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Aproximación al sufrimiento emocional en la infancia y adolescencia por el confinamiento en tiempos de la COVID-19
Carolina Tarrida Farrè
Psicóloga y psicoanalista
Centro de salud mental infantil y juvenil de la Fundación Nou Barris. Barcelona
Elena Serrano Ferrández
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Encants. CAP Maragall. ICS. Barcelona
Grupo Kuxkuxeroak
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La llegada de la COVID-19 y del confinamiento que supone, ha trastocado completamente el funcionamiento habitual de las personas de todas las edades.

 

A lo largo de la franja de edad a la que atendemos en el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ) de la Fundació Nou Barris de Barcelona, de 0 a 18 años, se producen muchos cambios subjetivos, y no se vivirá esta situación del mismo modo en los distintos momentos del desarrollo, ni se manifestarán de la misma manera las respuestas que irán dando cada uno de los niños, niñas y adolescentes. Sin embargo, sí podemos ubicar algunas variaciones que han sufrido sus vidas debido al confinamiento o a la enfermedad misma y proponer algunas orientaciones a la hora de abordar el malestar resultante.

 

Este artículo pretende dar cuenta de algunos de estos cambios, del sufrimiento que pueden comportar y de algunas consideraciones sobre cómo acompañar en tanto que profesionales de la salud esta vivencia tan compleja, teniendo en cuenta que partimos de un primer momento de reacción a esta situación de pandemia y confinamiento, y que hará falta un tiempo para elaborar lo que está sucediendo.

 

Algunas variaciones en el funcionamiento infanto-juvenil en el contexto de la COVID-19

Los niños, niñas y adolescentes han visto cómo sus circuitos cotidianos han sido interrumpidos abruptamente. Todas sus rutinas, actividades, relaciones y juegos se han detenido de un día para el otro. Las energías, ilusiones y esfuerzos que ponían en dichas actividades han quedado sin destino y es momento de reorganizarse para darles nuevos objetivos, aunque sea temporalmente. Hay que tener en cuenta que su regulación psíquica estaba insertada en estas dinámicas y habrá que encontrar nuevas maneras de regulación. De hecho, si se logra anudar esta energía psíquica a nuevos objetos, siempre siguiendo los intereses particulares de cada uno, pueden aparecen nuevos descubrimientos. Por ejemplo, hacerse propios rincones, juguetes y libros y disfrutarlos, compartir actividades como cocinar con algún otro miembro de la familia abriendo nuevos espacios de intimidad, profundizar en aficiones que el día a día no permitía (dibujar o escribir).

 

Una de las privaciones más difíciles de soportar, y con más consecuencias, a la que se ven sometidos es a la falta de movimiento, de ejercicio físico, de juego al aire libre, tanto por lo que hace a los efectos físicos como al aprendizaje que se deriva de las interacciones con otros.

 

Por otro lado, podemos señalar que parar el aceleramiento al que están sometidos durante el curso normal de sus vidas, puede tener un efecto tranquilizador en algunos casos. De hecho, algunas intervenciones de seguimiento realizadas dan cuenta de ello. Más de un progenitor ha referido que su hijo/a está notablemente más tranquilo a nivel de inquietud motriz que durante el curso escolar normal. Esto nos deja de cara al futuro nuevas preguntas que retomaremos más adelante.

 

Dada la circunstancia de confinamiento, estas nuevas actividades a las que nos referíamos, deberán darse dentro del marco del ámbito familiar o centro de referencia en el caso de menores tutelados. Cada familia o centro, tiene sus particularidades y maneras de funcionar y, en un contexto tan estresante como este en el que la enfermedad tiene una presencia tan importante, se verán alteradas. El aumento de horas de convivencia, la inquietud que supone este momento para cada miembro de la familia o grupo convivencial, las dificultades en la conciliación laboral, el miedo a perder los trabajos o si hay algún miembro de la familia aislado dentro de la casa, ingresado o incluso fallecido son factores que harán más compleja la vida en casa y los/as niños/as no son ajenos a ello.Incluso en algunos casos, han sido alejados de sus progenitores debido al contagio de estos, siendo acogidos en otras familias del entorno de familia extensa o en familias designadas por la Dirección General de Atención a la Infancia y la Adolescencia (DGAIA).

