Mujeres, conocimiento médico y práctica clínica

Puntos clave

• La medicina es una construcción patriarcal en la que se interpreta lo masculino como neutro y universal.
• En ella, las mujeres y aquello asignado como femenino (subjetividad, fragilidad, cuidado) está subordinado al hombre y a sus supuestos atributos (objetividad, poder, curación).
• Cuando la medicina se ha interesado por las mujeres, las ha banalizado o ha mostrado una franca incomodidad e incomprensión.
• No obstante, esta incomprensión no ha hecho dudar de la validez del método, sino que les ha sido traspasada a las mujeres, resultando ellas incomprensibles.
• En el modelo biopsicosocial, tanto lo psicológico como lo social han estado impregnados de prejuicios simbólicos similares a los del conocimiento biomédico.
• Las mujeres médicas han pasado de la ajenidad en la profesión a la presencia y a ser motor de la transformación de la medicina.
• Esta transformación del ejercicio de la medicina por mujeres incluye, entre otros, el cuestionamiento de la semiología, la atención a nuevos condicionantes de salud y cambios en la relación terapéutica.

 

Introducción: las mujeres presentes en el cuidado

Las mujeres han estado siempre cerca de la medicina, entendida esta como el cuidado y la curación de la vida humana. La historiografía lo muestra sin ninguna duda. Y muestra también cómo han estado alejadas de los lugares de poder y del conocimiento formal de la salud y la enfermedad hasta hace un siglo.

 

Esto es especialmente notorio a partir de la Edad Moderna: por una parte, la consagración de las universidades como centros de saber a los que las mujeres tenían vetado el acceso; por otra, el fortalecimiento de los gremios artesanales (el de los cirujano-barberos nos interesa aquí) de los que también quedaban excluidas, dejaba a las mujeres fuera de la profesión. La construcción de la clínica se realizó entre hombres universitarios y se ejerció entre hombres médicos y cirujano-barberos.

 

Sin olvidar que, coetáneamente, sucedía el horror de la caza de brujas, por el que miles de mujeres fueron asesinadas por el poder inquisidor, muchas de ellas matronas, curanderas y sanadoras.

 

El conocimiento médico es un constructo androcéntrico, se ha constituido entre y para los hombres, quedando la experiencia femenina al margen. Esto se conoce como el «masculino neutro universal», pues pretende estar destinado a representar a la totalidad de las criaturas humanas lo que es única o preferentemente masculino. «La pretendida universalidad se traduce en hegemonía»¹ (véase el glosario).

 

Decimos que el conocimiento médico es androcéntrico porque se ha generado en un «entre hombres» que excluía la aportación de las mujeres y que apartaba su experiencia del enfermar. Es un término consolidado, usado desde hace décadas por investigadoras relevantes como Evelin Fox o Sandra Harding² que lo utilizaron ya en las décadas de 1980 y 1990. Querían indicar cómo nuestro modelo de conocimiento, tanto en las ciencias empíricas como en el de las ciencias sociales, prioriza la experiencia masculina y elude la femenina.

 

No ha tenido en cuenta —la ciencia médica— las diferencias del enfermar entre hombres y mujeres, fuera de aquello relacionado con la reproducción. Y aun en esto último, en la descripción y valoración de los órganos sexuales, los femeninos se han descrito anatómicamente comparados con los masculinos. Nunca al revés. El conocimiento médico ha estado imbuido y a la vez ha sido generador de la idea de que el cuerpo de la mujer es un cuerpo masculino imperfecto³.

 

Los marcos explicativos médicos están llenos de metáforas figurativas muy llamativas, como en el caso de la fecundación humana, en la que se representa a los espermatozoides luchando en una guerra de resonancias galácticas por llegar a esa especie de «supernova» distante y quieta, en que ha quedado representado el deseado óvulo. Un relato épico todavía poderoso en nuestro imaginario común⁴.

 

La antropóloga de la medicina M. Luz Esteban⁵ precisa y advierte que el androcentrismo representa una anomalía situada tan en la raíz del conocimiento que no puede ser atendida como un sesgo. No puede ser atendida mediante el análisis de datos y las prevenciones con las que mediamos con los sesgos. Se trataría de un sesgo fundacional.

