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La vía subcutánea: una alternativa a la vía oral antes, durante y después de la crisis sanitaria
José F. Javier Blanquer Gregori
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS San Blas. Alicante
Miembro del GdT de Atención Domiciliaria y Cuidados Paliativos de la SoVaMFiC
Lorenzo Pascual López
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS de Manises. Valencia
Miembro del GdT de Atención Domiciliaria y Cuidados Paliativos de la SoVaMFiC
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Introducción

La vía de elección para la administración de fármacos en cuidados paliativos es la vía oral (vo), pero a veces es necesario buscar vías alternativas. En el ámbito hospitalario, la alternativa más habitual es la vía intravenosa (iv); sin embargo, dados los inconvenientes que plantea su utilización en la atención domiciliaria (mayor dificultad técnica, limitación de la movilidad, facilidad de salida accidental), la vía alternativa de elección es la vía subcutánea (sc)1,2. En la crisis sanitaria actual, la utilización de la vía subcutánea toma actualidad tras las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). La AEMPS recomienda el uso preferente de este tipo de vía, tal y como recogen las guías de sedación paliativa de uso habitual en la práctica clínica3. Por lo tanto, el objetivo de este artículo es repasar las condiciones y el uso de la infusión subcutánea intermitente desde Atención Primaria.

 

Técnica

Existen dos modalidades de administración de fármacos por vía subcutánea: en infusión continua mediante infusores1 o en forma de manera intermitente mediante palomilla2. El objetivo del artículo es aportar la forma de uso de la vía subcutánea intermitente, que se ha planteado desde la AEMPS, a raíz de la situación sanitaria asociada a la COVID-19, en «pacientes en fase terminal que siguen un tratamiento de sedación paliativa». Para la descripción de la técnica y el material necesario ante disponibilidad de infusión contínua, consultar artículos2,4: «Colocación de una vía subcutánea» y «Uso de la vía subcutánea». Ambos con vídeos específicos.

 

Infusión subcutánea intermitente

Consiste en la administración de los fármacos a través de una palomilla de tamaño 23 G3/4, que se deja insertada en tejido celular subcutáneo (figura 1)2,5. A través de la alargadera se administra la medicación, con la frecuencia que determine la biodisponibilidad del fármaco2,4. Sin embargo, tiene el inconveniente de que produce el llamado «efecto bolo» al alcanzar dosis elevadas tras cada inyección y, dada la vida media corta de algunos fármacos, se requerirán dosis muy frecuentes (morfina, midazolam cada 4 h).

 

Descripción de la técnica

 

Tiempo necesario: Cinco minutos.

 

Material necesario: Povidona yodada, gasas estériles, palomita con aguja de metal de 23 G o catéter intravenoso 24 G, sutura cutánea adhesiva, tapón intermitente luer lock y apósito transparente.

  1. Elegir la zona de punción. Cualquier zona donde haya tejido celular subcutáneo es adecuada (cara lateral del brazo, zona subclavicular, zona anterior del muslo y abdomen). Siempre se debe seleccionar la zona más cómoda para el cuidador, en función de la localización de la cama, de si el cuidador es diestro zurdo, etc. Para grandes volúmenes, la zona más adecuada es el abdomen. Hay que descartar zonas de piel irradiada edematosas, inflamadas, con infiltración tumoral o ulceradas. En pacientes con delirium agitado, se deben evitar las zonas de fácil acceso. Si hay exceso de vello, rasurar. Desinfectar la zona de punción con povidona yodada.
  2. Pellizcar la piel produciendo un pliegue. Presionar firmemente, esto estimula los nociceptores de la piel y disminuye el dolor de la punción.
  3. Insertar la aguja con un ángulo de 45°. Introducir la aguja paralelamente a las líneas de la piel; esto evita que los pliegues naturales de la piel que aparecen con el movimiento del paciente choquen con la punta de la aguja y aparezca dolor. Si la aguja es metálica, es mejor puncionar con el bisel hacia abajo. Aspirar con una jeringa para estar seguros de que no hemos puncionado ningún vaso.
  4. Fijar la aguja o la cánula de teflón con sutura cutánea adhesiva.
  5. Si se ha elegido la cánula de teflón, extraer el fiador.
  6. Colocar el tapón de rosca.
  7. Comprobar que la vía es permeable con 3-4 ml de suero fisiológico. Si se utiliza tapón intermitente luer lock, la punción se debe realizar en el centro de la membrana.
  8. Cubrir con un apósito transparente, de tal forma que a su vez el tapón luer lock o el tubo de extensión de la palomita no se apoyen directamente sobre la piel, para evitar úlceras por presión yatrogénicas. En las agujas de metal, es recomendable hacer un bucle con el tubo de extensión y fijarlo a la piel; esto evita que tracciones inadvertidas hagan salir la aguja de su sitio.