 

Cabe destacar también la incidencia de las condiciones sociales, ya que sabemos de confinamientos que se dan en unas circunstancias sociofamiliares muy complicadas. En nuestro territorio, atendemos a muchos chicos y chicas que viven con sus familias en habitaciones alquiladas dentro de pisos, casos de convivencia plurifamiliar, relaciones de alta conflictividad intrafamiliar o con violencia de género, situaciones de mucha precariedad económica que compromete la subsistencia, etc.

 

Si bien es imprescindible partir del caso por caso, teniendo en cuenta cada circunstancia a la hora de intervenir para orientar a las familias, sabemos que hablarles a las criaturas del malestar que sus mayores sienten, siempre teniendo en cuenta su edad y particularidad subjetiva, puede ser tranquilizador. El malestar es reactivo a una situación y, si no se niega ni se tapa, pueden vivir su propio malestar con más aceptación.

 

Sus vínculos afectivostambién se ven modificados. Por un lado, se ven distanciados temporalmente de determinados vínculos como los de abuelos y abuelas, amistades, profesionales de la educación, deportivos y de casales y, por otro lado, se intensifican las relaciones con padres y madres, hermanos y hermanas y personas referentes o que los tutorizan. Tal como decíamos al principio, en cada momento del desarrollo esto tendrá distintas consecuencias. Estos cambios en las relaciones no representan lo mismo para niños o niñas en la primera infancia, que para adolescentes que están en un momento en el que las identificaciones tienen como referente inmediato, el grupo de iguales. También los cuidados provenientes del tejido comunitario con los que cuentan muchas familias se han visto interrumpidos y, en algunos territorios de la ciudad como el nuestro, estas redes vecinales y comunitarias suponen importantes lugares de vínculo.

 

Otro factor al que cabe prestar atención es el manejo de las informaciones que les llegan del exterior por vía de noticias, conversaciones de adultos que escuchan, o incluso de la vivencia de enfermedad de un ser querido cercano, ya que pueden resultar inquietantes y pueden provocar miedo, incertidumbre y tristeza. Es importante pues hacer un filtraje de la información, adaptándonos a cada edad, y prestar atención a cada menor en particular, ya que no todos/as quieren saber o no quieren saberlo todo, y forzar a saber podría resultar violento. Por otro lado, ante las preguntas de los que sí quieren saber, es fundamental tener en cuenta su momento evolutivo y sus particularidades subjetivas y seguir el hilo de sus propias preguntas, sin adelantar. Son sus preguntas las que indican hasta dónde quieren o pueden saber.

 

Remitimos al siguiente documento que preparamos desde el CSMIJ para acompañar a familias y profesionales de nuestro territorio1.

 

Para concluir este primer punto, es importante aclarar que los malestares, fruto de todas estas variaciones de las vidas de los y las menores, no suponen en sí mismas respuestas patológicas. De hecho, no podemos adelantar qué es lo que le supondrá malestar a un niño o niña en concreto, hasta que nos lo diga o nos lo muestre. Lo traumático es algo que irrumpe en nuestras vidas y provoca una ruptura en la trama de significados que nos ayuda a interpretar el mundo. De entrada, no podemos darle un sentido a lo que ha sucedido. Pero aquello que resulta traumático para cada uno, no viene implícito en la situación de la realidad misma, sino que está en la vivencia de cada sujeto y, por lo tanto, siempre será único y singular. Es fundamental por ello, seguir el ritmo de cada pequeño sujeto que acude a nuestras consultas. Escuchar, atender a las manifestaciones verbales o somáticas que traiga, pero sin adelantar significado ni precipitar diagnóstico. Siempre son manifestaciones del intento de construir una respuesta subjetiva a una vivencia difícil. Si lo intentamos patologizar, diagnosticar y responder con pautas estandarizadas o intervenciones farmacológicas, que a menudo calman más a los adultos que a los niños/as y adolescentes, vamos a cerrar la posibilidad de elaboración de eso que le está ocurriendo. Si sienten que pueden dirigirse a los y las adultos sin que estos se alarmen, se angustien, podrán dar cuenta de su vivencia, de su dolor y salir de él con el tiempo que necesiten. Tener en cuenta este punto, orientará a la hora de valorar si es realmente necesario derivar a especialistas en Psicología, o se puede acompañar desde Atención Primaria2.

 

Una relación asistencial con nuevas condiciones

La manera de intervenir como profesionales de la salud se ha visto también alterada por el confinamiento a todos los niveles de la atención: ambulatoria, domiciliaria, hospitalaria.