 

El androcentrismo en medicina precisa, para ser puesto a la luz y operar con él, de la ayuda de conocimientos elaborados por disciplinas como la historiografía, la antropología o la semántica, entre otras. Somos aquí, los médicos, las médicas y nuestro conocimiento, el sujeto de análisis; somos el meollo de la cuestión.

 

Poner al descubierto el androcentrismo es un inicio. Traer a la medicina el cuerpo de las mujeres y la experiencia femenina del enfermar y cuidar nos lleva más allá.

 

¿En qué modo sigue presente en el conocimiento médico el pensamiento androcéntrico?

Sin pretensión de exhaustividad, proponemos reflexionar acerca del valor del relato de las mujeres, respecto a qué importancia damos a su malestar, a cómo la semiología y la propedéutica nos dan algunas pistas del significado y de qué manera la psiquiatrización del malestar puede ser un obstáculo para el pensamiento y la atención.

 

La descalificación

Muchas de nosotras sentimos incomodidad en nuestra condición de médicas y mujeres, especialmente al inicio de la práctica clínica. En lo asistencial, las mujeres consultan más en la Atención Primaria de Salud. Consultan por ellas mismas y en nombre de otros (maridos, hijos y personas dependientes), esto choca con un sistema asistencial centrado en lo individual. Choca y nos causa irritación. Quisiéramos para una hora dada, una paciente; si es posible, un motivo de consulta y, preferentemente, una única causa explicativa. Quisiéramos eso. Pero el sufrimiento, que es lo que las y los pacientes nos reportan, raramente se presenta así. El marco conceptual de la medicina y el asistencial se imbrican y se espejan creando realidades alejadas de las necesidades de las mujeres que tienen varias cosas que contarnos, propias y delegadas de sus seres queridos.

 

Quienes nos formamos en la década de 1980 aprendimos de la práctica clínica el término «piti» con su carga de sarcasmo y de desdén. Nadie nos lo definió ni nos enseñó a usarlo, pero aprendimos que las «pitis» eran mujeres pusilánimes que venían a hacernos perder nuestro valioso tiempo. No existían «los pitis». Un término degradante para una idea degradante.

 

Hace unos meses, en una visita conjunta a un paciente frágil, nos desplazamos a su domicilio la trabajadora social, la enfermera y la médica de familia. En la conversación con la cuidadora —esposa del paciente también mayor y con problemas de salud propios—, la trabajadora social le dijo de manera sincera y espontánea: «Nosotras, sin usted, no somos nada, nos necesitamos mutuamente».

 

En los más de 30 años transcurridos de la reforma de la Atención Primaria (AP) se han producido cambios muy notables, algunos técnicos u organizativos, o políticos. Pero otros son de comprensión de la realidad. La trabajadora social lo hizo patente de esa forma simple y llena de verdad. No solo debemos ocuparnos de saber si las mujeres, y algunos hombres, que sostienen la vida presentan «claudicación en la carga», sino que debemos estudiar sus estrategias de cuidado como un valioso legado.

 

El valor del relato

El valor que concedemos al relato de las mujeres es menor que el que otorgamos al de los hombres. Valor entendido como verosimilitud y como relevancia.

 

A modo de ejemplo, en la docencia relativa a la violencia de género a menudo se presenta entre los y las alumnas la inquietud de saber si el relato de la mujer es cierto. La cuestión de si las y los pacientes dicen la verdad es, en sí misma, interesante, y pone sobre la mesa un aspecto clave de nuestro proceder: es al relato de quien padece al que, como médicos y médicas, atendemos. Este siempre tiene muchos matices. Hay fantasía en el relato de quien sufre, hay metáfora y poesía. Hay recreación de vida y, en algunas pocas ocasiones, hay falsedad también. Pero la duda, de plantearse, debería planear sobre cualquier aspecto de la anamnesis, y recae, en cambio, de manera muy llamativa sobre el relato de las mujeres que sufren violencia. Ellas se refieren a este hecho como una de las barreras más importantes para salir de la situación de violencia⁶.

