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Posibles usos del 1min sit-to-stand test en COVID-19
Gemma Torrell Vallespín
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona
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El 21 de abril, el Center for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford respondía a la pregunta «¿Cuáles son la eficacia y seguridad de los test rápidos de ejercicio para la desaturación por ejercicio en la COVID-19?» con una revisión de la evidencia disponible sobre el uso de este tipo de test1.

 

La pregunta estaba enmarcada en la observación clínica de que algunos pacientes con COVID-19 mantenían una saturación normal en reposo, pero desaturaban al hacer ejercicio. La respuesta que dan los autores tras la revisión de la bibliografía es que solo debe realizarse bajo juicio clínico y nunca en pacientes con saturación < 96% en reposo. Una caída del 3% en la desaturación nos debería preocupar en un paciente con COVID-19. Se debería parar cuando el paciente reportara síntomas adversos (falta de aire, mareo, dolor en el pecho). Desde el CEBM sugieren que los pacientes con COVID-19 que presentan desaturación al hacer ejercicio pueden tener un peor pronóstico. No hacen referencia a en qué momento de la evolución de los síntomas sería recomendable realizar este test (¿primera semana?, ¿segunda?, ¿tercera?) ni de si su posible utilidad es pronóstica.

 

Tras 2 meses de seguimiento de pacientes con posible COVID-19, creemos que este test podría constituir una alternativa al test de la marcha para objetivar la experiencia de algunos de los pacientes con síntomas persistentes —la sensación de fatiga intensa e incluso, en algunos casos, la respiración más rápida o la taquicardización al realizar mínimos esfuerzos (andar hasta el baño, por ejemplo)— y ayudar a discernir, en los casos leves/moderados con saturación normal en reposo y auscultación respiratoria no patológica, la necesidad de descartar complicación (neumonía).

 

¿En qué consiste el test?

El test de 1min sit-to-stand (1minSTST de ahora en adelante) consiste en sentarse y levantarse de una silla sin apoyar las manos tantas veces como sea posible durante 1 minuto con el paciente conectado al saturador. Se cronometra el minuto, se cuenta el número de repeticiones realizadas, se observa el valor de la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca y se espera 1 minuto tras el ejercicio para observar la recuperación de los parámetros basales. Antes de hacer la prueba, se informará al paciente de en qué consiste el ejercicio y de que puede parar en el momento que crea necesario (le pediremos que informe del motivo por el que lo hace), así mismo le marcaremos el inicio de la prueba. Se recomienda observar la saturación de oxígeno durante 1 minuto después del ejercicio, pues en algunos casos la desaturación aparece tras el ejercicio.

 

Existe una validación del número de repeticiones estándar en población suiza sana realizada durante 20132, establecido por grupo etario, edad y sexo. Por ejemplo, se esperaría que una mujer de entre 50 y 54 años realizara un mínimo de 23 repeticiones (p2,5) y un máximo de 60 (p97,5) y que un hombre de entre 30 y 34 años hiciera un mínimo de 28 repeticiones (p2,5) y un máximo de 72 (p97,5). No se ha realizado en personas sanas una validación de la saturación estándar en este tipo de test ni hay estudios que exploren otras poblaciones europeas para ver si se corresponde con lo observado en Suiza.

 

¿Para qué se ha usado hasta ahora?

El 1minSTST ha sido validado como alternativa al test de la marcha en pacientes con enfermedad crónica obstructiva pulmonar3 (valorando la capacidad de ejercicio), fibrosis quística4 y enfermedades intersticiales pulmonares5. La saturación de oxígeno en esfuerzo durante el 1minSTST en pacientes con enfermedad intersticial crónica se correlacionó significativamente con la saturación de oxígeno en esfuerzo durante el test de la marcha. Ambos mostraron capacidad similar para detectar la caída de la saturación en ≥ 4%. En estos pacientes el 1minSTST se muestra igual de eficaz que el test de la marcha para detectar la afectación del intercambio de gases inducido por el ejercicio.

 

¿Por qué este test y no otro?

Porque tiene las características ideales para realizarse en Atención Primaria: no requiere de infraestructura (solo una silla y un pulsioxímetro), se puede hacer en poco tiempo (1 minuto), no precisa de formación especializada para ello, es barato y, en tiempos de SARS-CoV-2, no genera aerosoles. Además, parece seguro, ya que el paciente puede parar cuando lo necesite, y no se han observado complicaciones durante su realización (como, por ejemplo, parada cardiorrespiratoria).

 

Según el CEBM, se trataría de un test muy específico, pero menos sensible, de manera que, si es positivo (se observa desaturación ≥ 4%), debe preocuparnos y hemos de actuar en consecuencia. En cambio, que sea negativo no nos dará esa seguridad en la no-actuación.

