La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, que produce diferentes manifestaciones en los pacientes según el tiempo de evolución de la infección. Ante un caso sospechoso, dado que no es posible cultivar el Treponema en el laboratorio, es preciso valorar otros métodos de diagnóstico alternativos.

Las técnicas de detección directa han sido tradicionalmente las más utilizadas, entre las que se incluyen la visualización en microscopia de campo oscuro, la inmunofluorescencia directa o la detección de ADN mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Aportan un resultado definitivo en caso de resultar positivas, pero precisan de personal muy entrenado y de importantes medios tecnológicos para su realización que rara vez están disponibles en Atención Primaria (AP), por lo que con los años han pasado a un segundo plano; las pruebas serológicas son las más utilizadas para el diagnóstico de la sífilis en la actualidad.

¿Qué son las pruebas serológicas para el diagnóstico de la sífilis?

Consisten en la detección de anticuerpos generados en el organismo como respuesta a la infección, obtenidos a partir de una muestra de sangre del paciente, y que aportan un diagnóstico de presunción de sífilis. Existen dos tipos:

• Pruebas no treponémicas (PNT): se basan en la reacción del suero al antígeno cardiolipina-lecitina-colesterol, por lo que no son anticuerpos específicos de sífilis.
• Pruebas treponémicas (PT): detectan anticuerpos específicos frente al Treponema.

¿Cuándo están indicadas las pruebas serológicas?

Se deben realizar en todo paciente que presente síntomas y signos típicos de sífilis, entre los que se incluyen las úlceras genitales, las adenopatías inguinales, el exantema maculopapular simétrico y difuso, las erupciones cutáneas con afectación de palmas, plantas o ambas, la parálisis general o tabes dorsal, así como en el estudio de las demencias desde AP.

En pacientes asintomáticos, las pruebas serológicas están indicadas cuando el riesgo de infección es alto (grado de recomendación A)¹, como por ejemplo en aquellas personas con parejas sexuales a las que se les diagnostica una sífilis precoz (primaria, secundaria o latente temprana) o en individuos con prácticas sexuales de alto riesgo (intercambio de sexo por drogas, relaciones sexuales no protegidas con múltiples parejas, prostitución, encarcelamiento). También están recomendadas en hombres sexualmente activos que mantienen relaciones homosexuales, así como en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otras enfermedades de transmisión sexual. Por último, se debe realizar el cribado de sífilis en los donantes de sangre y en todas las mujeres embarazadas independientemente de que existan o no conductas de riesgo (grado de recomendación A)².

No existen contraindicaciones absolutas para la realización de pruebas serológicas ante la sospecha de sífilis, aunque pueden tener limitaciones en pacientes con estados de inmunosupresión avanzados, ya que los resultados de estos test dependen de la capacidad del sistema inmunitario para responder a la infección. Igualmente, no deberían realizarse de manera muy precoz ante contactos sexuales de riesgo, ya que pueden tardar entre 2 y 4 semanas en positivizar tras la exposición, y podrían dar falsos negativos.

Las características principales de estas pruebas, así como una revisión de las diferentes fases de la sífilis, se resumen en la tabla 1^3-5.

¿Cuáles son las características de las pruebas no treponémicas?

Se trata de test que detectan anticuerpos reagínicos inespecíficos de tipo inmunoglobulina (Ig)M e IgG frente al complejo cardiolipina-lecitina-colesterol, por lo que no son específicos para infección por Treponema.

Los más utilizados en este grupo son el RPR (Rapid Plasma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Su resultado se expresa cuantitativamente en forma de título de anticuerpos, reflejando el grado de dilución de la muestra, por lo que resultan útiles tanto para el diagnóstico de la infección, como para la monitorización y evaluación de la efectividad del tratamiento. Tienden a aumentar progresivamente desde el inicio de la infección, alcanzan los títulos más elevados en las formas secundaria y latente temprana, y disminuyen lentamente con el tiempo, incluso sin tratamiento, aunque este descenso suele ser mayor y más rápido en los pacientes que lo reciben. A pesar de que el RPR y el VDRL son pruebas clínicamente equivalentes, se aconseja utilizar el mismo tipo de test a lo largo del seguimiento de un paciente, para evitar variaciones cuantitativas entre las pruebas, ya que los títulos del RPR podrían resultar ligeramente más altos que los del VDRL para una misma muestra. La prueba VDRL en líquido cefalorraquídeo es la única validada para el estudio de la neurosífilis.

¿Cómo se interpretan los resultados de las pruebas no treponémicas?

Para la correcta interpretación de los resultados es preciso conocer si hay antecedentes personales de sífilis tratada en el paciente. En caso de que no existiera ningún episodio de infección anteriormente tratada, cualquier resultado reactivo en estas pruebas debe considerarse positivo para infección por sífilis y, por lo tanto, evaluada y tratada en función del estadio en que se encuentre.

