Secciones  
  Material adicional  
  Acerca de  
 
Las consultas por teléfono han llegado para quedarse
Elena Muñoz Seco
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Unidad Sanitaria de Es Castell. Menorca
Miembro del Grupo Programa Comunicación y Salud de la semFYC
  Resultado: 
  11 votos

En España, en diferentes comunidades, un número cada vez mayor de personas puede acceder a su profesional del centro de salud por teléfono. Estas llamadas profesional-paciente se realizan mayoritariamente de forma programada, con procesos de citación y huecos específicos en las agendas que favorecen la calidad de estas interacciones. La consulta telefónica en Atención Primaria mejora la accesibilidad y reduce las interrupciones de la consulta por llamadas no programadas. Se ha demostrado que esta vía de comunicación es capaz de resolver problemas de diversa clase y en distintos grupos de edad1.

 

En esta pandemia de COVID-19, la consulta telefónica en Atención Primaria ha sido clave para permitir seguir trabajando a los profesionales sanitarios confinados por patologías previas, por edad o por ser COVID positivos y también para el seguimiento de pacientes COVID leves y moderados, a los que han sido dados de alta del hospital y para resolver muchos otros problemas de salud, disminuyendo la afluencia de pacientes al centro y, por tanto, reduciendo las posibilidades de contagio del virus. Hasta hace unas semanas las consultas telefónicas suponían entre un 5-15% de las agendas diarias de un médico de familia1,2, en el escenario actual los porcentajes se han invertido y las visitas presenciales se han reducido al mínimo imprescindible.

 

Aunque estamos muy acostumbrados a consultas telefónicas, generalmente hasta ahora eran consultas de baja complejidad3: administrativas (problemas con recetas, con citas, con impresos varios) ajuste o renovación de medicación, información de algún resultado, apoyo a cuidadores, consejos sanitarios, etc.

 

En el escenario de la COVID-19, estamos haciendo consultas telefónicas de todo tipo, muchas de ellas muy complejas4 por el tipo de paciente, el motivo o motivos de consulta o por ambas cosas a la vez. En este sentido, para profesionales y también para los pacientes, es un nuevo reto abordar este tipo de consultas complejas por teléfono.

 

La variable que más puede afectar la calidad y la eficacia de una consulta telefónica es la longitudinalidad. Una consulta telefónica de un profesional y un paciente que se conocen mutuamente desde hace tiempo, que se «reconocen» en su forma de comunicar, en sus valores, en sus capacidades, en sus limitaciones, etc.; no tiene nada que ver con la consulta entre dos desconocidos. Es lo que ha permitido que durante la pandemia de la COVID-19 se haya estado atendiendo por teléfono (a veces exclusivamente) a pacientes complejos, con patología aguda, con varias condiciones preexistentes, etc. ¿Cómo hemos sido capaces de manejar eso? Porque conocemos a la persona, su contexto, sus prioridades, reconocemos incluso por la voz o la forma de hablar el grado de afectación del paciente. Pero no es sólo que nosotros les conozcamos a ellos, sino que ellos nos conocen y confían en nosotros. Por eso, la mayoría de pacientes han aceptado, incluso agradecidos, este cambio en la forma de atenderles, de cuidarles; aún con sus limitaciones.

 

Las consultas telefónicas, como todas las actuaciones cotidianas, tiene ventajas e inconvenientes (tabla 1). Tenerlos en cuenta puede ayudarnos a usarlas mejor.

 

Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de las consultas telefónicas

Ventajas o mejoras

Inconvenientes o riesgos

Evita desplazamientos, esperas, pedir permiso en el trabajo, etc.

Puede consumir incluso más tiempo que una visita presencial, porque necesitamos hacer más preguntas o hablar más tiempo ya que no podemos ver al paciente, ni explorarlo físicamente

Disminuye el riesgo de contagio, puede ser tranquilizador para los pacientes

Para algunos pacientes, la comunicación por teléfono es más difícil que la comunicación cara a cara.  Les cuesta más expresarse y les cuesta más entender lo que les están diciendo. Si los pacientes suelen estar nerviosos cuando acuden a la consulta, cuando el profesional les llama, están más nerviosos aún

Favorece accesibilidad para personas que no podrían tal vez acceder a su EAP en otras condiciones

La ausencia de pistas visuales, expresiones faciales y posturas le resta «contexto» a la entrevista y puede favorecer que se pierda información o que se malinterprete lo dicho o escuchado, por ambas partes

Permite evaluar si el paciente necesitará una visita presencial posterior

El profesional puede sentir rechazo hacia el uso del teléfono, por el grado mayor de incertidumbre que debe soportar, la falta de habilidades de comunicación, la falta de tiempo específico dedicado a resolver estas consultas, etc.