 

Esto, en el caso de los centros de salud mental, por ejemplo, altera sustancialmente la manera como se entiende clásicamente la valoración diagnóstica y el tratamiento psicoterapéutico, que parte del encuentro de niños, niñas o adolescentes con un/a profesional, dentro del marco de un tiempo y un espacio determinado donde pueden traer su sintomatología y elaborar sus sufrimientos por medio de la palabra, el dibujo y el juego.

 

Pero también en Atención Primaria (AP) se está atendiendo por teléfono, lo que supone sustraer los cuerpos de la ecuación y esto no es sin consecuencias. Como profesionales de la salud, trabajamos a partir de la clínica de los cuerpos. Cuerpos que sufren y que nos hablan de ello. Estar presente o no, es determinante en momentos de sufrimiento. Lo estamos escuchando en estos momentos más que nunca. No es lo mismo que la persona esté enferma, sola y aislada, a que esté acompañada de otra persona que, más allá de los cuidados médicos, pueda dar una mirada, una palabra o un silencio, coger una mano en un momento determinado. También para el y la profesional clínica es radicalmente distinto hacer una valoración o una intervención sin el cuerpo del/la paciente presente. En nuestro caso, por ejemplo, en el contexto de la intervención de salud mental infantil, sobre todo a edades tempranas, el cuerpo es un elemento fundamental en la transferencia y en el tratamiento.

 

LA COVID-19 ataca justo ahí, a los cuerpos, introduciendo una amenaza de contagio que ataca al vínculo entre las personas. No nos permite estar cerca, no nos permite tocarnos. El otro pasa a ser peligroso y eso toca resortes que condicionan absolutamente las relaciones.

 

Entonces, para poder trabajar en este contexto de excepcionalidad, ¿qué elementos de la relación asistencial podemos salvar para sostener intervenciones profesionales éticamente orientadas?

 

La experiencia que vamos teniendo nos muestra como en casos de pacientes que ya están en curso, que tienen cierto recorrido y, por tanto, tienen cierto vínculo con su profesional referente, la oferta de un tiempo y una escucha, aunque sea por teléfono, es acogida como asidero para desplegar su malestar.

 

Para todos y todas nosotras, en tanto que profesionales sanitarios, el encuentro que se produce en la relación asistencial depende de varios factores.

 

En primer lugar, la posición del/la profesional a partir de la cual realiza su función. La posición da cuenta de la ética de la que se parte y es desde donde se acoge el sufrimiento de las personas. Es decir, partir de una posición que acoja el decir sobre su dolencia de cada persona y, desde ahí responder, facilita que se establezca el vínculo y se instale una buena relación transferencial. Si, por el contrario, se tiende a responder uniformemente, si se tiende a responder antes de escuchar, taponamos y esto también tiene sus consecuencias en la relación.

 

Si se da este primer encuentro que garantice un establecimiento de la relación, en la que los sujetos se sienten acogidos y a la vez pueden confiar en el saber de su médico o médica, se podrá dar un segundo movimiento lógico: el/la paciente es ubicado/a a su vez, en un lugar de responsabilidad y, por ende, de dignidad. Incluso los y las profesionales que trabajamos con infancia, nos encontramos ante sujetos de palabra, que toman la responsabilidad sobre lo que les sucede si se les da la oportunidad. Cuando se le devuelve a un niño o niña la pregunta sobre qué cree que le sucede, por qué cree que le sucede lo que le sucede, sorprende cómo toman a cargo algo de eso3.

 

Este segundo movimiento, dar la palabra, dar un lugar digno respecto a su sufrimiento, permite a las personas que atendemos terminar de ubicarse en la relación asistencial.

 

Una vez establecida la relación, el trabajo asistencial se lleva a cabo sin que sean tan determinantes las condiciones con las que contamos. Por este motivo, es tan importante ser sensibles a las derivaciones o transferencias de pacientes entre profesionales, en estos momentos en los que desde la gestión se toman decisiones para optimizar recursos. Los y las profesionales no somos sustituibles, intercambiables, no somos técnicos que aplicamos respuestas protocolizadas, sino que la cosa es bastante más sutil. La confianza siempre se sustenta en nombres propios. Los protocolos nos resultan útiles, por supuesto, pero siempre será el o la profesional quien responde por ellos y no al revés4.

