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Los principales problemas de salud
Mordeduras, picaduras y parasitosis cutáneas
Ana Díez Mayayo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS de Arnedo. La Rioja
Marta Gallardo Arenas
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Santo Domingo de la Calzada. La Rioja
Raquel Sáenz Ortigosa
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Autol. La Rioja
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Mordeduras

Las mordeduras suponen un importante problema de salud pública a nivel global. Se estima que un 2% de la población presenta alguna mordedura cada año1, aunque los datos estadísticos pueden estar sesgados, ya que hasta el 80% de las lesiones son leves y no requieren asistencia médica. Ocasionan un 1% de las consultas en urgencias y un 1-2% de los casos requieren hospitalización2.

 

Mordeduras por perros y gatos

Según diversos estudios, los perros son los causantes del 60-95% de las mordeduras en humanos. Esta diferencia en la incidencia puede deberse a varios factores, entre los que destacan la situación epidemiológica de la rabia en la zona estudiada o la sensibilización de la población a declarar las mordeduras3. La mayoría de las víctimas de mordeduras caninas son niños, con cuatro veces más riesgo que los individuos en otros grupos etarios. Son más frecuentes en hombres, tanto en edad adulta como en niños, con un riesgo 1,4 veces mayor.

 

Las mordeduras por gatos suponen el 5-18% de los casos. Se observan más frecuentemente en mujeres jóvenes y tienen un mayor riesgo de infección ya que suelen ser profundas.

 

Clínica

 

Las lesiones pueden variar desde daños menores (rasguños, abrasiones) a otros de gravedad (heridas abiertas, punzantes, profundas, avulsión de tejido o lesiones por aplastamiento) (figura 1). En los adultos se localizan en las extremidades, mientras que en los niños suelen afectar a la cabeza, el cuello y la cara.

 

Pruebas complementarias

 

Se recogerán muestras para cultivo de las heridas con signos de infección, para ajustar la terapia antibiótica según los resultados. La radiografía puede ser útil en heridas profundas, para descartar fracturas o cuerpos extraños.

 

Tratamiento de heridas no infectadas

 

  • Cura: se realizará control de la hemorragia si la hubiera y limpieza con agua y jabón, solución antiséptica, seguido de irrigación con suero salino y retirada de cualquier cuerpo extraño visible. No se recomienda la irrigación con presión ya que aumenta la propagación de los gérmenes sobre la herida4.
  • Sutura: la decisión de suturar debe sopesar el beneficio estético frente al riesgo de infección. Se desaconseja en caso de mordeduras de gato (excepto en la región facial), heridas punzantes o por aplastamiento, las que afectan a manos o pies, en pacientes inmunocomprometidos o con estasis venosa. Debe evitarse en mordeduras de más de 12 horas de evolución, o 24 horas en lesiones localizadas en la cara (grado de recomendación C)5.
  • Profilaxis antibiótica (tabla 1): se recomienda la cobertura antibiótica profiláctica en las mordeduras no infectadas que cumplan los siguientes requisitos: heridas en manos, rostro o región genital, próximas a articulaciones, áreas con compromiso venoso o linfático, lesiones profundas o con aplastamiento, mordeduras que precisen sutura primaria o reparación quirúrgica y en pacientes inmunodeprimidos (grado de recomendación A). El germen más frecuentemente aislado es Pasteurella multocida, siendo el causante de la infección en un 50% de las mordeduras de perros y en un 75% de las causadas por gatos. El tratamiento más utilizado es amoxicilina-ácido clavulánico de 3 a 5 días, en dosis de 875 mg/125 mg/12 h o 500 mg/125 mg/8 h; la pauta en niños es de 25-45 mg/kg/12 h (grado de recomendación B).

 

Tratamiento de las heridas infectadas

  • Desbridamiento: en caso de que la lesión fuera inicialmente suturada, se retirará el material de sutura y se drenarán las lesiones abscesificadas6. Se aconseja el cierre por segunda intención, salvo en heridas faciales, amplias o desfigurantes.
  • Tratamiento antibiótico (tabla 1): se iniciará tratamiento empírico hasta los resultados de los cultivos y se mantendrá durante 10 días o más según la evolución.