Sin embargo, en aquellos casos de personas con historia de sífilis tratada adecuadamente, resulta de gran utilidad conocer el último resultado de las PNT observado después del tratamiento. Esto se debe a que, a pesar de que los títulos de estas pruebas tienden a ir disminuyendo a lo largo del tiempo y en algunas ocasiones pueden convertirse en no reactivos (sobre todo en pacientes tratados en etapas tempranas o con títulos bajos al inicio), en otros casos se mantienen reactivos de por vida, por lo que el último resultado obtenido después del tratamiento correcto sirve de referencia a la hora de comparar con las nuevas pruebas realizadas en caso de sospecha de reinfección.

De tal manera que cualquier resultado positivo en un paciente que hubiera negativizado las PNT después del tratamiento, deberá considerarse una nueva infección por sífilis. Asimismo, en aquellas personas que se mantuvieran reactivas tras el tratamiento, se considerará una reinfección en caso de un aumento en dos diluciones en el título con respecto a su valor de referencia. Por ejemplo: un paciente tratado previamente que presente un último valor conocido de 1:4 deberá aumentar al menos a 1:16 (dos diluciones) para sospechar una reinfección. Aumentos de una única dilución (de 1:4 a 1:8) no se consideran significativos.

¿Qué situaciones pueden provocar falsos positivos en las pruebas no treponémicas?

Se estima que las PNT pueden mostrar falsos positivos en menos de un 1% de los casos⁶, habitualmente con carácter transitorio y con títulos bajos, aunque el valor del título en sí no es indicativo de un resultado verdadero o un falso positivo.

Existen varias entidades que pueden condicionar un falso positivo, entre las que se encuentran el embarazo o algunas infecciones agudas, como el herpes, la varicela-zoster, la mononucleosis infecciosa o el citomegalovirus.

Aquellos falsos positivos que persisten más de 6 meses pueden estar originados por infecciones crónicas (VIH, tuberculosis, lepra) o enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reumatoide, tiroiditis autoinmune).

¿Qué situaciones pueden provocar falsos negativos en las pruebas no treponémicas?

La mayoría de los falsos negativos se deben a la realización precoz de las pruebas. Hasta en un 20-30% de los pacientes los anticuerpos pueden tardar en detectarse entre 2 y 4 semanas tras la aparición del chancro. En caso de sospecha alta de sífilis primaria, se deberían repetir las PNT en un plazo de 2 a 4 semanas para comprobar si positivizan.

La segunda causa de falso negativo se debe al fenómeno prozona, que se observa cuando los niveles de anticuerpos son tan elevados que interfieren en la unión del complejo antígeno-anticuerpo, impidiendo la visualización de la aglutinación. Este tipo de reacción aparece en menos del 2% de los pacientes y se detecta sobre todo en la sífilis secundaria, cuando el volumen de anticuerpos es más alto.

También los pacientes con sífilis activa e inmunosupresión grave, sobre todo en fases avanzadas del VIH, pueden cursar, aunque en raras ocasiones, con PNT negativas.

¿Cuáles son las características de las pruebas treponémicas?

Son test que detectan anticuerpos específicos frente al Treponema y su resultado se expresa de forma cualitativa (reactivo o no reactivo), por lo que no pueden ser utilizadas para el seguimiento de la infección postratamiento.

En la mayoría de los casos, este tipo de pruebas permanecen reactivas de por vida, incluso a pesar de realizar un tratamiento adecuado, por lo que no son útiles como prueba de confirmación en pacientes con antecedentes de infección por sífilis.

Las más utilizadas en este grupo son FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption), TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay), TPHA (T. pallidum hemagglutination assay), TP-EIA (T. pallidum enzyme immunoassay), CLIA (Chemiluminescence immunoassay) e inmunoblot.

¿Qué situaciones pueden provocar falsos positivos en las pruebas treponémicas?

Los falsos positivos son menos frecuentes que con las PNT y pueden estar provocados por enfermedades autoinmunes o conectivopatías, e infecciones como la lepra, la mononucleosis o la borreliosis, así como en los usuarios de drogas por vía parenteral⁷. Hay que tener en cuenta que las PT no permiten distinguir las infecciones entre diferentes subespecies de Treponema.

¿En qué consisten las pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis?

Son PT en las que la ejecución y el resultado se obtienen en poco tiempo, habitualmente menos de 30 minutos, sin la necesidad de emplear un laboratorio ni equipamiento adicional para llevarlas a cabo. Se pueden realizar a partir de una muestra de sangre obtenida por punción digital con lanceta. El dispositivo contiene una ventana de control, en la que aparece una banda coloreada si la prueba se ha realizado correctamente, y una ventana del paciente, que se colorea si el resultado del test es positivo.

