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El conflicto ético
¿La edad nos limita el ingreso en una unidad de cuidados intensivos?
Ana González Sánchez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Adjunta del Servicio de Urgencias del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
Valentina Martial Luna
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
CS Barrio de la Luz. Valencia
Rogelio Altisent Trota
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Actur Sur. Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica. IIS Aragón. Universidad de Zaragoza
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¿La edad nos limita el ingreso en una unidad de cuidados intensivos?

Ana González Sánchez

Valentina Martial Luna

 

Resumen

¿Ser anciano es criterio suficiente para limitar una atención intensiva a un paciente mayor, con patología crónica y compleja en estado crítico?

 

Descripción de la situación

Mujer de 83 años, anticoagulada con acenocumarol por fibrilación auricular permanente, hipertensa y dislipémica. Sufrió un carcinoma de mama EII-IIA que fue tratado con cirugía y quimio-radioterapia hace 3 años. Barthel 60. Vive sola con buen apoyo familiar.

 

Es trasladada al hospital con diagnóstico de sepsis. Refieren como antecedente una infección bronquial activa en tratamiento. No es posible determinar el origen del shock hemodinámico que presenta tras permanecer 8 horas en el box de críticos. Durante este tiempo, mi residente y yo nos planteamos en varias ocasiones si nuestra paciente debía ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI), si debíamos realizar más pruebas complementarias o si valía la pena continuar.

 

Tras hablar en varias ocasiones con sus familiares que a su vez eran sanitarios y confirmar que, aunque limitada, la paciente mantenía una vida activa, coherente a su edad, con un nivel cognitivo aceptable, y que ante la petición de la propia paciente de realizar todas las acciones necesarias para continuar «viviendo bien» (como ella lo expresaba), decidimos plantear su ingreso en el área de cuidados intensivos. Un planteamiento que generó discrepancias, ya que, siendo conocedores de la escasez del recurso en época invernal, nos encontrábamos en el punto de partida: «Pero ¿esta señora es para una UCI?». Tras 5 días ingresada en la UCI, María fue trasladada a medicina interna, donde permaneció 10 días más. El diagnóstico final fue shock hemodinámico y séptico por múltiples causas. Se le dio de alta para que fuera a su domicilio con una cuidadora permanente.

 

La edad no es un buen determinante individual en la práctica clínica para establecer pronósticos sobre el paciente anciano; pero sí es un gran respaldo en la toma de decisiones sobre la limitación de esfuerzo terapéutico.

 

Por ello, la categorización de los pacientes para la asignación de este tipo de recursos limitados no debe estar basada solamente en parámetros clínicos, sino también sociodemográficos, clasificaciones difíciles de realizar en situaciones urgentes. Por este motivo, en cualquier nivel asistencial se deben realizar las diversas escalas de cronicidad, como la herramienta NECPAL o alguna otra similar, que nos darán una visión más global del paciente en momentos de premura1.

 

Análisis ético

En relación con el principio ético de:

 

La justicia distributiva

 

Discriminación sociosanitaria

 

Este principio ético se plantea principalmente al tratar  a  pacientes críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base. La «igualdad de acceso» a los servicios sanitarios está determinada por el fin de aliviar la enfermedad aguda, más que por la «sanación» de su patología crónica, lógicamente. Por lo que los límites terapéuticos, como el de realizar una intubación orotraqueal y/o no intentar la reanimación cardiopulmonar, se suelen aplicar en este tipo de pacientes2.

 

La justificación que se plantea en los servicios de intensivos para aceptar o no a pacientes complejos por su cronicidad está basada en el criterio QALY (Quality-Adjusted Life Year), que significa darle el valor de 1 a la esperanza de vida saludable y restarle 1 a la esperanza de vida no saludable de 1 año, de modo que el valor preciso de la vida de una persona enferma disminuirá en la medida en que lo haga su calidad de vida. Un tipo de justicia utilitarista contrario a nuestro sistema sanitario universal2.

 

Todas las personas merecen las mismas oportunidades de servirse del sistema sanitario público, un derecho que no es proporcional ni a las posibilidades de beneficiarse del servicio, ni a la calidad (resultado) del beneficio, ni al tiempo que se espera que ese beneficio pueda ser aprovechado.

 

No maleficencia

 

Velar con el máximo respeto por la vida humana

 

Debemos aplicar todas las medidas necesarias para el beneficio del enfermo, buscando el equilibrio entre las trampas del sobretratamiento y del nihilismo terapéutico (actitud conservadora). Pero ¿en qué momento comienza el sobretratamiento/maleficencia y la prolongación del sufrimiento de nuestra paciente? Generalmente, la disponibilidad de camas de cuidados intensivos suele ser escasa.

Por ello podríamos considerar dos tipos de opciones para hacer frente a esta situación:

  • Criterio de temporalidad (se atiende al primero que llega). Los médicos tratamos de brindar todos los insumos necesarios para procurar la mejoría del paciente.
  • Criterio del pronóstico, que propone valorar los recursos utilizables para el mayor beneficio del paciente.

 

Consensuamos con la familia ingresar a la paciente en la última cama libre de la UCI, limitando la actuación invasiva como la intubación orotraqueal.

 

Autonomía

La autonomía de los pacientes debe ser importante en todo nivel asistencial, de modo que los problemas de acceso a los tratamientos posibles implican también una desigualdad en la autonomía de los enfermos.

 

Marco legal y deontológico

La Ley 41/2002, del 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica3:

  • Artículo 2.6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no solo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, yal respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

 

Código de Deontología Médica4:

  • Artículo 5: La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de este debe anteponerse a cualquier otra conveniencia […].
  • Artículo 18: El lugar donde se preste la asistencia sanitaria deberá ser acorde con la dignidad y el respeto que merece el paciente y contará con los medios adecuados para los fines que ha de cumplir.
  • Capítulo VII. ATENCIÓN MÉDICA AL FINAL DE LA VIDA
    • Artículo 36: Intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar.

