El artículo que nos ocupa recoge de manera breve la información relativa a las cuestiones relacionadas con las pruebas diagnósticas, el tratamiento y el pronóstico en la COVID-19, publicadas en el banco de preguntas Preevid. 

En las 5 primeras preguntas se plantea el papel diagnóstico de la ecografía torácica, el test de Roth o determinadas aplicaciones de los teléfonos móviles; también la necesidad de repetición de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCR) en la mujer embarazada y el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar.

Las 5 siguientes preguntas abordan aspectos del tratamiento, concretamente el manejo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de la angiotensina II (ARA II), el tratamiento de la diarrea con loperamida/codeína, el papel de la vitamina D y la tromboprofilaxis en el paciente ambulatorio. 

Las últimas 4 preguntas revisan el papel pronóstico de la diabetes, de la presencia de la alergia o de determinados datos de laboratorio y la negativización de la RT-PCR en la infección leve.

Papel de la ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19¹

Según el documento de consenso de la Sociedad Española de Radiología Médica, publicado el 21 de marzo de 2020, en el contexto actual, la ecografía torácica no se plantea como una alternativa real a la tomografía computerizada (TC) torácica. Se basan en que:

• Es complejo conseguir unos estudios perfectamente reproducibles y comparables.
• No parece muy útil en la evaluación inicial de los pacientes en los que predomina un patrón «en vidrio deslustrado» en la TC.
• Supone una mayor exposición al personal que realiza la prueba si se compara con otras técnicas.

Sin embargo, otros autores (series de casos, informe de un caso, editoriales) abogan por la introducción de la ecografía pulmonar en el proceso diagnóstico  y de seguimiento del paciente con sospecha de neumonía por COVID-19. Argumentan que:

• Ofrece la posibilidad de realización en el punto de asistencia inicial al paciente, lo que limitaría la exposición de otros sanitarios.
• Ha demostrado una precisión diagnóstica no inferior a la radiografía de tórax para el diagnóstico de procesos neumónicos.
• Tiene un bajo coste y ausencia de radiación.
• Ofrece la posibilidad de ser repetida y podría servir para valorar la evolución.

Utilidad del test de Roth en la valoración telefónica de pacientes con infección respiratoria y sospecha de COVID-19 en Atención Primaria²

Aunque hay publicado un estudio que validó el test de Roth (en pacientes ingresados en la planta de medicina interna o en la unidad de cuidados intensivos), comparándolo con el resultado de la pulsioximetría; no ha sido evaluado en conversación telefónica, ni en castellano, ni en Atención Primaria, por lo que no hay suficientes garantías para su empleo como indicador del grado de insuficiencia respiratoria en el seguimiento telefónico en Atención Primaria de pacientes con clínica de infección respiratoria. Por dichos motivos, en este momento no está aconsejado su uso.

Además, el test puede ser normal en pacientes con hipoxia severa, estar alterado en pacientes sin hipoxia y podría restarle importancia a la valoración global del paciente.

¿Son fiables las aplicaciones de teléfonos móviles para medir la saturación de oxígeno, para el seguimiento de pacientes de COVID-19 en su domicilio?³

Las aplicaciones de teléfonos inteligentes para realizar la medición directamente de la saturación de oxígeno (SatO2) no están recomendadaspara la valoración clínica de la disnea e hipoxia en los pacientes en seguimiento domiciliario. Son pocos los estudios realizados, con muchas limitaciones y con malos resultados; sin que el procedimiento para realizar la lectura tenga una base científica que lo avale, al realizarse con la luz blanca del flash del teléfono y precisando la pulsioximetría una fuente de luz infrarroja.

En relación a la COVID-19, tras una PCR positiva en una embarazada, ¿cuándo es necesario realizar una PCR para comprobar que se ha negativizado? ¿Varía esta indicación según las semanas de gestación en la que se encuentre?⁴

Dado que no se han encontrado recomendaciones específicas en los sumarios de evidencia ni documentos consultados y de consenso de diversas sociedades científicas (incluyendo obstétricas) con respecto a la RT-PCR de control en la mujer embarazada con la COVID-19 confirmada, se considera que deben seguirse las recomendaciones de la población general.

En los pacientes con COVID-19, ¿aumenta el riesgo de presentar un tromboembolismo pulmonar? ¿Qué estrategia diagnóstica sería la indicada?⁵

No se han encontrado guías de práctica clínica adaptadas a la situación de la COVID-19 que planteen en qué situaciones clínicas estaría indicada la realización de una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) para el diagnóstico de un tromboembolismo pulmonar. Una propuesta opta por priorizar la realización de la angio-TC; si esta estuviera contraindicada y ante presencia de molestias en miembros inferiores, se realizaría una ecografía Doppler de miembros inferiores; en ausencia de molestias en las piernas o ante ausencia de opacidades pulmonares en la radiografía de tórax, se realizaría una gammagrafía de perfusión. 

En un paciente hipertenso en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ¿hay que suspender dicho tratamiento por el riesgo de que, ante una infección por COVID-19, esta evolucione de forma más grave?⁶

Actualmente se recomienda a los pacientes que continúen el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual, debiendo manejarse según la situación hemodinámica.

Aunque los pacientes con enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial forman parte de los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por COVID-19, no hay evidencia disponible que sugiera que los pacientes en tratamiento con IECA y ARA II tengan un mayor riesgo de evolución grave de la infección por el virus SARS-CoV-2. La suspensión de estos fármacos en algunos pacientes podría exacerbar la enfermedad cardiovascular o renal comórbida y conducir a una mayor mortalidad.