 

La realidad de las mujeres resulta incomprensible, mientras que la de los hombres resulta incomprendida. «Mientras que el dolor masculino se considera un dolor no explicado, el de la mujer se considera un dolor inexplicable (en términos somáticos)»⁷.

 

La semiología reconoce y crea realidad

La semiología es siempre portadora de significado. Qué experiencias corporales, en el enfermar de los seres vivos, son tenidas en cuenta y cuáles no, depende del valor que se les otorgue.

 

El dolor torácico típico con su presentación, sus irradiaciones y su cortejo vegetativo es el más habitual en los hombres. El dolor isquémico de las mujeres es muchas veces distinto, «atípico», es decir, que se describe por parte de la paciente con referencias metafóricas distintas, con irradiación o localizaciones diferentes.

 

El ejemplo de la enfermedad cardiovascular en mujeres nos permite no solo ampliar la realidad de la cardiopatía isquémica en cuanto a sus formas de presentación, evolución, respuesta al tratamiento, etc., sino que nos ofrece el privilegio de discernir cómo, paso a paso, se consuma la ocultación. Un análisis necesario, pues tenemos datos de que el mismo sesgo sucede también en otras patologías como la insuficiencia cardíaca⁸, la enfermedad isquémica cerebral, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la insuficiencia renal⁹.

 

En el artículo de esta monografía «Retos de la Atención Primaria de Salud desde la perspectiva de género. Sesgos e innovaciones», Teresa Ruiz Cantero y Lydia Salvador Sánchez profundizan en este aspecto (no únicamente en la enfermedad cardíaca, sino también en enfermedades reumatológicas y renales, entre otras). Solo quisiéramos subrayar que, para que la mortalidad del infarto agudo de miocardio (IAM) sea mayor en mujeres, debe producirse una cascada de hechos que no puede ser interpretada solo como un cúmulo de errores. Una sucesión de acontecimientos que se inicia cuando la mujer interpreta que su dolor o su molestia no es grave; ella y su entorno priorizan otras acciones a la de pedir ayuda. Quien posteriormente las valora y atiende tarda más en actuar, más en diagnosticar y más en tratar. Se le ofrecen alternativas de tratamiento menos valiosas tanto en el proceso agudo como en la posterior fase de rehabilitación. Todos los eslabones de la cadena se cierran en falso para aumentar la mortalidad femenina¹⁰.

 

En los últimos años, este hecho, que generó resistencias al inicio, se ha incorporado en gran medida a la semiología cardiológica habitual. Pero, hasta donde sabemos, el esfuerzo por reducir la mortalidad por IAM en mujeres no ha llevado a un estudio de la semiología propia del dolor femenino, sigue siendo «el dolor que no es el típico». Se ha rescatado de la sombra del neutro masculino, pero no tiene todavía luz propia.

 

Las consideraciones de presentación atípica o semiología inespecífica o los MUS (medically unexplained symptoms),¹¹ más frecuentes en mujeres, pueden ser una alerta del lenguaje médico para revisar la interpretación clínica. Porque la consideramos atípica en relación ¿con qué estándar?, inespecífica o inexplicable en relación ¿con qué presentación de la realidad? Tenemos la oportunidad de aumentar nuestro conocimiento incorporando síntomas e interpretaciones de la experiencia corporal que hemos desestimado como poco valiosos. Un fantástico reto para la investigación propedéutica y, más allá, para la hermenéutica clínica.

 

Psiquiatrización

Sabemos que con síntomas semejantes la probabilidad de atribuir la patología de las mujeres a dificultades del orden de lo psicológico y psiquiátrico es mayor¹². La posibilidad de prescribir tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos, en consonancia, también lo es. Incluso después de haberse diagnosticado una patología orgánica explicativa de la clínica⁴.

 

En la última década, el uso de opioides y derivados ha supuesto otra esfera de medicalización con consecuencias graves. Aunque nuestra realidad no es la de Estados Unidos, los datos sugieren un aumento de la mortalidad asociada a la prescripción de tramadol, de uso común en el tratamiento del dolor no oncológico en mujeres¹³.