Mordeduras humanas

Hasta un 20% de las mordeduras que se producen en algunas zonas urbanas son de origen humano. La probabilidad de infección depende de la localización y la profundidad, así como del tipo de mordedura.

 

Clínica

 

Puede tratarse de verdaderas mordeduras oclusivas con forma oval, habitualmente en las manos y los brazos, o heridas indirectas producidas tras un puñetazo, localizadas frecuentemente en los nudillos.

 

Tratamiento de la herida

 

Se seguirán las indicaciones del apartado anterior. Dado el riesgo de infección, se evitará la sutura de estas heridas, salvo en aquellas sin signos de infección localizadas en el rostro de menos de 24 h de evolución.

 

  • Profilaxis antibiótica (tabla 1)

En el 50% de las heridas por mordedura humana se aíslan estreptococos, Staphylococcus aureus en un 40% y Eikenella corrodens en un 30% de los casos4.

 

No se realizará profilaxis antibiótica de las lesiones superficiales y poco extensas. El tratamiento de elección es amoxicilina-ácido clavulánico, de 3-5 días, siguiendo la misma pauta que en el apartado de mordeduras por perros y gatos.

 

Tratamiento de las heridas infectadas (tabla 1)

 

Se limpiará y desbridará la herida, con retirada del material de sutura si hubiera sido cerrada en un primer momento. Se iniciará terapia antibiótica empírica con una duración de 1-2 semanas según la evolución, con seguimiento estrecho cada 48 h hasta la resolución del proceso, con ajuste del tratamiento antibiótico en función del antibiograma.

 

Mordeduras de serpientes

Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se producen 5 millones de mordeduras de serpiente en el mundo, con 2,5 millones de envenenamientos y entre 81.000 y 138.000 fallecimientos. La mayoría de las mordeduras venenosas ocurren en países en vías de desarrollo con sistemas sanitarios deficientes7. En España existen cinco especies de serpientes venenosas, dos de la familia de las culebras (la bastarda y la de cogulla) y tres de las víboras (aspid, hocicuda y cantábrica)8. Según un estudio realizado por el Instituto de Salud Carlos III, la media de hospitalización por mordeduras de serpiente en España fue de 133 casos/año con una mortalidad de 1,2 casos/año. Debido a la hibernación de las serpientes, las mordeduras se producen en los meses de marzo a octubre, con una mayor incidencia entre mayo y agosto, alrededor del solsticio de verano.

 

Clínica

 

Se inicia con dolor intenso en la zona de la mordedura, que se prolonga en el tiempo en caso de que haya habido inoculación de veneno. Secundariamente aparecen cambios en la coloración cutánea con edema, linfangitis y adenopatías, pudiendo acompañarse de síntomas sistémicos. Los casos más graves presentan shock, fallo renal, hemorragias o coagulación intravascular diseminada9.

 

Diagnóstico diferencial: criterios de clasificación del reptil (tabla 2)

 

Tratamiento

 

Se limpiará y desinfectará la herida, evitando aquellos antisépticos que tiñan la piel. Se intentará tranquilizar al paciente y se retirarán aquellas prendas que puedan comprimir en la zona de la mordedura. Es importante anotar la hora del incidente y obtener una descripción de la serpiente si es posible. Están contraindicadas las maniobras que no han demostrado eficacia, como la punción o succión de la herida o la aplicación de torniquete. Se realizará una inmovilización semicompresiva con elevación de la extremidad afectada. No se aconseja el uso de antibióticos de forma generalizada, reservándose para casos en los que haya signos de infección local. El dolor puede ser de gran intensidad, por lo que se administrará analgesia en función de las necesidades. Se evitará la captura del reptil, así como su transporte en caso de muerte de este, ya que puede mantener activo el reflejo de mordida. Los casos de mayor gravedad con reacción generalizada o shock precisan ingreso hospitalario, incluso en unidades de cuidados intensivos. Se debe iniciar tratamiento con suero antiofídico de forma precoz; Viperfav® (Laboratorio Sanofi-Pasteur), medicamento disponible solo en algunos hospitales españoles. Su origen es extranjero, se presenta en un vial de 4 mL que se disuelve en 100 mL de suero fisiológico y se administra por vía intravenosa a un ritmo de infusión de 50 mL/h. La pauta es igual en la población infantil y en la adulta, siendo necesaria una única dosis para neutralizar el veneno. Su uso precisa supervisión médica debido al riesgo de reacción anafiláctica por su contenido en proteínas heterólogas.

