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Aspectos éticos en la toma de decisiones de COVID-19 en Atención Primaria
Elena González Manzana
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
UD de MFyC de Valencia. CS Náquera. Valencia
GdT de Bioética de la SoVaMFiC
Jessica Feltrer García
Residente en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Llíria. Valencia
GdT de Bioética de la SoVaMFiC
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Introducción

La COVID-19, causada por el coronavirus SARS-COV-2, es una infección emergente que ha alcanzado rápidamente graves proporciones pandémicas1, convirtiéndose en la mayor crisis sanitaria de los últimos años con unas consecuencias todavía impredecibles y generando gran incertidumbre a todos los niveles (político, sanitario, poblacional, etc.)2,3.

 

Mantener una atención sanitaria adecuada en esta crisis requiere, no solo de un plan protocolizado y recursos materiales, sino también de un número adecuado de profesionales sanitarios que maximicen sus capacidades; nos enfrentamos a una práctica clínica que difiere en gran medida de la habitual3, a cargas de trabajo extremas y a dilemas morales. La perspectiva bioética basada en los derechos humanos debería desempeñar un papel fundamental en el contexto de esta complicada pandemia1. En el proceso de toma de decisiones, en situaciones complicadas y de incertidumbre, será de utilidad contactar con el Comité de Ética Asistencial para que nos asesore en la prevención y resolución de conflictos de valores. Sería conveniente contar en cada departamento de salud con un grupo asesor sobre cuestiones éticas.

 

En estos momentos, mantener la atención comunitaria es prioritario, así como prevenir la infección, empoderar al paciente y realizar labores epidemiológicas como la identificación de casos con declaración de los mismos, localización de sus contactos, etc. Debemos realizar seguimiento domiciliario de los pacientes leves (muchos de ellos con la incertidumbre de no tener un diagnóstico de certeza, con todo lo que ello conlleva), debemos decidir a quién exploramos y a quién no (coste-beneficio), decidir a quién derivamos y a quién no… En definitiva, con quién empleamos o no los recursos de los que disponemos. También debemos asistir a los pacientes dados de alta y acompañar a los que estén en el final de la vida, teniendo presente a la población más vulnerable, y todo esto sin olvidar nuestra atención a demanda, nuestras urgencias y nuestros pacientes crónicos.

 

Cabe añadir, nuestra obligación de estar al día de toda la información nueva y el deber de emplear correctamente las tecnologías para mantener la confidencialidad del acto médico (especialmente difícil en estos tiempos de consultas telefónicas y seguimiento de pacientes online), asumiendo, en todo momento, riesgos personales y colectivos. Por todo esto y más, en nuestra práctica diaria nos encontraremos en situaciones complicadas de gestionar desde una perspectiva bioética.

 

Aspectos bioéticos en Atención Primaria durante la pandemia

La situación de pandemia por coronavirus nos ha llevado a escenarios que no hubiésemos sospechado nunca. Para hacerles frente, los profesionales sanitarios hemos tenido que realizar grandes esfuerzos personales y profesionales: se nos ha exigido amoldarnos rápidamente a las nuevas circunstancias, hemos tenido que revisar diariamente protocolos actualizados e incluso vivir situaciones en la práctica inciertas y de gran estrés que no estaban escritas en ninguno de los mismos. Hemos lidiado con la toma de decisiones que implicaban un compromiso ético y moral, sintiendo el miedo de cerca al estar en contacto diario con el virus, muchas veces con falta de material homologado.

 

Diariamente en nuestras consultas de Atención Primaria y en relación con esta situación, se han visto afectados los cuatro grandes principios de la bioética, tal y como se muestra en la tabla 14,5.

 

Tabla 1. Principios de la bioética e influencia de la pandemia

AUTONOMÍA

Capacidad de los sujetos para establecer reglas de conducta para sí mismos y en sus relaciones con los demás dentro de los límites que la ley señala.

Se ha visto afectada en los siguientes casos: los confinamientos, la realización de PCR en sintomáticos sin dar la opción de decidir al paciente, entre otros.

BENEFICENCIA

Acción y efecto de hacer el bien a los demás. En el campo de los derechos humanos, la protección de la vida y la integridad física constituyen el marco en el que podemos ver reflejado este principio, evitando ausencia de cuidados.

La COVID-19 ha puesto de manifiesto este principio en, por ejemplo, la selección de pacientes subsidiarios a UCI, empleo de tratamiento, etc.

NO-MALEFICENCIA

El primero y más antiguo de los principios básicos de la bioética es primum non nocere.

El principio de defensa de la vida física, que tiene su expresión jurídica en el derecho a la vida, a la integridad física y a la salud, está en juego en esta pandemia, pues la COVID-19 ataca justamente a la salud y la vida de las personas. Debemos evitar intervenciones innecesarias (traslados, tratamientos agresivos, fármacos de dudosa eficacia…), tomar decisiones complicadas al final de la vida, etc.

JUSTICIA

«Dar a cada quien lo que corresponde».