Registrar la fecha de la colocación. La duración media de la vía con palomita de metal está entre 5 y 7 días.

 

Revisar frecuentemente y cambiar el lugar de punción si aparece dolor, induración, hemorragia, eritema o infección. Si no presenta ninguna de estas complicaciones, puede mantenerse la vía durante más de 7 días.

 

Complicaciones

En general, la incidencia de complicaciones es muy baja, en torno al 2-3%2,4. Lo más frecuente es la irritación local (enrojecimiento, dolor, hematoma e induración), y se resuelve cambiando el sitio de inyección2,4. Según algunos autores, parece que se presenta con más frecuencia con las palomillas metálicas que con las de teflón. Estas, en cambio, parece que se exteriorizan con más frecuencia que las primeras. La infección de la zona y el absceso cutáneo son muy poco frecuentes (0,5-1%). La salida accidental de la aguja es la complicación que más veces motiva el recambio1.

 

Fármacos y dosis

Debemos mantener la asepsia habitual de cualquier inyección o administración de fármacos. En la infusión subcutánea intermitente, hay que tener en cuenta el volumen muerto del tubo de extensión –aproximadamente 0,6 ml–, que va a disminuir la dosis administrada del fármaco. Para evitar la infradosificación, se pueden utilizar dos sistemas4:

  • Si la palomita se usa para un solo fármaco, dejar purgado el tubo con la medicación que se administra, es decir, dejar la primera dosis del fármaco con 0,6 ml más del fármaco, que es la cantidad que se quedará en el tubo de extensión.
  • Si la palomita se utiliza para varios fármacos, lavar con suero fisiológico el tubo tras cada administración de fármaco.

 

Evitar volúmenes superiores a 2 ml por bolos. Si se necesitan volúmenes mayores, colocar más de una palomita. Enseñar a la familia, y en algunas ocasiones al paciente, su utilización, en especial en situaciones en las que se requiera dosis de rescate1,4.

 

Las sustancias ideales para la administración subcutánea son las hidrosolubles, por su bajo potencial irritante y menor riesgo de acumulación. Por el contrario, las sustancias liposolubles (como el diazepam y la clorpromacina) no se pueden utilizar por ser muy irritantes y presentan riesgo de acumulación y precipitación1,2. Prácticamente el resto de los fármacos de uso habitual en pacientes terminales pueden ser administrados por esta vía1-3. En el caso que nos ocupa, solo comentaremos la morfina, el lector interesado puede consultar la tabla 4 del artículo «Uso de la vía subcútanea»1,2, donde se especifican las indicaciones y dosis de diversos fármacos.

 

Morfina

Indicaciones: opioide de elección para el tratamiento de dolores moderados e intensos y en el tratamiento sintomático de la disnea. Dada su hidrosolubilidad, tiene una buena absorción por vía subcutánea y alcanza concentraciones plasmáticas adecuadas en 15 minutos. Las características farmacocinéticas de la morfina subcutánea son similares a las de otras vías parenterales, con una biodisponibilidad de prácticamente el 100%, y se alcanzan concentraciones plasmáticas similares a las obtenidas con la administración intravenosa. Mediante palomilla en forma de bolos, se administrará cada 4 horas2.

 

Presentaciones: clorúro mórfico (fármaco fotosensible, proteger de la luz).

  • Ampollas de 1 ml al 1%, 1 ml=10 mg.
  • Ampollas de 1,2 ml al 2%, 1 ml=20 mg.