 

Picaduras

Son heridas provocadas por insectos, arácnidos o animales marinos en las que inoculan sustancias tóxicas10. Se desconoce su incidencia ya que la mayor parte son de evolución banal y no precisan atención médica. No obstante, pueden ser causantes de reacciones sistémicas potencialmente graves o transmitir enfermedades infecciosas. Su mortalidad es baja en nuestro medio. Resulta difícil diferenciar el agente causal de la picadura, si bien puede intuirse por su distribución, localización, presencia de restos del animal o historia de exposición.

 

Picaduras de insectos y arácnidos

¿Qué reacciones provocan?

  • Picaduras por himenópteros: abejas, avispas, hormigas
    La abeja posee un aguijón dentado que queda enclavado en la piel junto con parte de su sistema digestivo provocando su muerte. La avispa tiene un aguijón liso que no se desprende y permite picaduras múltiples. Las manifestaciones clínicas suelen ser leves y dependen de la cantidad de veneno inoculado, la sensibilidad de la víctima y la localización de la picadura (figura 2).
    • Reacción local: es la más habitual, con presencia de una mácula-pápula dolorosa, eritema, edema, calor y/o prurito. Si la reacción está mediada por inmunoglobulina E (IgE), provoca un habón grande (>10 cm) que, en caso de localizarse en el cuello o la orofaringe, puede comprometer la vía aérea.
    • Reacción sistémica: más frecuente en picaduras múltiples debido a la cantidad de veneno inoculado. Ocasiona vómitos, diarrea, cefalea, fiebre, urticaria, rabdomiólisis, convulsiones y/o síncope.
    • Reacción anafiláctica: mediada por IgE en individuos sensibilizados. En las primeras 6 horas aparece clínica cutáneo-mucosa (urticaria, angioedema, eritema) junto con compromiso respiratorio y/o circulatorio.
    • Reacción tardía: es rara y puede acontecer a los 10-14 días de la picadura. La sintomatología se asemeja a la de una vasculitis o enfermedad del suero (urticaria, fiebre, cefalea, poliartritis, nefritis, encefalitis).

  • Picaduras por dípteros: mosquitos, tábanos, moscas
    Poseen sustancias anticoagulantes en la saliva que favorecen la succión de sangre. Los mosquitos pican a través de un estilete causando un habón y prurito. El mosquito tigre ocasiona lesiones muy inflamatorias y pruriginosas. La mosca negra desgarra la piel y deja un punto sangrante central, con dolor e importante inflamación. Los dípteros pueden actuar como transmisores de enfermedades importantes.

 

  • Picaduras por afanípteros: pulgas
    Producen picaduras agrupadas que suelen ser lineales, de pequeño tamaño y evolución banal (figura 3).

 

  • Picaduras por lepidópteros: orugas
    La procesionaria del pino genera una dermatitis de contacto aerotransportada con lesiones papulosas urticariformes y pruriginosas en las que pueden quedar pelos de oruga en la piel. Además, ocasionan rinoconjuntivitis y alergias respiratorias2.

 

  • Picaduras por miriápodos: ciempiés, milpiés
    Sus lesiones son hemorrágicas, puntiformes con halo eritematoso, dolorosas, pruriginosas y edematosas.

 

  • Picaduras por hemípteros: chinches
    La distribución típica de las lesiones es en zigzag y varían desde pápulas eritematosas (con punto central hemorrágico) hasta urticaria intensa. Son difíciles de distinguir de las picaduras de pulga, aunque las chinches suelen causar lesiones más grandes y edematosas (figura 3).