Este principio se presenta como central en la crisis actual. Una asignación justa de recursos, maximizar los beneficios, tratar por igual, dar prioridad a los más desfavorecidos, son algunos de los ejemplos de este principio. (Emanuel et al., Fair Allocation Of Scarce Medical Ressources in the Time of Covid-19. NEJM. 23 de marzo de 2020.).

 

En primer lugar, queremos señalar los «daños colaterales» a la COVID-19. No son víctimas directas de la enfermedad, pero sí consecuencia de la misma.

 

Nuestros pacientes crónicos están perdiendo sus controles periódicos, sus ajustes de medicación; la gran mayoría son pacientes frágiles que requerirían seguimiento estrecho por sus médicos y médicas de familia y este seguimiento se ha tenido que aplazar. Por otro lado, los pacientes con patologías agudas y graves pueden no consultar por sintomatología importante, incluso vital, por miedo y por la dificultad actual para llegar al sistema. En estos casos, el principio de bioética que principalmente se ve afectado es el de beneficencia.

 

Otros efectos colaterales serían los derivados del aislamiento y la cuarentena, debiendo prestar especial atención a la violencia intrafamiliar, al estrés psicológico, al abandono de actitudes saludables, etc. ¿Hasta qué punto estaríamos vulnerando el principio de no maleficencia por una cuestión de salud pública?

 

Tampoco se nos debe olvidar el duelo complicado de los familiares de los fallecidos; son muertes, muchas veces, no esperadas y en una situación desconocida. Durante los ingresos, no pueden ver a los pacientes ni pueden acompañarlos en sus últimas horas, vulnerando así el principio de autonomía del paciente.

 

En segundo lugar, y en cuanto a los enfermos por la COVID-19, el principio de justicia por asignación de recursos, la beneficencia y la autonomía se ven afectados al solicitar la PCR solo en aquellos pacientes que presentan síntomas, cuando somos conocedores de que la mayoría de los infectados cursan de modo asintomático. ¿No nos surgirá el conflicto ético de ampliar nuestras solicitudes?

 

En los casos graves o pacientes frágiles, ¿valoramos traslado al hospital con todo lo que ello implica? Seguimos trabajando mayoritariamente con casos posibles, sin test realizados y manteniendo a los pacientes en aislamiento. En la práctica clínica diaria, todo esto podría vulnerar los principios bioéticos de no maleficencia (encarnizamiento terapéutico) y dejusticia (repartir recursos de forma equitativa).

 

Las pandemias ponen claramente de manifiesto las fortalezas y debilidades de los sistemas sanitarios1. Las personas vulnerables quedan en una situación de mayor vulnerabilidad durante la misma, pudiendo precisar más recursos (ambulancia medicalizada, PCR, etc.). En caso de tener que seleccionar pacientes para asignar recursos cuando hay escasez de los mismos, debe primar la necesidad clínica y la efectividad del tratamiento (Principio de Justicia). El artículo 14 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de 2005 de la UNESCO afirma que «el grado máximo de salud que se pueda lograr» es un derecho fundamental de todo ser humano; en el presente contexto hablaríamos del acceso a la atención sanitaria de máximo nivel que pueda proporcionarse. La asignación de recursos sanitarios solo se justifica éticamente cuando se basa en principios de justicia, beneficencia y equidad.

 

En los últimos meses, la gestión de la Medicina Familiar y Comunitaria ha sufrido una transformación rápida e impensable: la entrevista clínica ha cambiado al valorar telefónicamente los problemas de salud, hemos pasado a gestionar incapacidades laborales o a renovar recetas por teléfono. Con el modo de proporcionar las bajas a los pacientes y de informar de los resultados analíticos o de otra índole con la posibilidad de dejar mensajes (vía telefónica, whatsapp, email, en administración o a terceras personas) podemos poner en peligro uno de los pilares más relevantes en la relación médico-paciente: la confidencialidad. Otro ejemplo de esta situación es la que ocurre al comunicar a los contactos de cada caso índice su nueva situación de aislamiento, sin poderles comunicar los datos personales del mismo.

 

La continuidad asistencial viene definida como la capacidad que tienen los servicios sanitarios para ofertar de forma sincronizada un objetivo asistencial sin que se produzca un desencuentro en estos que perjudique al paciente. Esto implica que, en caso de derivación a hospital, la información debe vincularse en un hilo conductor, coordinándose la asistencia en Atención Primaria y hospitalaria. La ley 41/2002 de 14 de noviembre de 2019, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente6.

 

En el seguimiento de los pacientes que tras el alta hospitalaria regresarán a Atención Primaria, resulta imprescindible esta continuidad coordinada, por lo que se proponen un conjunto mínimo de datos en la historia clínica para favorecer el seguimiento4. Los sistemas de información deben asegurar que esta quede reflejada de forma ágil y precisa6. En cuanto al uso de las tecnologías, es de vital importancia asegurarnos de que se aborden adecuadamente las cuestiones éticas y sociales. Los derechos humanos deben respetarse en todo momento y los valores de privacidad y autonomía deben equilibrarse cuidadosamente con los valores de seguridad y protección1.

