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Los pilares de la Atención Primaria en tiempos de la COVID-19
Luz de Myotanh Vázquez Canales Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS El Puig. Valencia Anna Pujol Flores Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Sant Josep. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona |
Al final de este viaje en la vida quedará
Una cura de tiempo y amor,
Una gasa que envuelva un viejo dolor.
Al final de este viaje en la vida quedarán
Nuestros cuerpos tendidos al sol
Como sábanas blancas después del amor.
Al final del viaje está el horizonte,
Al final del viaje partiremos de nuevo,
Al final del viaje comienza un camino.
Otro buen camino que seguir descalzos
Contando la arena.
Silvio Rodríguez, Al final de este viaje (1978)
La pandemia por el virus SARS-CoV-2 declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 20201 y el real decreto de estado de alarma dictado por el Gobierno de España y vigente desde el día 15 de marzo de 20202, ha cambiado el marco teórico propuesto por B. Starfield en su libro Primary Care: Concept, Evaluation and Policy3, así como el marco asistencial de la Atención Primaria (AP) en todo el territorio nacional. La transformación no ha sido igual en todas las comunidades autónomas, ni mucho menos, en todos los centros de salud. De nuevo, estos cambios han venido marcados, por un lado, por la iniciativa de los profesionales de AP para poderse organizar de la mejor manera posible y, por otro lado, por los contextos marcados por la idiosincrasia de cada territorio y de los diferentes tipos de población.
Si pudiéramos utilizar una palabra para definir el nuevo modelo de asistencia sanitaria sería telemática. De repente, el sistema ha puesto a nuestro alcance un gran número de recursos tecnológicos, que se han ido demandado reiteradamente desde hace años, y hemos multiplicado el uso de otros recursos que ya teníamos con el objetivo de que el paciente no se mueva de su domicilio.
Sin embargo, tras casi dos meses con las nuevas dinámicas de funcionamiento, cabría hacer una reflexión sobre aquellos aspectos positivos y negativos que estamos viendo en las consultas.
La pandemia por SARS-CoV-2 ha comportado la necesidad de reorganizar el modelo establecido en las consultas de AP hasta el momento, para afrontar esta nueva situación. Dentro de los cambios estructurales que se han producido, se observa:
El teléfono no es una nueva tecnología en sí misma, pero sí la generalización de su utilización por todos. Probablemente, está siendo el aspecto menos revolucionario pero más práctico en la gestión de esta pandemia. Está permitiendo resolver consultas que antes requerían de una visita presencial. Hay que destacar que en algunas comunidades autónomas, como Cataluña, ya venían utilizando las nuevas tecnologías como vía de comunicación entre profesionales y pacientes, pero la situación actual ha precisado de la rápida instauración y puesta en marcha del uso de estos instrumentos en muchas otras, como en la Comunidad Valenciana. La opción de poder enviar SMS o correos electrónicos se ha habilitado en los últimos días, así como también la creación de plataformas digitales que permiten el acceso de los pacientes a su propia historia clínica y a la descarga de diferentes tipos de documentos como la incapacidad laboral o la receta electrónica, entre otros informes. También, se ha incorporado la opción de realizar consultas virtuales mediante estas plataformas e incluso videoconsultas. Esta última lleva más de 5 años instaurada en el NHS del Reino Unido4 y en nuestro país se encuentra en fase de prueba en algunas comunidades como Cataluña o Madrid5.
En algunas autonomías se ha habilitado la receta electrónica para aquellas personas que pertenecen a mutuas como MUFACE6, ISFAS o MUGEJU, que hasta el momento debían acceder a los medicamentos a través de un talonario específico. Esta nueva medida facilita la prescripción farmacológica de medicamentos crónicos a los mutualistas. Además, se ha mejorado la función de la tarjeta sanitaria, incluyéndose la opción de poder recoger fármacos en las farmacias sin la necesidad de la receta física para pacientes con fármacos crónicos y la posibilidad de poder enviar las recetas vía online a personas sin tratamiento de crónicos.
La instalación de redes privadas virtuales (VPN) ha permitido el acceso a los programas que se utilizan en AP desde ordenadores propios o cedidos por las consejerías para poder trabajar desde el domicilio. Esta herramienta ha permitido que se pueda realizar la contención de profesionales, con el fin de evitar la exposición del personal del centro de salud. Asimismo, ha puesto de relieve la capacidad inherente del sistema para facilitar herramientas que ayuden a la conciliación familiar de sus profesionales.
La comunidad se ha autoorganizado a expensas del sistema dado que las actividades comunitarias se han suprimido con el estado de alerta. Pese a que hace ya tiempo que venían funcionando, se ha puesto de relieve en las últimas semanas la existencia de potentes redes de apoyo vecinal, que realizan una valiosa tarea de cuidados. Además, se han creado nuevas iniciativas en barrios y pueblos a raíz de la situación de pandemia como la creación de redes de voluntarios para el cuidado y acompañamiento de personas mayores que viven solas, detección en la comunidad de personas en riesgo de pobreza y exclusión social para garantizar ayudas municipales, ayuda en el cuidado de mascotas de personas ingresadas, colaboración de personas que saben realizar labores de costura para la fabricación de mascarillas y batas impermeables, donación de pantallas protectoras realizadas mediante impresoras 3D7, etc. La solidaridad de la comunidad se ha convertido en una parte fundamental para hacer frente a la pandemia. Una comunidad que se ha activado sola ante la necesidad, sin necesitar de la ayuda de profesionales. Así pues, la comunidad ha contribuido a mejorar la salud de sus conciudadanos.