 

  • Picaduras por arácnidos: arañas, escorpiones, garrapatas, ácaros
    • Arañas: inoculan su veneno a través de dos apén­dices situados en la zona cefálica. Las especies de nuestro medio son poco tóxicas y las complicaciones sistémicas casi inexistentes. La picadura es dolorosa y provoca una reacción inflamatoria importante con edema, ulceración, linfangitis (figura 4), adenopatías11 y/o necrosis. Las variantes españolas viuda negra y araña parda son menos tóxicas que las americanas.
    • Escorpiones: el escorpión amarillo o alacrán es la especie más peligrosa de la península. Su picadura provoca una pápula que puede necrosarse, dolor irradiado hacia la extremidad, edema, intranquilidad, fiebre, diarrea y/o adenitis. En nuestro medio la sintomatología de gravedad es excepcional.
    • Garrapatas y ácaros: se explican con detalle en la sección «Parasitosis cutáneas».

 

¿Cómo se manejan?

 

El tratamiento de las picaduras se basa en los mismos principios independientemente de la especie que las haya provocado (grado de recomendación C).

  • Retirar anillos, relojes y demás objetos personales que puedan comprimir.
  • Limpieza y desinfección evitando soluciones que coloreen la piel. No romper flictenas.
  • En caso de objetivar aguijón, extraerlo sin presionar evitando el uso de pinzas12,13. Puede usarse un instrumento con borde romo. En caso de picadura de oruga, retirar los pelos con un esparadrapo14.
  • Frío local, reposo y elevación de la zona afectada.
  • Tratamiento del picor: loción de calamina o amoniaco rebajado13. Se pueden emplear antihistamínicos orales (evitar la presentación tópica por riesgo de fototoxicidad).
  • Corticoides tópicos de potencia media, si la reacción local es extensa.
  • Tratamiento del dolor: paracetamol, antinflamatorios no esteroideos (AINE). En casos extremos puede ser necesaria la infiltración con anestésico local sin adrenalina9,15. Debe evitarse el uso de opiáceos ya que pueden potenciar el efecto de algunos venenos (arácnidos).
  • Si existe afectación sistémica, remitir al paciente al hospital previa estabilización hemodinámica. Las manifestaciones sistémicas se tratan de forma específica.
  • En caso de anafilaxia, administrar adrenalina 1/1.000 a 0,01 mg/kg intramuscular (máximo 0,5) en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo; puede repetirse hasta tres veces en intervalos de 5-15 min.
  • Los sueros polivalentes antiarácnido y antiescorpiónico no suelen ser necesarios ni están disponibles en nuestro medio.

 

Tratamiento de las complicaciones

 

En caso de objetivar un edema extenso, considerar la posibilidad de celulitis e inicio de antibiótico oral. Las reacciones necróticas por picaduras de araña pueden precisar desbridamiento quirúrgico y se recomienda valorar la profilaxis antitetánica (grado de recomendación C)12.

 

Medidas de prevención (grado de recomendación C)

 

Si se visitan zonas de riesgo, es recomendable evitar levantar piedras con las manos o los pies y caminar des­calzo. Se aconseja usar ropa holgada y sacudirla antes de ponérsela, así como evitar los colores vivos y el uso de perfumes corporales. Los repelentes que contienen N-dietil-meta-toluamida (DEET) son útiles a una concentración del 10-35%16, pueden emplearse con seguridad en embarazadas a partir del segundo trimestre y en niños de más de 2 meses. La impregnación de mosquiteras y ropa con una combinación de permetrina al 0,5% y DEET 2 horas antes de su uso puede durar hasta cinco lavados o 6 meses14. Los repelentes naturales son menos efectivos pero de uso extendido. El uso de tiamina oral, las pulseras y los dispositivos eléctricos no se han demostrado fiables16,17. En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad, valorar la necesidad de kit de adrenalina autoadministrable.

 

Picaduras por animales marinos

Las picaduras por medusas, corales o anémonas inoculan una toxina urticariforme a través de los neumatocistos (parte más distal de los tentáculos). La picadura de medusa (figura 5) tiene una disposición lineal en «latigazo»11 por la impronta del tentáculo. Cursan con dolor intenso, reacciones urticariformes, eritema, edema, petequias, flictenas. A nivel sistémico pueden desencadenar calambres musculares, cefalea, vómitos, hipotensión y anafilaxia. El tratamiento se basa en la aplicación de agua salada o suero fisiológico y frío local, que favorecen la desnaturalización de la toxina13 y la vasoconstricción local. Los neumatocistos deben ser retirados con pinzas tras mojar la piel con alcohol isopropílico al 60%, amoniaco rebajado con agua, ácido acético 5% (vinagre) o ácido cítrico (zumo de limón) (grado de recomendación C)2,18.