Presentan como principal ventaja la rapidez en el resultado, y son de utilidad en aquellos casos en los que se sospeche que el paciente no va a continuar el seguimiento en la consulta o como cribado en países con escasos recursos, ya que permite realizar el diagnóstico e iniciar el tratamiento en una única visita. Sin embargo, al tratarse de PT que se mantienen positivas de por vida, no permiten distinguir una infección activa de una pasada, por lo que no son útiles en caso de existir antecedentes de sífilis.

Para evitar este problema, recientemente se han desarrollado pruebas rápidas que incluyen PNT y PT en el mismo dispositivo, de forma que se obtienen los resultados de ambos test de manera simultánea, manteniendo una sensibilidad y especificidad similares a las observadas en los test de laboratorio⁸.

La interpretación conjunta de las PT y PNT se muestra en la tabla 2.

¿Cuáles son los algoritmos para el diagnóstico de sífilis y su interpretación?

Para el diagnóstico de la sífilis es necesaria la realización de PNT y PT, teniendo en cuenta que ambos test pueden utilizarse como prueba inicial en la secuencia. Históricamente, se ha llevado a cabo el «algoritmo tradicional» en un proceso de dos pasos mediante una primera PNT, seguida de una PT confirmatoria. Esto era debido al relativamente bajo coste de las PNT, su facilidad para ejecutarlas y la posibilidad de cuantificarlas para el seguimiento tras el tratamiento. Este algoritmo resulta más ventajoso en laboratorios pequeños o en países con escasos recursos.

Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado PT automatizadas que han abaratado el coste en laboratorios que manejan gran número de muestras, ya que disminuyen el tiempo empleado con respecto a las pruebas manuales y evitan los errores de interpretación subjetiva⁹, lo que ha generado un nuevo «algoritmo reverso» que invierte el orden de las pruebas. Resulta útil para detectar sífilis recientemente adquirida, que podría no detectarse con el algoritmo tradicional.

• Algoritmo tradicional (figura 1): se inicia con una PNT que, en caso de resultar positiva, se confirma con una PT. Por el contrario, si se obtiene una PNT negativa y el paciente está asintomático, no precisa la realización de una segunda prueba. Sin embargo, en fases muy precoces, las PNT pueden resultar falsamente negativas, por lo que en pacientes con alta sospecha se deben repetir las PNT a las 2-4 semanas.
• Algoritmo reverso (figura 2): esta secuencia se inicia con una PT, habitualmente PT-EIA o CLIA, por su mayor sensibilidad y especificidad. En caso de obtener un resultado negativo y tratarse de una prueba de cribado, se excluirá la infección; mientras que si se realiza en un paciente con sospecha de sífilis se deberá repetir el test a las 6 semanas. Por el contrario, si se detecta un test positivo, hay que tener en cuenta que estas pruebas no discriminan entre infección pasada o activa, por lo que se confirmará el resultado con otra PT, habitualmente TPHA. Si esta segunda prueba resulta igualmente positiva, obligará a la realización de una PNT para obtener el título basal que determina la actividad. En cambio, si la segunda PT resulta negativa y contradice el resultado de la primera, se podrá realizar una tercera prueba definitiva mediante inmunoblot. La necesidad de emplear PT confirmatorias en caso de resultados discordantes puede ocasionar un aumento de los costes de más de 20 veces con respecto al algoritmo tradicional¹⁰.

Bibliografía

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7. Fuertes A. Diagnóstico serológico de la sífilis. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. [Internet.] Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf
8. Yin YP, Chen XS, Wei WH, Gong KL, Cao WL, Yong G, et al. A dual point-of-care test shows good performance in simultaneously detecting nontreponemal and treponemal antibodies in patients with syphilis: a multisite evaluation study in China. Clin Infect Dis. 2013;56(5):659-65. doi: 10.1093/cid/cis928
9. Benítez Merelo MÁ, Cebollero Agustí A, Gutiérrez Lobato B. Aportación de las pruebas serológicas automatizadas en el diagnóstico de sífilis: comparación de 2 inmunoensayos quimioluminiscentes con el Treponema pallidum hemagglutination assay. Rev Lab Clín. 2013;6(2):82-4. doi: 10.1016/j.labcli.2012.07.002
10. Martínez Methol M, Ventimiglia F, Aristimuño A, Colina A, Bruno J, D’Agostino L. Implementación del algoritmo reverso para el cribado de sífilis en un laboratorio clínico. Rev Chilena Infectol. 2019;36(4):525-30. doi: 10.4067/S0716-10182019000400525