Uno de los elementos imprescindibles derivados de la pandemia ha sido la reorganización y la capacidad de resiliencia a los nuevos cambios. Los profesionales han buscado estrategias para poder dar atención a sus pacientes, entre las que cabe destacar: cambios en los horarios de apertura de los centros de salud, adaptación de las tareas y lugares de trabajo, toma de decisiones compartidas entre profesionales siguiendo el modelopeer to peer8, búsqueda de equipos de protección individual (EPI) fuera de las vías habituales o adaptarse a los nuevos protocolos con cambios casi a diario.
La pandemia ha traído aspectos innovadores e interesantes a las consultas, pero las autoras de este artículo no podemos dejar de preguntarnos las consecuencias negativas que están trayendo algunos cambios. Algunos de los lectores no os sentiréis identificados con ciertos de los problemas descritos en las siguientes líneas, pero como bien se ha dicho al principio del artículo, cada centro de salud se ha organizado de forma diferente atendiendo a las distintas realidades que atañen a esta situación.
Las cualidades propias de la AP propuestas por B. Starfield en el año 19923 son:
Dados los distintos modos de organización, el personal sanitario ha visto mermada alguna de estas cualidades, varias a la vez o todas ellas al mismo tiempo.
La longitudinalidad
En la mayoría de centros de salud ha habido una pérdida de esta cualidad. Muchos profesionales sanitarios de AP han sido reagrupados en otros centros de salud, desplazados a las urgencias u hospitales de campaña9 y, en otros casos, han tenido que ausentarse por infección o contacto con la COVID-19. Esto lleva a preguntarse, primero, quién está viendo los cupos de estos profesionales sanitarios y, segundo, qué impacto está teniendo en la salud de los pacientes. La primera pregunta se resuelve con los compañeros del centro, ya que son quienes están asumiendo esta tarea, o personal de nueva contratación. No obstante, para responder a la segunda pregunta, no hay bibliografía al respecto que permita dar una respuesta en el momento actual.
Sin embargo, de lo que sí que hay estudios es sobre los beneficios de mantener la longitudinalidad, destacando un mejor uso de los servicios, mejor reconocimiento en los problemas de los pacientes, más calidad en la relación médico-paciente, menos hospitalizaciones, menores costes totales y menor mortalidad10-12.
La accesibilidad
Todo aquel paciente que llama es atendido sea cual sea el motivo. Así pues, esta cualidad propia de la AP se garantiza. Pero, por una parte, hay que contar con las limitaciones de la accesibilidad que el propio paciente interpone debido a su miedo a molestar o incluso que le hagamos acudir al centro o a los servicios de urgencias.
Por otro lado, los pacientes con cronicidad compleja y avanzada, habitualmente visitados en su domicilio, no tienen la misma accesibilidad que antes de la pandemia, observándose una pérdida de la equidad.
La coordinación entre niveles asistenciales
La coordinación y la comunicación dentro de los centros de salud, como se ha comentado, ha mejorado, no siendo así en relación con otros niveles asistenciales. Ejemplo de ello son la disminución del número de interconsultas no presenciales, incongruencia con las altas de los pacientes con la COVID-19 y los protocolos y falta de accesibilidad a los especialistas focales.
La integralidad
Las consultas por burocracia y procesos agudos se están priorizando, dejando de lado el abordaje holístico de los pacientes. El seguimiento de pacientes crónicos, la atención domiciliaria y el abordaje del malestar emocional individual y familiar han quedado relegados a un segundo nivel. Así pues, la atención se ve fragmentada, abordándose solo algunos aspectos de la integridad del paciente.
En tiempos de la pandemia todo aquel paciente que consulta parece que tiene la COVID-19. Esto puede explicarse debido a los múltiples síntomas inespecíficos que produce (tos, dolor de garganta, cefalea, dolor abdominal, disnea, diarrea, fiebre, dermopatías, etc.)13 y al pico de casos en nuestro país durante este periodo. Pero, a pesar de esto, el resto de patologías siguen estando y la falta de acceso a test diagnósticos de SARS-CoV-2 desde AP que permitan ayudarnos a su diagnóstico, nos lleva en ocasiones a errores diagnósticos y a la dificultad de detección de otras patologías de mayor gravedad y mortalidad.
Desde el inicio de la crisis económica en España, se empezó a producir una disminución en el gasto público destinado a la sanidad, además de perder la universalidad con el RD 16/201214. Esto ha provocado que el sistema sea cada vez más débil. El gasto farmacéutico y hospitalario ha ido destinado, principalmente, a la tecnología, en detrimento de los sectores relacionados con la equidad y la sostenibilidad, como es la Atención Primaria. En palabras de Javier Padilla15, el sistema sanitario sufre un síndrome de fatiga crónica que se podría tratar con la vuelta a la universalización real, y no el intento realizado en el 201816, y con un incremento en la financiación. Desde el año 2010, hay una disminución del gasto sanitario público inferior a las variaciones de la economía general, siendo su crecimiento por debajo del PIB15.
Además, habría que añadir que, a pesar de la infrafinanciación en el sector sanitario, hay sectores que se han visto más afectados que otros, como es el caso de la AP. Desde el año 1984 al 2016, la atención especializada creció 1,21 veces más que la AP17.
Así pues, dentro de este contexto, los profesionales sanitarios y la sociedad civil llevan años denunciando esta situación sin parecer encontrar respuesta en las clases dirigentes. La llegada de la pandemia ha hecho aún más evidente, si cabe, las consecuencias para la salud de la población y de los propios sanitarios. Algunos ejemplos son la falta de material de protección, la falta de test diagnósticos o la falta de personal cualificado.
A Inmaculada Pereiró Berenguer y todos los componentes del #TinderSiap por sus aportaciones al texto.