 

El análisis y la reflexión respecto a la psiquiatrización y psicologización de la vida de los hombres y las mujeres precisaría de un mayor espacio. Pero hay que señalar que el fenómeno de llevar el sufrimiento humano a la órbita del diagnóstico clínico es especialmente pernicioso en mujeres. Es una estrategia de sumisión que los y las médicas no siempre tomamos en cuenta y que contribuye a la supuesta debilidad asociada al simbólico del ser mujer. Quizás se entienda mejor con un ejemplo: si el acoso sexual en el trabajo de una paciente que nos consulta pasa a ser diagnosticado únicamente como trastorno adaptativo, la capacidad de modificar el entorno laboral no mejora; puede incluso empeorar. Se puede transmitir a la paciente que debe aprender a mejorar el manejo del estrés, y no a cambiar las circunstancias de un delito; este no se modifica y la paciente queda sometida a la realidad a la que adaptarse.

 

Puede generar perplejidad en los y las clínicas que se den dos fenómenos simultáneos: mayor sufrimiento subjetivo y patología mental en mujeres y, a la vez, mayor sobrediagnóstico y sobretratamiento psiquiátrico. Que haya más malestar emocional y sobrediagnóstico en las mujeres puede parecer una contradicción, pero no lo es, se trata de una paradoja de nuestra realidad. Ambos fenómenos ocurren a la vez y se complementan, y en ocasiones se confunden mutuamente. Un ejemplo que puede resultar ilustrativo: un 10% de las mujeres viven con miedo a su pareja masculina en sus hogares, según se desprende de los datos de la Macroencuesta de violencia contra la mujer 2015¹⁴. La magnitud de este horror habla por sí misma. Cuando el miedo de estas mujeres se presenta en la consulta, puede ser desvelado como condicionante de salud u ocultado tras el diagnóstico de ansiedad. Y pueden darse, también, ambas situaciones: entender la violencia de género como condicionante de salud y atender el trastorno por ansiedad que provoca.

 

Por supuesto que tratar adecuadamente la enfermedad mental es un logro y un beneficio para hombres y mujeres; encerrar el dolor de la existencia en diagnósticos que no permiten operar con la realidad es lo contrario.

 

Así para finalizar estas reflexiones, cuando sintamos que no entendemos a una criatura humana, en especial si ella es o se considera mujer, pensemos en la posibilidad de estar usando un método inadecuado, comparándola con un estándar que no es el suyo, dudando de la veracidad de su relato, viendo la posibilidad de que su patología sea de lo mental, prestándole menos atención, ofreciéndole menos posibilidades. Pensémoslo y cambiémoslo (tabla 1).

 

El modelo biopsicosocial

El modelo biopsicosocial supuso una apertura a la complejidad. La Medicina Familiar lo adoptó de forma temprana. Y está, ahora, incluido en nuestro razonamiento. Pero en lo referente a la salud de las mujeres fue menos clarividente.

 

Los prejuicios del conocimiento simbólico patriarcal han estado igualmente presentes en el imaginario de las disciplinas psicológicas, desde aquellas del área psicodinámica hasta las conductuales-cognoscitivas.

 

Respecto a los aspectos y condicionantes sociales, han sido resaltados como significativos para la práctica clínica aquellos que tenían relevancia social —relevancia para los poderes político, económico, moral— como la falta de ingresos, la marginación o el desempleo. Aquellos que afectaban especialmente a las mujeres, no formaban parte de lo decible. Hasta que, en 2004, se aprobó en las Cortes Generales españolas la Ley Orgánica de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, solo unas pocas médicas atendían sus repercusiones para la salud¹⁵. Las condiciones relativas al cuidado como tarea que realizan las mujeres sosteniendo a las criaturas y a las personas dependientes no fueron consideradas en la literatura médica hasta el inicio del siglo xxi. El acoso sexual entró muy tardíamente en nuestras agendas.