El profesional no necesita estar físicamente en el centro sanitario, sino que puede llamar desde cualquier otro sitio, si se le facilita acceso al historial clínico del paciente. Lo ideal sería poder acceder desde un dispositivo portátil

Más facilidad de errores clínicos o de efectos adversos y más difícil detectar desacuerdos o falta de comprensión por parte del paciente

Para problemas de baja complejidad, suelen ser consultas más cortas que las presenciales, permiten al profesional «ahorrar» minutos en su agenda

Para síntomas complejos o graves, mucha ansiedad, problemas psicosociales, mala adherencia al tratamiento, la consulta por teléfono puede no ser adecuada

Varios estudios demuestran que cuando se añade vídeo de calidad (buena imagen) a la llamada telefónica, tanto los pacientes como los profesionales tienden a comunicarse igual que en las consultas presenciales.

Es un salto cualitativo muy importante porque además permite apreciar signos vitales, postura, color de la piel y aspectos generales

La utilización del vídeo puede ser una barrera para personas poco habituadas al uso de estas tecnologías. Las plataformas a las que los pacientes pueden estar habituados (Skype, FaceTime, etc.) no cumplen con las normas de privacidad requeridas por algunos sistemas de salud

 

Pasos para una consulta telefónica de calidad

 

1. Gestión de la agenda de llamadas. Necesitamos tener al paciente citado y poder consultar su historia clínica. No podemos admitir que nos pasen una llamada «imprevista» excepto que sea un paciente conocido, por un motivo concreto, es decir, que prácticamente esperábamos esa llamada.

Una consulta telefónica es igual de importante que una consulta presencial, pero más difícil (tiene varias limitaciones), por lo que debemos dedicarle el espacio, el tiempo y la concentración necesarios. Es un error dejar todas las consultas telefónicas para el final de la jornada, cuando estamos cansados, tenemos menos tiempo y capacidad. Es preferible repartirlas a lo largo de la jornada, alternadas con consultas presenciales.

 

2. Abrir y repasar la historia clínica del paciente antes de llamar, ver someramente las condiciones crónicas y las medicaciones habituales de esa persona y leer completamente el curso clínico de la última o últimas visitas. Esta «inmersión» de tan solo 30-40 segundos nos da información de mucha calidad y una imagen general de la situación del paciente. Especialmente útil si no es nuestro paciente o si no ha consultado recientemente con nosotros.

Si prevemos el motivo de la consulta o incluso si la iniciativa de llamar es nuestra, podemos anotar brevemente la información que necesitamos obtener del paciente o su allegado y la información que necesitamos proporcionar. Este checklist de seguridad es muy útil cuando prevemos complejidad.

 

3. Llamar al paciente. Presentarnos, decir nuestro nombre y centro de trabajo. La mayoría de los pacientes nos reconoce a las primeras palabras, pero otros no, depende del contexto en que recibe la llamada y de los factores cognitivos del paciente.

 

4. Aclimatar. Preguntar si nos oye bien y si es un buen momento para hablar. Sugerirle que tenga a mano papel y lápiz, sus gafas y sus registros de constantes, si los ha habido. Así vamos preparando al paciente para dar y recibir información relevante.

 

5. Hablar. Tono de voz tranquilizador, dando confianza y seguridad. El tono de voz es todo lo que tenemos en una consulta telefónica. Transmitirle al paciente que estamos cómodos y que nuestra actitud es positiva hacia su llamada. Un profesional que suena incómodo, irritado y cansado no deja al paciente tranquilo, aunque resuelva aparentemente su demanda.

Debemos hablar un poco más lento que en una consulta presencial, favoreciendo las pausas para permitir que el paciente interrumpa o pregunte.

Evitar bromas o momentos de humor, aunque tengamos confianza. Por teléfono pueden ser malentendidos.

 

6. Escuchar más aún que en la consulta presencial. No interrumpir: los primeros 30 segundos son oro molido. Anotar si es necesario algo importante que dice el paciente y luego debemos investigar, pero no cortar el discurso espontáneo, sino facilitarlo: «ajá», «sí», «siga, siga», «cuénteme». Si el paciente no está acostumbrado a consultar por teléfono, probablemente le costará encontrar las palabras, explicarse bien, estará incómodo, dará rodeos. Es útil cada cierto tiempo resumir y repetir lo hablado para contrastar con el paciente antes de continuar con la entrevista: entonces tienes tos seca desde hace 3 días, pero en ningún momento has tenido fiebre ni ahogo, ¿es así?

 

7. A la hora de informar sobre el diagnóstico y el plan de acción es bueno introducirlo: ahora voy a explicarle lo que haremos y cómo lo vamos a hacer. Frases cortas. Comprobar que el paciente escucha y entiende. Preguntar o corroborar que el paciente está de acuerdo con el plan propuesto. Puede ser conveniente decir al paciente que anote las instrucciones que le hemos dado y, si son complejas, podemos pedirle que nos las repita.

 

8. La «red de seguridad» es más necesaria incluso que en la consulta presencial. Al final de la entrevista, tomamos una serie de precauciones por si las cosas pudieran evolucionar mal: debemos explicar el desarrollo previsible (tiene que pasar esto y esto para que estemos tranquilos y yo le llamaré tal día), pero también los signos de que algo puede ir mal (si pasa esto o esto otro, llámeme, o acuda a urgencias).