 

Sostener esta presencia, a pesar de que sea mediante el teléfono, nos parece fundamental en estos momentos de confinamiento, en los que podría instalarse cierta sensación de soledad en algunos casos. Especialmente, en los casos de personas afectadas por el coronavirus que se encuentran aisladas dentro de sus casas o ingresadas, pero también para los chicos y chicas mismas, y para los padres, madres y referentes que hasta ahora contaban con encuentros presenciales de una serie de profesionales que los acompañaban en la crianza.

 

Breve apunte clínico

Como decíamos, no podemos precipitar diagnósticos que patologicen las respuestas subjetivas ante esta pandemia, pero sí podemos observar algunas manifestaciones clínicas.

 

Distinguiremos para empezar, entre dos cuestiones a valorar ante una manifestación clínica: ¿Se trata de un chico o chica que ha empeorado su condicionamiento previo a raíz de esta situación? ¿Se trata de una niña o niño con sintomatología reactiva a esta situación?

 

Esta distinción es importante a la hora de situarnos en la escucha, porque haremos un tipo de intervención u otro, pero también queremos apuntar una observación que venimos registrando en las últimas intervenciones con pacientes. La respuesta sintomática de los sujetos, si bien es adaptada a la particularidad del momento actual marcado por la COVID-19, ya se puede reconocer en su recorrido de tratamiento anterior. Por ejemplo, un chico al que atiendo desde hace tiempo por presentar sintomatología querulante, con sentimiento de perjuicio, que a menudo se siente perseguido por los dichos de otros, vive el confinamiento en familia dirigiendo toda esta sintomatología hacia su padre. Este, al poco de empezar el confinamiento, hace una caída subjetiva muy importante presentando sintomatología ansiosa y depresiva y con ideas obsesivas de desinfección, pánico al contagio, etc., y el chico le reclama que no le atiende suficiente por estar así. Ante mi pregunta interesándome profesionalmente por el estado anímico de su padre, puede poner en suspenso su interpretación paranoide, para dirigir otra mirada a su padre, humanizándolo, viéndolo como sufriente y, por lo tanto, menos «malo» y concluye: «Este encierro me ha hecho ver que mi padre es tan paranas como yo». Esto le permite bajar la agresividad hacia su padre. En este ejemplo, podemos ver cómo dentro de lo específico de la situación, el confinamiento y sus efectos en la familia, la manifestación sintomática es la propia de siempre de este paciente, esta vez siendo acorde a las circunstancias.

 

Es decir, ante los sufrimientos que provoca el confinamiento, el miedo a enfermar, la pérdida de seres queridos de los que no nos hemos podido despedir, la respuesta sintomática a nivel del sujeto será la que ha manifestado en otros momentos de su vida frente a lo traumático.

 

Es por eso por lo que es tan importante tener en cuenta que, si bien las manifestaciones a nivel fenomenológico que estamos viendo están siendo recurrentes (insomnio, enuresis nocturna secundaria, miedos, somatizaciones, tristeza), tenemos que explorar caso por caso para valorar el estatus de estos síntomas en cada menor.

 

Orientaciones en la atención a menores en el contexto de la COVID-19

Teniendo en cuenta lo planteado hasta ahora, podemos apuntar algunas orientaciones generales en la atención a menores en los centros de salud:

  • Explorar si han podido reorganizar actividades, ritmos cotidianos dentro el contexto de confinamiento.
  • Explorar si hay dificultades en la conciliación del sueño y, en caso de que haya, preguntarle si es debido a pensamientos recurrentes, preocupación, miedos, alteración de los horarios de vigilia y sueño. Una de las alteraciones más recurrentes que encontramos en estos momentos, es la dificultad en mantener los ciclos del sueño y, en algunos casos, puede ser indicador de malestar subjetivo que durante el día queda más diluido y aflora a la hora de quedarse solos y en silencio.
  • Asegurarse que mantengan relaciones con sus iguales a través de llamadas telefónicas, whatsapps o, si se tiene la posibilidad de recurrir a internet, vía videollamadas. Contar con la presencia de otras personas significativas para ellos y ellas, escuchar otra manera de vivenciar esta experiencia puede ayudar en la elaboración de lo que sucede, por un lado, y aporta un monto de satisfacción que luego ayudará a soportar los momentos difíciles, por otro. Podemos situar la relación con la vida académica en este mismo sentido.
  • Valorar si han aumentado emociones como la irritabilidad o la tristeza, de manera significativa.
  • Según la edad del chico o chica, se le puede ofrecer la posibilidad de quedar a solas para poder explorar la convivencia dentro del grupo familiar o de referencia. Si la conversación está siendo telefónica, les podemos pedir que busquen un lugar tranquilo donde hablar solos durante unos minutos.
  • Ofrecerse a responder preguntas en caso de que las tengan y hacerlo de la manera más acorde a su edad posible.
  • En casos de primera infancia, explorar con los padres y madres si han notado alguna regresión en el desarrollo.
  • En caso de que haya algún síntoma, historizar la aparición de este con el chico o chica o con sus progenitores. A parte de los detalles clínicos que eso nos pueda dar, este proceso de relatarlo ayudará al infante en su elaboración.
  • Si la sintomatología persiste o se ha agravado alguna sintomatología anterior, se puede valorar ofrecer una derivación al centro de salud mental.

