Resumen

¿Ser anciano es criterio suficiente para limitar una atención intensiva a un paciente mayor, con patología crónica y compleja en estado crítico?

Descripción de la situación

Mujer de 83 años, anticoagulada con acenocumarol por fibrilación auricular permanente, hipertensa y dislipémica. Sufrió un carcinoma de mama EII-IIA que fue tratado con cirugía y quimio-radioterapia hace 3 años. Barthel 60. Vive sola con buen apoyo familiar.

Es trasladada al hospital con diagnóstico de sepsis. Refieren como antecedente una infección bronquial activa en tratamiento. No es posible determinar el origen del shock hemodinámico que presenta tras permanecer 8 horas en el box de críticos. Durante este tiempo, mi residente y yo nos planteamos en varias ocasiones si nuestra paciente debía ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI), si debíamos realizar más pruebas complementarias o si valía la pena continuar.

Tras hablar en varias ocasiones con sus familiares que a su vez eran sanitarios y confirmar que, aunque limitada, la paciente mantenía una vida activa, coherente a su edad, con un nivel cognitivo aceptable, y que ante la petición de la propia paciente de realizar todas las acciones necesarias para continuar «viviendo bien» (como ella lo expresaba), decidimos plantear su ingreso en el área de cuidados intensivos. Un planteamiento que generó discrepancias, ya que, siendo conocedores de la escasez del recurso en época invernal, nos encontrábamos en el punto de partida: «Pero ¿esta señora es para una UCI?». Tras 5 días ingresada en la UCI, María fue trasladada a medicina interna, donde permaneció 10 días más. El diagnóstico final fue shock hemodinámico y séptico por múltiples causas. Se le dio de alta para que fuera a su domicilio con una cuidadora permanente.

La edad no es un buen determinante individual en la práctica clínica para establecer pronósticos sobre el paciente anciano; pero sí es un gran respaldo en la toma de decisiones sobre la limitación de esfuerzo terapéutico.

Por ello, la categorización de los pacientes para la asignación de este tipo de recursos limitados no debe estar basada solamente en parámetros clínicos, sino también sociodemográficos, clasificaciones difíciles de realizar en situaciones urgentes. Por este motivo, en cualquier nivel asistencial se deben realizar las diversas escalas de cronicidad, como la herramienta NECPAL o alguna otra similar, que nos darán una visión más global del paciente en momentos de premura¹.

Análisis ético

En relación con el principio ético de:

La justicia distributiva

Discriminación sociosanitaria

Este principio ético se plantea principalmente al tratar  a  pacientes críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base. La «igualdad de acceso» a los servicios sanitarios está determinada por el fin de aliviar la enfermedad aguda, más que por la «sanación» de su patología crónica, lógicamente. Por lo que los límites terapéuticos, como el de realizar una intubación orotraqueal y/o no intentar la reanimación cardiopulmonar, se suelen aplicar en este tipo de pacientes².

La justificación que se plantea en los servicios de intensivos para aceptar o no a pacientes complejos por su cronicidad está basada en el criterio QALY (Quality-Adjusted Life Year), que significa darle el valor de 1 a la esperanza de vida saludable y restarle 1 a la esperanza de vida no saludable de 1 año, de modo que el valor preciso de la vida de una persona enferma disminuirá en la medida en que lo haga su calidad de vida. Un tipo de justicia utilitarista contrario a nuestro sistema sanitario universal².

Todas las personas merecen las mismas oportunidades de servirse del sistema sanitario público, un derecho que no es proporcional ni a las posibilidades de beneficiarse del servicio, ni a la calidad (resultado) del beneficio, ni al tiempo que se espera que ese beneficio pueda ser aprovechado.

No maleficencia

Velar con el máximo respeto por la vida humana

Debemos aplicar todas las medidas necesarias para el beneficio del enfermo, buscando el equilibrio entre las trampas del sobretratamiento y del nihilismo terapéutico (actitud conservadora). Pero ¿en qué momento comienza el sobretratamiento/maleficencia y la prolongación del sufrimiento de nuestra paciente? Generalmente, la disponibilidad de camas de cuidados intensivos suele ser escasa.

Por ello podríamos considerar dos tipos de opciones para hacer frente a esta situación:

• Criterio de temporalidad (se atiende al primero que llega). Los médicos tratamos de brindar todos los insumos necesarios para procurar la mejoría del paciente.
• Criterio del pronóstico, que propone valorar los recursos utilizables para el mayor beneficio del paciente.

Consensuamos con la familia ingresar a la paciente en la última cama libre de la UCI, limitando la actuación invasiva como la intubación orotraqueal.

Autonomía

La autonomía de los pacientes debe ser importante en todo nivel asistencial, de modo que los problemas de acceso a los tratamientos posibles implican también una desigualdad en la autonomía de los enfermos.

Marco legal y deontológico

La Ley 41/2002, del 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica³:

• Artículo 2.6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no solo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, yal respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Código de Deontología Médica⁴:

• Artículo 5: La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de este debe anteponerse a cualquier otra conveniencia […].
• Artículo 18: El lugar donde se preste la asistencia sanitaria deberá ser acorde con la dignidad y el respeto que merece el paciente y contará con los medios adecuados para los fines que ha de cumplir.
• Capítulo VII. ATENCIÓN MÉDICA AL FINAL DE LA VIDA
  • Artículo 36: Intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar.

Cursos de actuación

De los conflictos éticos expuestos anteriormente, el más importante es el que contempla la asistencia a los pacientes en condiciones adecuadas según sus características, como la edad y las patologías previas, pero sin que estas sean un determinante a la hora de tomar decisiones vitales.

Cursos extremos de la acción

• Mantener una actitud expectante y trasladar a la paciente a un área de cuidados intermedios y esperar o un desenlace en el área de urgencias o la justa mejoría para su ingreso hospitalario en planta.
• Exigir la intervención del jefe de la guardia en la decisión sobre el ingreso de la paciente.

Cursos intermedios de acción:

• Insistir en la toma de decisión en conjunto con las tres áreas implicadas: familia, UCI y urgencias.
• Consensuar con los servicios implicados un tipo de recurso sanitario distinto para este tipo de pacientes.

Lectura recomendada

Williams J. Características principales de la ética médica. En: Williams J (director). Manual de ética médica. 3ª ed. Reino Unido: Asociación Médica Mundial; 2015. p. 14-32.

Manual redactado por el director de la Asociación Médica Mundial en 2006, en el que se desarrolla el tema de la ética médica, con la intención de proponer individualizar cada caso de la vida diaria y hacer reflexionar al lector cuestionando el origen de la ética.

Bibliografía

1. Martín-Sánchez FJ, Fernández Alonso C, Gil P. Puntos claves en la asistencia al paciente frágil en urgencias. Med Clin (Barc). 2013;140(1):24-9. DOI: 10.1016/j.medcli.2012.04.009
2. Urrea G, Del Pilar M. Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria. Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia. RCfC (Col). [Internet.] 2006; VII(14-15): 35-61. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=41471502
3. Estatuto de la base reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación. Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Boletín Oficial del Estado, n. 2070 274 (12-11-2002).
4. Altisent R, Gallego A, Delgado MT. Los códigos de la deontología profesional. AMF (Esp). [Internet.] 2014;10(11):651-8. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1376