 

Los erizos provocan picaduras o heridas penetrantes mediante las púas, con quemazón, eritema, tumefacción y sangrado. Se recomienda retirar las púas con pinzas y si persisten restos, mojar la zona con vinagre varias veces al día y aplicar esta fórmula magistral cada 12 horas: trementina 7,5 g, ácido salicílico 7,5 g, lanolina 20 g, CSP (cantidad suficiente para) 100 g (excipiente) (grado de recomendación C)18.

 

Las picaduras por peces se producen a través de un aguijón al pisarlos. Se debe aplicar agua caliente durante 30-60 min y retirar el aguijón10,12.

 

En las picaduras por animales marinos es recomendable valorar la profilaxis antitetánica10. El manejo del dolor, picor y complicaciones no difiere del resto de picaduras (véase el apartado anterior) (grado de recomendación C).

 

Parasitosis cutáneas

La mayoría de los parásitos que afectan a las personas solo producen reacciones locales, pero en ocasiones pueden ser transmisores de enfermedades sistémicas. La valoración debe incluir una historia clínica exhaustiva que contenga datos epidemiológicos, identificación de la lesión dermatológica principal y existencia de síntomas asociados. A continuación se detallan las parasitosis de mayor relevancia clínica en nuestro medio.

 

Escabiosis/sarna

La sarna o escabiosis es una de las infestaciones más importantes del ser humano y una causa frecuente de prurito generalizado. Producida por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis, la incidencia en España se desconoce, pero la prevalencia mundial se estima en unos 204 millones19. Se transmite por contacto directo persona-persona o, menos frecuentemente, a través de fómites infestados. El período de incubación (PI) es de 3-6 semanas en las infestaciones primarias y de 1-3 días en casos de reinfestación20. El factor de riesgo más importante es el hacinamiento. Se trata de un problema de salud pública y se considera una infección de transmisión sexual (ITS)21.

 

Clínica

 

Las dos variedades principales de sarna, tanto por su prevalencia como por su relevancia clínica, son las siguientes:

  • Sarna clásica (SC) (figura 6): es la forma más frecuente, y su síntoma principal es el prurito intenso, que empeora por la noche. Las lesiones son pápulas eritematosas pequeñas a menudo descamativas, que se distribuyen por (de mayor a menor frecuencia): espacios interdigitales, superficies flexoras de las muñecas y rodillas, codos, región axilar anterior, cintura, parte inferior de las nalgas, zona periareolar en mujeres y genital en hombres. Suele respetar la cabeza y la cara, excepto en lactantes e inmunodeprimidos. Los surcos son líneas de 0,5-1 cm de color marrón-gris, serpentiginosas, patognomónicas de esta entidad, aunque suele ser difícil observarlos debido a la escasez de ácaros (5-15/huésped en SC) y a la excoriación secundaria al rascado. Otras lesiones primarias son: vesículas (al principio de los surcos, contienen el ácaro) y nódulos (0,5 cm, firmes, en genitales masculinos, ingles o nalgas)20.
  • Sarna costrosa o sarna noruega (SN): es menos frecuente, pero de mayor gravedad. Afecta a pacientes in­munodeprimidos, con enfermedades neurológicas y/o discapacidad física o mental3. Habitualmente es la causa de brotes en instituciones. El prurito puede estar ausente o ser muy leve. Presenta lesiones hiperqueratósicas psoriasiformes generalizadas de predominio en las manos y los pies, con afectación subungueal. Existen millones de parásitos en un individuo, por lo que es muy contagiosa y el PI es más corto20.

 

Diagnóstico

 

Es fundamentalmente clínico. Orientan el diagnóstico la presencia de prurito intenso nocturno, surcos u otras lesiones en localizaciones típicas y/o la afectación de familiares o contactos cercanos. Se confirma con la visualización del ácaro, sus huevos o heces mediante examen microscópico del material de raspado de los surcos. Esta técnica no siempre está disponible en AP y además tiene una sensibilidad baja (< 50%)22.