 

La filósofa británica Carole Pateman¹⁶ llamó contrato sexual al modo en que en las sociedades patriarcales los hombres se han adueñado de los cuerpos de las mujeres y de sus hijos e hijas, tanto en la vida pública como en la privada. Desde la filosofía social y política, la autora muestra cómo la subordinación civil de las mujeres (en el matrimonio, el empleo, el cuidado de la vida, el uso de los tiempos y los espacios de ocio, el conocimiento y la academia, o en la igualdad de oportunidades) no ha sido tomada en cuenta en los relatos y análisis de la organización social. El contrato sexual fue un escotoma en el corazón del modelo biopsicosocial.

 

Muchas de las aportaciones que hemos realizado las médicas las hemos aprendido fuera de la medicina, en pensamiento de las mujeres, en feminismo, en las redes de mujeres profesionales. El modelo biopsicosocial resultará, está resultando ya, mejor instrumento explicativo si considera cómo y en qué aspectos ha dejado fuera a las mujeres. Recordemos que la medicina no inventa nuestros papeles sociales, pero sí puede presentarlos como si fueran nuestro destino biológico. El de las mujeres, y el de los hombres también. Los modelos explicativos, para seguir vivos, deben modificarse y agrandarse paralelamente a como se modifica y agranda la realidad que pretenden explicar. En el caso que nos ocupa de la realidad de las mujeres.

 

Dolors y Martina. Un siglo y medio de médicas

Resulta conmovedora la vehemencia con la que las médicas Dolors Aleu Riera y Martina Castells Ballespí defendieron, con motivo de su tesis doctoral, la necesidad de instrucción de las mujeres. Ambas presentaron en la Universidad Central de Madrid, con apenas tres días de diferencia, las dos primeras tesis doctorales de medicina defendidas por mujeres. Fue en octubre de 1882¹⁷.

 

Desde la incorporación al ejercicio de la medicina por la vía universitaria, muchas mujeres han sentido el «doble tirón» (la historiadora Milagros Rivera¹⁸ se refiere al doble tirón para aquellos mandatos contrapuestos que la civilización exige a los seres humanos) de deber aprender medicina en un paradigma androcéntrico. Sentir el extrañamiento de ser mujer y entrar en un conocimiento que las ignora.

 

Averiguar el cómo del enfermar de las mujeres, el porqué de la incomprensión de sus síntomas o las condiciones de su estar en el mundo han sido y son un deseo y un proyecto insistente en muchas médicas, desde las pioneras Aleu y Castells hasta este mismo monográfico.

 

La llegada llamativamente numerosa de mujeres al ejercicio de la medicina sucedió un siglo después de esas primeras tesis doctorales. Ha representado un fenómeno social mayúsculo. Con su presencia, las mujeres han modificado procedimientos, estilos relacionales y, en parte, el simbólico del cuidado.

 

La investigación del comportamiento profesional de las mujeres médicas muestra que su ejercicio se caracteriza, en la esfera de lo relacional, por ser empático, minucioso y centrado en los y las pacientes. Según estas investigaciones, algunas características novedosas y diferenciales de la práctica clínica de las facultativas podrían tener como consecuencia mejoras en los resultados en salud¹⁹. El artículo de esta monografía «El techo de cristal para las médicas de familia» se referirá ampliamente a ello.

 

Ha sido novedoso también, y relacionado con la incorporación de las mujeres a la medicina, el interés en la morbilidad diferencial, desde patologías clásicas que parecían cenicientas de la atención como la endometriosis, hasta la investigación en la salud de las mujeres de los nuevos contaminantes ambientales²⁰.

 

El ejercicio de la medicina por las mujeres no es homogéneo en todas las especialidades médicas

Las médicas se han incorporado a las especialidades de la medicina de forma singular. Prefieren las especialidades médicas. Cuando se les pregunta por el motivo, explican que la organización de las cirugías impide el cuidado propio y el de sus hijos e hijas: impide la vida. La presencia de cirujanas mentoras hace que el número de mujeres en la especialidad aumente²¹.

 

En los cargos de gestión, tanto en las empresas de salud como en los organismos colegiales y en la representación política, los médicos tienen una presencia mayor. ¿Qué hay entre las médicas y los puestos de gestión? ¿Es una distancia sufrida, una distancia querida? Sería interesante averiguarlo.