En pacientes con COVID-19 y diarrea, probablemente farmacológica, ¿estaría indicado el uso de loperamida/codeína? O, ¿podríamos empeorar el curso de la enfermedad al eliminarse el virus a través de las heces?⁷

La revisión realizada no encontró referencias al empleo de loperamida o codeína para el tratamiento de la diarrea en pacientes diagnosticados de enfermedad por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19).

¿Existe un mayor riesgo de infección por COVID-19 en personas con déficit de vitamina D? ¿Es eficaz la vitamina D para tratar la COVID-19?^8,9

Aunque la vitamina D juega un importante papel en la modulación de la respuesta inmune y gran cantidad de datos epidemiológicos indican que su déficit aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas, actualmente no se dispone de evidencia sólida en cuanto al papel del déficit de la vitamina D en la infección por SARS-CoV-2 ni sobre las implicaciones terapéuticas del uso de suplementos.

En un paciente con patología cardiovascular estable y con COVID-19 sin criterios de gravedad, por lo que se le está tratando de forma ambulatoria, ¿estaría indicado el uso de heparina?¹⁰

En pacientes ambulatorios con COVID-19 que no precisan ingreso hospitalario se podría considerar la profilaxis farmacológica, después de una evaluación individualizada del riesgo, en aquellos pacientes con riesgo elevado de tromboembolismo venoso y sin riesgo alto de hemorragia. 

Tras el alta hospitalaria, varios documentos recomiendan mantener la tromboprofilaxis (preferiblemente con heparina de bajo peso molecular) al menos durante 7 días.

En la enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19), ¿qué evidencias existen respecto al aumento de la mortalidad, severidad del cuadro pulmonar y necesidad de traslado a UCI en pacientes con diabetes?¹¹

La información consultada, procedente de China, indica que los pacientes con diabetes mellitus tienen mayor riesgo de enfermedad grave y mortalidad por SARS-CoV-2.

En relación a la pandemia actual de COVID-19, ¿se considera a los pacientes con alergia dentro de los grupos vulnerables?¹²

No se identifican documentos en los que se haga mención a que los pacientes con alergia sean más vulnerables ante la COVID-19. Los pacientes con asma moderada-grave tienen un alto riesgo de enfermedad grave por COVID-19.

¿Qué datos de laboratorio están asociados a una peor evolución de la COVID-19?¹³

En base a la información recopilada, fueron varios los datos de laboratorio que se mostraron significativamente diferentes entre los pacientes con un cuadro grave de COVID-19 y los pacientes con formas no graves de la enfermedad. 

No obstante, en la mayoría de los documentos se identificaron como principales predictores de la gravedad de la COVID-19 el dímero D elevado (> 1 mcg/mL) y la linfopenia (que además se asocian a mayor mortalidad); otros hallazgos a destacar serían lactato deshidrogenasa (LDH) elevada, proteína C reactiva elevada y niveles elevados de ferritina y trombocitopenia.

¿Cuánto tarda en negativizar la PCR de coronavirus en pacientes con infección leve?¹⁴

En pacientes sin insuficiencia respiratoria, el momento de la negativización de las muestras faríngeas es muy variable, ocurriendo aproximadamente a los 10-20 días desde el inicio de los síntomas. No obstante, los pacientes con enfermedad leve parecen ser poco contagiosos pasada la primera semana. En algunos pacientes, las muestras podrían volver a resultar positivas, sin que esto conlleve empeoramiento o capacidad infectiva.

Bibliografía

1. Banco de Preguntas Preevid. Papel de la ecografía torácica en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23540
2. Banco de Preguntas Preevid. Utilidad del test de Roth en la valoración telefónica de pacientes con infección respiratoria y sospecha de COVID-19 en atención primaria. Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23574
3. Banco de Preguntas Preevid. ¿Son fiables las aplicaciones de teléfonos móviles para medir la saturación de oxígeno, para el seguimiento de pacientes de COVID-19 en su domicilio? Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23587
4. Banco de Preguntas Preevid. RT-PCR de control en la mujer embarazada con COVID-19 confirmada. Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23584
5. Banco de Preguntas Preevid. En los pacientes con COVID-19, ¿aumenta el riesgo de presentar un tromboembolismo pulmonar?¿Qué estrategia diagnóstica sería la indicada? Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23598
6. Banco de Preguntas Preevid. Ante el riesgo de infección por COVID-19, en un paciente hipertenso en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ¿hay que suspender dicho tratamiento? Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23532
7. Banco de Preguntas Preevid. En pacientes con COVID 19 y diarrea ¿está indicado tratamiento con loperamida o codeína? Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23533
8. Banco de Preguntas Preevid. Vitamina D y COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23566
9. Banco de Preguntas Preevid. Vitamina D y COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23648
10. Banco de Preguntas Preevid. Uso de heparina en paciente ambulatorio con COVID-19 no grave. Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23616
11. Banco de Preguntas Preevid. Riesgo de mortalidad, ingreso en UCI y severidad del cuadro pulmonar de los pacientes diabéticos con COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23526
12. Banco de Preguntas Preevid. En relación a la pandemia actual de COVID-19, ¿se considera a los pacientes con alergia dentro de los grupos vulnerables? Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23605
13. Banco de Preguntas Preevid. ¿Qué datos de laboratorio están asociados a una peor evolución de la COVID-19? Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23599
14. Banco de Preguntas Preevid. Negativización del ARN viral en el paciente con COVID-19 leve. Murciasalud, 2020. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/23575