 

¿Qué hemos observado?

Hay un grupo de pacientes con clínica de fatiga persistente, opresión torácica, febrícula persistente y/o sensación de dificultad respiratoria (definida en ocasiones como sensación de inspiración incompleta o esfuerzo inspiratorio, sensación de respiración rápida, sensación de dificultad inspiratoria6 similar a lo observado en enfermedades intersticiales crónicas) de larga duración (> 30 días) y que presentan una saturación normal en reposo, sin signos de neumonía en la radiografía. Estos pacientes, según las clasificaciones disponibles, pertenecen al grupo de mild and moderate7, un grupo definido por la exclusión de síntomas y signos de gravedad (a su vez definida por existencia de disnea, frecuencia respiratoria ≥ 30 por minuto, saturación de oxígeno ≤ 93% y presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2/FiO2) < 300 y/o infiltrados pulmonares > 50% en el campo pulmonar en 24-48 horas), con o sin presencia de neumonía en la radiografía. El 80% de los casos existentes (leves y moderados) no han requerido ingreso y no presentan criterios de gravedad, pero sí una gran variedad de cuadros clínicos que deberían poder ser descritos, caracterizados clínicamente y estratificados para contribuir a conocer la historia natural de la enfermedad y evitar que se convierta en un cajón de sastre de síntomas.

 

Tenemos la sospecha de que, pese a que estos pacientes no tengan alteraciones radiológicas, pueden tener una afectación pulmonar (intersticial o de perfusión) que conlleva una alteración en el intercambio de gases. Esta alteración puede hacerse evidente al incrementar las necesidades de oxígeno durante el ejercicio intenso y evidenciarse con una caída de la saturación y/o con una adaptación anómala al ejercicio (menor número de repeticiones). En caso de que eso fuera cierto, estos pacientes deberían ser clasificados como moderados-graves y tener un seguimiento más estrecho a corto, medio y largo plazo, pues desconocemos las posibles complicaciones que esta alteración pueda generar a lo largo del tiempo, tanto en calidad de vida y capacidad de ejercicio como en supervivencia.

 

Hacemos el test, y luego... ¿qué?

Aquí la incertidumbre y el desconocimiento de la enfermedad se nos vuelven a echar encima. Evidenciando esa alteración en el intercambio gaseoso se podría plantear hacer una prueba complementaria para descartar complicaciones (¿neumonía?, ¿patrón de vidrio deslustrado?) como una ecografía pulmonar o una radiografía de tórax e incluso, si ninguna mostrara alteraciones, plantear una tomografía computarizada (TC) torácico.

 

Otra duda que se plantea es: una vez evidenciada la alteración, ¿en qué beneficia al paciente hacer estas pruebas complementarias? ¿Sería útil realizar un seguimiento en 1 mes, 3 meses, 6 meses, y observar la mejoría del número de repeticiones y el mantenimiento de la saturación de oxígeno? En caso de persistir la desaturación o la desadaptación al ejercicio, cabría la posibilidad de derivar a otro nivel asistencial para hacer más estudios.

 

Quizá esta prueba pueda ayudar también a plantear algún tratamiento en estos pacientes.

 

Es posible que sea un test a tener en cuenta también en el seguimiento de personas con COVID-19 y neumonía radiológica y tras el alta hospitalaria (que no hayan requerido cuidados intensivos), para evaluar tanto la capacidad de ejercicio como la saturación de oxígeno tras ejercicio intenso.

 

Bibliografía

  1. https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-efficacy-and-safety-of-rapid-exercise-tests-for-exertional-desaturation-in-covid-19/
  2. Strassmann A, Steurer-Stey C, Lana KD, et al. Population-based reference values for the 1-min sit-to-stand test. Int J Public Health. [Internet.] 2013; 58: 949-53. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23974352
  3. Vaidya T, De Bisschop C, Beaumont M, et al. Is the 1-minute sit-to-stand test a good tool for the evaluation of the impact of pulmonary rehabilitation? Determination of the minimal important difference in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016; 11: 2609-16.
  4. Radtke T, Puhan MA, Hebestreit H, et al. The 1min sit-to-stand test. A simple functional capacity test in cystic fibrosis? Journal of Cystic Fibrosis 15 (2016) 223-6.
  5. Briand J, Behal H, Chenivesse C, et al. The 1-minute-sit-to-stand-test to detect exercised-induced oxygen desaturation in patients with interstitial lung disease. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2018;12:1-10.
  6. O’Donnell DE, Chau Lawrence K L, Webb K. Qualitative aspects of exertional dyspnea in patients with interstitial lung disease. American Physiologic Society. 1998;84(6):2000-9.
  7. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf