamnesis de otros síntomas que mejoren nuestra incertidumbre diagnóstica como las manifestaciones cutáneas en el contexto de caso posible.

 

Recomendamos introducir, desde Atención Primaria, en los protocolos diagnósticos de casos nuevos y seguimiento de pacientes, los otros síntomas asociados a la infección por SARS-CoV-2 como las manifestaciones cutáneas.

 

Se han puesto en marcha diversas iniciativas encaminadas a valorar las lesiones que aparecen en pacientes con sospecha de la infección, como el estudio covid-piel donde colabora la academia de dermatología y múltiples hospitales del país, y, de momento, intentar reconocer esa clínica como posiblemente asociada a la COVID-1919.

 

Se están intentando implementar protocolos de diagnóstico y seguimiento en AP ante pacientes con clínica cutánea sugestiva de estar relacionada con el coronavirus, diferenciando la clínica inespecífica (rash eritematoso, urticaria y erupción variceliforme o purpúrica) de la clínica específica (pseudoperniosis), y remitir las fotos a los servicios de dermatología vía teledermatología, además de realizar las pruebas de PCR o inmunológicas que se aconsejen en cada caso.

 

Esperamos que estas iniciativas y esfuerzos arrojen luz sobre las manifestaciones cutáneas en la enfermedad por SARS-CoV-2. En Atención Primaria atendemos al 80% de los pacientes, es una posición inmejorable para recopilar datos y posibles asociaciones. Estamos en el momento de identificar y recoger información y, más adelante, iremos completando el puzle de esta enfermedad. La identificación de estas lesiones redundará en el mejor manejo de estos pacientes, sobre todo a la hora de decidir su aislamiento para evitar el contagio a otras personas. Recomendamos que se siga a todos los pacientes que presenten lesiones cutáneas no atribuibles a otras causas para, posteriormente; en un escenario de pruebas diagnósticas, intentar relacionarlo o no con esta enfermedad.

 

Bibliografía

  1. Yao XH, Li TY, He ZC, Ping YF, Liu HW, Yu SC et al. A pathological report of three COVID-19 cases by minimally invasive autopsies. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2020;49(0):E009. DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20200312-00193.
  2. Darlenski R, Tsankov N. Covid-19 pandemic and the skin - What should dermatologists know? Clinics in Dermatology. 2020. DOI: 10.1016/j.clindermatol.2020.03.012
  3. Banco de Preguntas Preevid. Manifestaciones cutáneas de la COVID-19. [Internet.] Murciasalud; 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23610
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  5. Servicio de dermatología MQ y V del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Manifestaciones cutáneas asociadas a infección por SARS-COV2.
  6. Chen Y, Peng H, Wang L, Zhao Y, Zeng L, Gao H, et al. Infants Born to Mothers with a New Coronavirus (COVID-19). [Internet]. Front Pediatr. 2020;8. [Consultado el 9 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00104/full
  7. Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue. J Am Acad Dermatol. marzo de 2020;82(5):e177. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.03.036
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  9. Alert for non%u2010respiratory symptoms of Coronavirus Disease 2019 (COVID%u201019) patients in epidemic period: A case report of familial cluster with three asymptomatic COVID%u201019 patients. [Internet]. Journal of Medical Virology. [Consultado 9 de abril de 2020]. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.25776
  10. Henry D, Ackerman M, Sancelme E, Finon A, Esteve E. Urticarial eruption in COVID-19 infection. [Internet]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. DOI: 10.1111/jdv.16472.
  11. Recalcati, S. Cutaneous manifestations in COVID%u201019: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. DOI:10.1111/jdv.16387
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  14. Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R, A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. [Internet.] Journal of the American Academy of Dermatology (2020). Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018.
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  16. Henry D, Ackerman M, Sancelme E, Finon A, Esteve E. Urticarial eruption in COVID%u201019 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. DOI:10.1111/jdv.16472
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Comentarios
PEDRO ANGEL ALCÁNTARA | 24-04-2020
Muchas gracias Ignacio por tu comentario, ese ha sido nuestro objetivo, intentar orientar a nuestros compañeros sobretodo en Atención Primaria sobre estas manifestaciones cutáneas muchas veces inespecíficas y coincidentes en esta época de pandemia.
IGNACIO SANCHEZ | 23-04-2020
Estupenda revisión que orienta los hallazgos en este contexto pandémico. Gracias a los autores!!