 

De especial relevancia es la menor presencia de mujeres en la investigación médica, tanto en la dirección y coordinación de proyectos como en los comités de redacción de las revistas científicas. De estos últimos depende la selección de aquello que se publica según la pertinencia, la originalidad, y adecuación de los trabajos. Esta tarea deviene en una notoria capacidad de influencia en la creación del llamado «consenso epistemológico»¹ es decir, el acuerdo (a veces explícito, otras tácito) sobre lo que se considera valioso y lo que no. La presencia de mujeres en los comités de redacción amplía el consenso epistémico²².

 

Médicas, mujeres

Las dificultades propias de las mujeres en el mundo no son ajenas a nuestra profesión. Muchas médicas atienden el cuidado de la vida en sus hogares. La organización del trabajo se adapta lentamente a esta doble presencia, con el correspondiente sufrimiento.

 

Sabemos que la violencia de género afecta a las profesionales con formación universitaria en una proporción apenas inferior a las que no la tienen²³. Mientras preparábamos este trabajo (agosto de 2019), dos compañeras fueron asesinadas por sus parejas; una médica de familia de Terrassa (Cataluña), la otra cirujana en Madrid. El conocimiento que tenían del peligro, de la repercusión sobre la salud, de los recursos, no sirvió para protegerlas.

 

Las agresiones laborales contra los y las profesionales es mayor en las mujeres y el acoso laboral es una seria preocupación en el ámbito de la salud²⁴.

 

A las mujeres, médicas o no, a menudo se nos describe en términos de la llamada «economía de la miseria»: víctimas, depresivas, pobres, olvidadas de sí... Sucede que el esfuerzo en poner de relieve las dificultades del acontecer de las mujeres en el mundo, en lugar de poner en cuestión al mundo, cuestiona a las mujeres, como si mostrar los problemas nos convirtiera en problemáticas. Una trampa espuria.

 

Resumen

El conocimiento solo no nos transforma. La instrucción que las doctoras Aleu y Castells querían para todas no basta. Debemos dar cumplimiento al cambio ya iniciado en la ordenación del conocimiento médico en el que persisten estructuras patriarcales. Del conocimiento y del modelo asistencial que arrolla, demasiadas veces, a pacientes y profesionales.

 

La medicina se está transformando e incorpora la diferencia de los cuerpos de las mujeres, de sus modos de enfermar, de las características semiológicas y de los diversos relatos, de su modo de estar en el mundo. Esta es una oportunidad inestimable para la mejora del constructo médico.

 

La presencia de las mujeres médicas modifica el ejercicio de la profesión. Desde la estructura laboral, los valores del trabajo y en el trabajo, o la adecuación de estos en el cuidado de la vida, la propia y la de aquello que amamos.

 

Esto sucede con algunas inevitables rigideces y disonancias, y se sucede, a la vez, con la fuerza de un avance apasionante e inexorable. Todo ello, para hacer posible, para hacer mejor, el ejercicio de una profesión que amamos.

Lecturas recomendadas

The Lancet. Advancing women in science, medicine and global health. Lancet. 2019;393(10171):493-610, e6-e28.

Coloquialmente llamado Lancet feminista, se trata de un monográfico de la revista dedicado a los logros y las dificultades en el ejercicio de la medicina por mujeres en distintas especialidades, en diversos lugares del planeta, con sus características específicas y con sesgos relativos al sexo y a condiciones socioeconómicas. Y también reflexiona sobre qué aporta el feminismo a la comprensión de la enfermedad.

Ruiz Cantero María Teresa, coordinadora. Perspectiva de género en medicina. Barcelona: Fundación Dr. Antoni Esteve, Monografía 39; 2019.

Monográfico que pone atención a formas específicas de enfermar de mujeres y hombres. Y también a cómo influye el sexo del o de la profesional. Se compone de 11 artículos, y a continuación de cada uno hay una transcripción del coloquio que generó el encuentro previo a la edición de la monografía.

 

Bibliografía

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