 

9. Registrar todo lo hablado en la historia del paciente, también la anamnesis, etc.; de la misma forma que en una consulta presencial. Imprescindible registrar que se trata de una consulta telefónica y, por lo tanto, limitada, para valorar la calidad de esos datos en el continuo del proceso de atención.

 

10. Valorar en todo momento, hasta el final de la entrevista, la necesidad de una visita presencial. No tomemos como objetivo invariable la resolución de la demanda por teléfono. En cualquier momento de la llamada, si sentimos la necesidad de ver al paciente para una exploración física, para obtener una anamnesis de mayor calidad, por intranquilidad del paciente o por el motivo que decidamos, debemos proveer esa cita con nosotros u otro profesional.

 

A tener en cuenta

Asegurarnos de que hablamos con el paciente o la persona cuidadora. Si no conocemos al paciente, confirmar que se trata de esa persona: ¿Puede decirme su nombre y apellidos, fecha de nacimiento y dirección, para confirmar que la historia clínica es la suya?

 

Nunca dejar un mensaje en el contestador: puede ser un error en el número, puede ser el móvil de otra persona, puede que el mensaje sea oído por terceros. El número desde el que llamamos quedará grabado y ya nos devolverá la llamada. No aceptar llamadas de pacientes durante la consulta con otros pacientes.

 

En caso de hablar con un cuidador o con los padres en el caso de personas menores de edad, tener muy presente los datos de confidencialidad, discreción y prudencia. De alguna forma (previamente en la consulta o por teléfono), hemos de tener la aceptación tácita o explícita de que vamos a comentar su salud con su familiar o cuidador.

 

Podemos y debemos pedir a los pacientes o a sus cuidadores que se autoexploren: pueden medir su frecuencia cardíaca, peso, temperatura, glucemia, tensión arterial u observar otros signos que les pidamos.

 

Podemos completar la consulta telefónica ofreciendo nuestro correo electrónico a los pacientes, donde nos pueden enviar fotos, informes, consultas, etc. Si disponemos de encriptación, podemos aprovechar para enviarle un resumen de lo hablado por teléfono, algún material de apoyo o educativo, etc.

 

Bibliografía:

  1. García Granja N, García Ramón E, Hidalgo Benito A, Hernández Carrasco M, de la Fuente Ballesteros SL, García Álvarez I. Implantación de una consulta telefónica a demanda en atención primaria. Med Gen Fam. 2018;7(2):51-4.
  2. Freire MJM, Dosantos SV, Gómez SR. Consulta telefónica no urgente en atención primaria. Cad Aten Primaria. 2016;22(Extra 0):14-8.
  3. García-Mendoza VA, Picazo-Cantos J, Ballesteros-Merino M, Pérez-Griñán L, Moro-Lago I, Martínez-Ruiz M, et al. ¿Para qué llaman los pacientes?: evaluación de consultas telefónicas no urgentes en Atención Primaria. Rev Clínica Med Fam. 2020;13(1):7-14.
  4. Mehrotra Ateev, Ray Kristin, Brockmeyer Diane M, Barnett Michael L, Bender Jessica Anne. Rapidly Converting to “Virtual Practices”: Outpatient Care in the Era of Covid-19. [Internet]. Catal Non-Issue Content;1(2). [Consultado el 29 de abril de 2020]. Disponible en: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0091
Comentarios
Elena Muñoz | 22-05-2020
Efectivamente Alicia, esa es la sensación que tenemos casi todos: perder la longitudinalidad con tus pacientes hace que la consulta sea más difícil, tanto para tí como para ellos. Yo creo que siempre se debe reclamar que las personas tengan un profesional de referencia para todo tipo de visitas, incluyendo telefónicas y domicilios. No debería aceptarse como "normal" que la atención telefónica o domiciliaria se centralice. En muchos centros se ha seguido manteniendo los cupos asignados a cada profesional, recurriendo a otros profesionales sólo en situaciones excepcionales. Y me consta que tanto profesionales como usuarios están mucho más satisfechos. Gracias!
ALICIA SANCHEZ | 19-05-2020
Gracias por el completo artículo. Actualmente, en mi centro, abordamos las llamadas telefónicas de todos los cupos, no sólo de los pacientes conocidos y el volumen de llamadas es tal que la sensación de cometer errores o de que el proceso comunicativo no esté siendo el correcto es alta. Por no hablar de la incomodidad para el paciente de contar su historia en numerosas ocasiones...Ojalá se pueda volver pronto a la longitudinalidad de los cupos, incluyendo llamadas o VIDEOllamadas (al menos poder ver un poco el aspecto físico) y muchas más visitas presenciales, si la pandemia nos deja, por supuesto. Será una alegría enorme y un poco de paz de "espíritu".
MIGUEL MELGUIZO | 13-05-2020
Enhorabuena por la sistematización y profundidad del artículo. Desde mi punto de vista, hay dos pasos que, además de elementos de calidad, deberían ser criterios éticos mínimos. La obligatoriedad de hacer la llamada delante de la historia digital del paciente. La conveniencia, salvo situaciones de urgencia, de que la llamada sea realizada por parte del profesional cuando esté focalizado (sin distractores) en este tipo de actividad.Se justifican muy bien ambos en el texto.