 

La dosificación  dependerá de la administración previa o no de opioides por otras vías. Las recomendaciones del documento de la AEMPS en pacientes con enfermedades en fase terminal o paliativa en la situación actual son las siguientes3

  • Dosis de inicio en pacientes que no han tenido tratamiento antirretroviral previo: 30 mg al día repartidos en 6 dosis de 5 mg cada una, por vía subcutánea, a ser posible en palomilla. Incremento de dosis si es necesario: aumentar un 50% la dosis diaria, es decir, 7,5 mg cada 4 horas. Se puede ir subiendo la dosis en función de la respuesta. Si el paciente estaba previamente tomando morfina: aumentar un 50% la dosis diaria previa. Recordar que el paso de vía oral a vía parenteral obliga a dividir la dosis diaria por 3 (ratio 3:1).
  • Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del 50% de la dosis previa hasta conseguir la analgesia adecuada. Para el tratamiento del dolor episódico, administrar dosis de «rescate» de cloruro mórfico, 10-15% de la dosis que recibe el paciente en 24 horas. Los rescates se administran a través de la alargadera de la palomilla o de una llave de tres pasos en caso de infusor.

 

Conclusiones

Es quizás momento de recordar que se debe disponer en las consultas de Atención Primaria, tanto en los centros de salud como en los consultorios rurales, del material necesario para prestar una atención correcta a los pacientes que precisen cuidados paliativos en el domicilio. Esto permite una atención activa, global e integral de las personas que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y de sus familias, al tiempo que se cumplen unos objetivos que han de ser básicos, como el control del dolor y/o de los demás síntomas que se manifiesten y el apoyo emocional al enfermo y a su familia, para así mejorar su bienestar y calidad de vida. Para realizar esta atención debe garantizarse la disponibilidad de todo el material mínimo básico para la atención de pacientes crónicos avanzados y/o la atención del final de la vida, en un lugar accesible y en el que se lleve un control de reposición y caducidades. También deberá disponerse de un maletín de atención domiciliaria que contenga el material necesario para la atención de estos pacientes en el domicilio6.

 

Bibliografía

  1. Pascual L, Blanquer JJ. Uso de infusores para la administración de fármacos por vía subcutánea en Atención Primaria. [Internet.] AMF. 2017;13(7):401-4. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2090
  2. Pascual L, Blanquer JJ. Uso de la vía subcutánea. [Internet.] AMF. 2011;7(6):461-6. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=888
  3. Recomendaciones de la AEMPS para la gestión de medicamentos para el manejo de pacientes con enfermedades en fase terminal o paliativa en la situación sanitaria actual. [Internet]. AEMPS. Mi-nisterio de Sanidad. 31 de marzo de 2020. [Consultado el 7 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/2020-medicamentosusohumano-3/recomendaciones-de-la-aemps-para-la-gestion-de-medicamentos-para-el-manejo-de-pacientes-con-enfermedades-en-fase-terminal-o-paliativa-en-la-situacion-sanitaria-actual/
  4. De Miguel C, López A, Arcos J, Riestra A. Colocación de una vía subcutánea. [Internet.] AMF. 2006;2(4):244-6. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=629
  5. Botella D. Administración parenteral de medicamentos: la vía subcutánea. [Internet.] Fisterra. 15 de septiembre de 2011. [Consultado el 7 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/administracion-parenteral-medicamentos-via-subcutanea/?avisologin=Identificacion%20realizada%20correctamente
  6. Talledo F. Tener acceso o disponibilidad de material y medicación adecuada para el manejo del paciente en cuidados paliativos desde Atención Primaria. En: Blanquer JJ, Álvarez E, Cabrejas A, Calvo C, Cobos A, Limón E, et.al. Que no hay que dejar de hacer en cuidados paliativos desde Atención Primaria. Documentos semFYC nº39. [Internet]. Barcelona: semFYC Congresos y Ediciones; 2019. pp. 15-17. [Consultado el 7 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.semfyc.es/formacion-y-recursos/que-no-hay-que-dejar-de-hacer-en-cuidados-paliativos-desde-la-atencion-primaria-documento-39/
Comentarios
JOSE JAVIER BLANQUER | 05-08-2020
Gracias por la observación
JOSE JAVIER BLANQUER | 05-08-2020
Gracias por la observación
PEDRO APARICIO | 13-05-2020
Enhorabuena por el artículo! le he encontrado una errata en una rápida lectura en diagonal: donde dice "Dosis de inicio en pacientes que no han tenido tratamiento antirretroviral previo" imagino que es "tratamiento con opiáceos previo"