Cursos de actuación

De los conflictos éticos expuestos anteriormente, el más importante es el que contempla la asistencia a los pacientes en condiciones adecuadas según sus características, como la edad y las patologías previas, pero sin que estas sean un determinante a la hora de tomar decisiones vitales.

 

Cursos extremos de la acción

  • Mantener una actitud expectante y trasladar a la paciente a un área de cuidados intermedios y esperar o un desenlace en el área de urgencias o la justa mejoría para su ingreso hospitalario en planta.
  • Exigir la intervención del jefe de la guardia en la decisión sobre el ingreso de la paciente.

 

Cursos intermedios de acción:

  • Insistir en la toma de decisión en conjunto con las tres áreas implicadas: familia, UCI y urgencias.
  • Consensuar con los servicios implicados un tipo de recurso sanitario distinto para este tipo de pacientes.

 

Lectura recomendada

Williams J. Características principales de la ética médica. En: Williams J (director). Manual de ética médica. 3ª ed. Reino Unido: Asociación Médica Mundial; 2015. p. 14-32.

Manual redactado por el director de la Asociación Médica Mundial en 2006, en el que se desarrolla el tema de la ética médica, con la intención de proponer individualizar cada caso de la vida diaria y hacer reflexionar al lector cuestionando el origen de la ética.

 

Bibliografía

  1. Martín-Sánchez FJ, Fernández Alonso C, Gil P. Puntos claves en la asistencia al paciente frágil en urgencias. Med Clin (Barc). 2013;140(1):24-9. DOI: 10.1016/j.medcli.2012.04.009
  2. Urrea G, Del Pilar M. Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria. Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia. RCfC (Col). [Internet.] 2006; VII(14-15): 35-61. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=41471502
  3. Estatuto de la base reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación. Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Boletín Oficial del Estado, n. 2070 274 (12-11-2002).
  4. Altisent R, Gallego A, Delgado MT. Los códigos de la deontología profesional. AMF (Esp). [Internet.] 2014;10(11):651-8. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1376

 

Comentario

Rogelio Altisent Trota

 

El desafío de decidir sobre el ingreso en la UCI de una paciente anciana con pluripatología plantea la reflexión sobre si la edad es un criterio éticamente aceptable para limitar el acceso a recursos sanitarios, lo cual nos da ocasión para recordar a Dan Callahan, una de las grandes figuras de la historia de la bioética. Estamos además ante una cuestión de plena actualidad en el escenario de la pandemia COVID-191, donde se han visto carteles en la puerta de habitaciones de hospital con el nombre del paciente y el rótulo: «NO UCI» o «SÍ UCI», según decisión tomada por el médico responsable en razón de la edad del paciente (hay testigos).

 

Dan Callahan, fallecido en 2019, es considerado como una personalidad clave en el nacimiento y desarrollo de la bioética, siendo cofundador en Estados Unidos del prestigioso Hasting Center en 1969. Cualquiera que se haya introducido en el estudio de la bioética conoce su liderazgo en el informe sobre Los fines de la medicina, elaborado en 1998, que constituye una pieza clásica de la reflexión bioética, donde se hace una dura critica a la visión de la medicina que considera la muerte como un fracaso. 

 

En 1987, Callahan publicó el libro Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece, que se editó en castellano en 20042, donde plasmaba su pensamiento sobre la ética de la distribución de recursos, defendiendo la limitación de determinadas prestaciones a la edad de 80 años (trasplantes, diálisis, cirugía mayor, etc.). El fundamento de este criterio era que se avecinaba una explosión demográfica de ancianos que haría quebrar los sistemas sanitarios.

 

La prolífica obra de Callahan (47 libros) se caracteriza por una prosa clara y penetrante, y por un sentido crítico lleno de honestidad, que le llevó a reconocer cambios de planteamiento en su larga trayectoria, como de hecho ocurrió con su polémica propuesta de colocar los 80 años en el límite para recibir tratamientos caros, tal como reconoce en 2004 en el prólogo que publica la citada edición española de su libro, donde admite que se equivocó al establecer una edad límite.

 

Callahan recibió duras críticas de «ageísmo» por su posición de racionamiento por edad, llegando a recibir la acusación de ser partidario de una «eutanasia social», de lo que se defendió sin complejos, manifestando su oposición a la eutanasia y al suicidio asistido por considerar que su legalización perjudicaba a la sociedad como conjunto.

 

Sin embargo, personalmente, haciendo excepción a la determinación de una edad, por sí sola, para limitar el acceso a un tratamiento, me parece que su análisis ético de la atención a las personas mayores y a los pacientes con enfermedades avanzadas me parece brillante y merece ser estudiado y tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones clínicas. Incluso me parece que las tesis de Callahan, a la hora de decidir asignación de recursos, tienen pleno sentido cambiando la edad por el pronóstico.

 

Lectura recomendada

Comité de Bioética de España. Aspectos bioéticos en la priorización de recursos sanitarios en la crisis del coronavirus. [Internet.] 25 de marzo de 2020. Disponible en: http://www.comitedebioetica.es/documentacion/index.php

 

Bibliografía

  1. Boceta-Osuna J, García-Llana H, Altisent R. Reflexiones éticas desde la experiencia práctica de la crisis COVID-19. Med Paliat. 2020 (pre-publicación). DOI: 10.20986/medpal.2020.1187/2020
  2. Callahan D. Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece. Madrid: Triacastela; 2004.

 

AMF 2020;16(8):2735 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521