 

Esta continuidad asistencial repercute a nivel bioético en la preservación de los principios de autonomía (informar al paciente y que tome decisiones), beneficencia (adaptar tratamientos) y no maleficencia (evitar duplicidad de exploraciones).

 

En cuanto a los tratamientos, también pueden suponer para nosotros un conflicto ético, afectando tanto al principio de no maleficencia como al de beneficencia: estamos empleando fármacos con indicaciones fuera de ficha técnica en permanente revisión con importantes variaciones entre comunidades autónomas y hospitales de referencia, pacientes frágiles son tratados de modo invasivo en las UCIs durante muchos días, y en los pacientes que llegan al final de la vida hay que realizar un acompañamiento y tomar decisiones terapéuticas o no, pero complejas. Dado el elevado nivel de incertidumbre, las recomendaciones de este documento deben ser tomadas con precaución e individualizar cada caso. Debe prevalecer la prudencia y el primum non nocere6, resultando irrenunciable la continua evaluación de los criterios orientativos o prescriptivos, adaptados a la luz de los cambios que se produzcan en la evolución de la pandemia7.

 

En cualquier caso, las medidas que adoptemos deben estar presididas por los principios de equidad, no discriminación, solidaridad, justicia, proporcionalidad y transparencia, entre otros.

 

Conclusiones

Podemos concluir que estamos ante una pandemia con características propias, trascendiendo la afectación a nivel individual para alcanzar la afectación a nivel familiar y social. Salvo los pacientes que acuden directamente al hospital y fallecen, todos los demás pacientes COVID-19 pasarán en algún momento de su evolución (o en varios) por Atención Primaria.

 

Estos escenarios sanitarios nuevos dan lugar a conflictos éticos y es, en esas situaciones donde la bioética cobra su importancia, recordándonos la parte más humana de nuestra profesión.

 

Justicia (dilema para distribuir recursos), beneficencia (dilema al proporcionar o no pruebas diagnósticas, discontinuidad asistencial en pacientes crónicos), no maleficencia (dilema con el «encarnizamiento terapéutico» o empleo de tratamientos no aprobados en ficha técnica), autonomía (afecta a la capacidad de decidir libremente) y confidencialidad (nuevas tecnologías).

 

La Medicina Familiar y Comunitaria es la única especialidad que cumple con dos pilares necesarios en esta situación: multidisciplinariedad y longitudinalidad. Es el momento de demostrar la razón de ser de la Medicina Familiar y Comunitaria y nuestro papel en la prevención y promoción de la salud de la población, el cuidado integral y continuado de la misma dentro de un contexto familiar y comunitario.

 

Por todo esto, deberíamos reivindicar los recursos necesarios en esta situación y una formación adecuada, poniendo en valor nuestras sociedades científicas y contando con herramientas que nos pueden ser de gran utilidad, como son los Comités de Ética Asistencial departamentales y los grupos de trabajo de bioética de nuestras sociedades, para poder asesorarnos en estos conflictos éticos que indefectiblemente nos surgirán en nuestra práctica clínica diaria.

 

Bibliografía

  1. Statement on Covid-19: Ethical considerations from a global perspective. Statement of the UNESCO International Bioethics Committee (IBC) and the UNESCO World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Tecnhnology (COMEST). SHS/IBC-COMEST/ COVID-19 Rev. 6 de abril de 2020: 1-4.
  2. Espinosa E, Galan J, Aldecoa C, Ramasco F, Llamas E. Marco ético pandemia Covid-19. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y  Terapéutica del dolor. Marzo 2020: 1-10.
  3. Shanafelt T, Jonathan R, Trockel M.Understanding and Addressing Sources of Anxiety Among Health Care Professionals During the COVID-19 Pandemic. JAMA. 7 de abril de 2020.
  4. Nicolás J. El Covid-19, la bioética y los derechos humanos: principios y cuestiones en jugo. La Ley. 2020; (66): 21-4.
  5. De Montalvo F, Altisent R, Bellver V, Cadena F, De los Reyes M, De la Gándara A et al. Informe del Comité de Bioética de España sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del coronavirus.  [Internet]. CBE. 25 de marzo 2020. Disponible en: http://www.comitedebioetica.es/documentacion/
  6. Aldecoa S, Carbajo L, Hernández MA, Martín R, Martínez M, Párraga I, et al. Continuidad asistencial al alta en pacientes con diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2. [Internet.] semFYC. 24 de abril de 2020: 1-19. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2020/04/Covid19-criterios-24-04-2020.pdf
  7. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social. Informe del Ministerio de Sanidad sobre los aspectos éticos en situaciones de pandemia: El SARS-CoV-2. [Internet]. Ministerio de Sanidad. 2 de abril 2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/AspectosEticos_en_situaciones_de_pandemia.pdf