 

Algunas preguntas de futuro

Empezábamos este artículo haciendo alusión a que nos encontramos bajo el impacto de un instante inicial de esta pandemia en nuestras vidas y que hará falta un tiempo para comprender y elaborar.

 

Hemos pretendido señalar algunas cuestiones con las que ya nos vamos encontrando, y querríamos terminar apuntando algunas preguntas que se abren ante un futuro no muy lejano y que son las preguntas que nos orientan a seguir trabajando.

 

¿Cómo serán vividos estos duelos que no han podido ser envueltos de ritual y despedida? ¿Cómo volverán a establecerse las relaciones después de tanto tiempo? ¿Qué marcas dejará el miedo al contagio en las relaciones humanas y cómo afectará en concreto en la relación asistencial?

 

El confinamiento pone también sobre la mesa un señalamiento interesante referente a la vida de los y las menores. Como decíamos anteriormente, hay niños y niñas que están respondiendo con una mejoría sintomática en cuanto a agitación e inquietud motriz. Están más tranquilos, nos dicen los padres y madres. ¿No denuncia esto algo del exceso de demanda a la que están sometidos durante su vida cotidiana? Colegio, extraescolares, casales, refuerzo escolar, etc. son a la vez fuente de vida y de relación si caen del lado de su deseo, pero si pasan a ser algo del orden del exceso, les deja muy expuestos a una sobrexcitación de la que es difícil zafarse.

 

Dicho de otro modo, el confinamiento ha presentado su cara de pérdidas y a la vez una cara de desaceleración que también ha tenido sus efectos. Esto nos abre la pregunta sobre el exceso de demanda de hacer, de producir, en la infancia y en la adolescencia5.

 

Y los y las profesionales, ¿cómo haremos para seguir atendiendo cada caso de manera integral? Cada niño o niña que atendemos, lo hacemos teniendo en cuenta las distintas facetas de su vida. Es decir, en el centro está el tratamiento clínico, pero también se incluye el trabajo sobre diversos ámbitos de su vida cuando es necesario. Eso es, hablar con los familiares o referentes, reuniones con otros profesionales de la red. ¿Cómo haremos para mantener esos niveles de intervención a los que hacíamos referencia, individual, familiar y de red, según qué marcas queden en los lazos sociales?6

 

En definitiva, habrá que seguir con los esfuerzos de formalización sobre nuestras prácticas para ir cerniendo algunas respuestas a todos estos interrogantes.

 

Bibliografía

  1. Fundació Nou Barris. Cómo acompañar niños y adolescentes para afrontar la crisis sanitaria [Internet]. Barcelona: 2020.  [Consultado el 27 de abril de 2020]. Disponible en: https://es.scribd.com/document/458574622/Como-Afrontar-Infanc-Adolesc-Frente-Covid-19-F9B
  2. Castellanos S. La toxicidad en la práctica clínica del médico. Sección Clínica de Madrid, NUCEP. 2012. [Consultado el 27 de abril de 2020]. Disponible en: https://nucep.com/publicaciones/la-toxicidad-en-la-practica-clinica-del-medico/
  3. Freud S. Sobre la dinámica de la transferencia (1912) O.C. T.XII. Buenos Aires: Editorial Amorrortu; 1986.
  4. Hebe T. La función del síntoma. Granada: Editorial Universidad de Granada; 2015.
  5. Han B-C. La sociedad del cansancio. Barcelona: Ed. Herder; 2012.
  6. Fundació Víctor Grífols i Lucas. Retos éticos de la e-salud. Barcelona: Ed. Cuadernos Víctor Grífols i Lucas; 2009.
Comentarios
Pablo González | 23-05-2020
precioso. la ruptura del contacto entre personas es algo devastador. muchas gracias