 

La dermatoscopia puede ser de ayuda en la consulta, ya que permite identificar surcos y ácaros («signo del ala delta»: estructura triangular marrón-negra con sendero lineal posterior; constituye la parte anterior del ácaro) 22.

 

Las guías recomiendan realizar cribado de las ITS en pacientes sexualmente activos (grado de recomendación A)21.

 

Diagnóstico diferencial

  • Otras parasitosis: pediculosis pubis (si afecta a la zona genital), chinches.
  • Dermatosis pruriginosas: dermatitis atópica y de contacto, urticaria papular o prurigo simple, picaduras de insectos, erupciones por fármacos, liquen plano.
  • Dermatosis ampollosas: penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme.
  • En caso de SN: psoriasis, dermatitis exfoliativa o cuadros de eritrodermia.
  • Otros: prurigo nodular, sífilis, pitiriasis rosada, parasitosis delirante.

 

Complicaciones

  • Debidas a sobreinfección porStreptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus: impétigo, celulitis o abscesos secundarios al rascado de las lesiones.
  • Urticaria generalizada o «prurigo escabiótico»: reacción de hipersensibilidad caracterizada por pápulas eritematoescamosas muy pruriginosas.

 

Tratamiento

 

Se basa en cuatro pilares fundamentales: a) eliminación de los ácaros de la persona afectada, b) manejo de síntomas y complicaciones, c) evaluación y tratamiento de contactos estrechos, y d) medidas ambientales.

 

La tabla 3 muestra los tratamientos disponibles y el manejo según la presentación clínica de la sarna. Los datos sobre eficacia y seguridad en el tratamiento farmacológico de esta entidad son escasos. Hasta hace unos años se consideraba que la permetrina al 5% crema (grado recomendación A)era la más efectiva, pero una revisión Cochrane reciente concluye que la permetrina tópica y la ivermectina oral (grado recomendación A) son igualmente efectivas23. Sin embargo, los autores advierten que, dadas las limitaciones metodológicas, son necesarios estudios adicionales.

El tratamiento sintomático del prurito consiste en la aplicación de emolientes tópicos, antihistamínicos orales y, a veces, corticoides tópicos de potencia media. A pesar de la terapia adecuada, puede persistir de 2 a 4 semanas. En caso de mayor duración o evidencia de ácaros vivos en el examen físico, se sospechará fallo terapéutico, administración inadecuada o reinfestación. Se considera resuelta la infestación cuando no existen lesiones ni prurito nocturno tras una semana de la finalización del tratamiento.

 

Todos los contactos estrechos del paciente deben recibir tratamiento simultáneamente, presenten o no síntomas (grado de recomendación A)20. La pauta será la misma que en el caso índice. Por último, se deben lavar las prendas de vestir, toallas y ropa de cama a máquina (más de 50° C), lavado en seco o almacenar en una bolsa de plástico sellada durante una semana (grado de recomendación C)24.

 

Garrapata

Son artrópodos hematófagos que pueden parasitar al ser humano. Su picadura es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria, sobre todo en verano y otoño, y afectan habitualmente a ganaderos, agricultores o excursionistas. Se fija a la piel del huésped e introduce una trompa por donde succiona la sangre y/o inocula toxinas o microrganismos13,25.

 

Clínica y complicaciones

 

Dan lugar a lesiones locales autolimitadas (pápula o eritema) y, menos frecuentemente, celulitis o úlcera necrótica. Un pequeño porcentaje de garrapatas puede causar complicaciones: enfermedades infecciosas, reacciones alérgicas y/o neurotoxicidad (parálisis flácida). En España, las enfermedades infecciosas transmitidas por garrapatas (EITG) más relevantes son las siguientes:

 

Enfermedad de Lyme: es la de mayor incidencia y puede causar formas graves y secuelas.

  • Agente causal Borrelia burgdorferi. Vector: garrapata Ixodes ricinus
  • Cursa en tres fases:
    1.a Eritema crónico migratorio (ECM) (figura 7): lesión maculopapular en forma de diana, que suele desaparecer en unos días incluso sin tratamiento.
    2.a Tras días o semanas, aparece un cuadro sistémico seudogripal intermitente. Puede haber clínica neurológica (tríada típica: meningitis linfocitaria, radiculoneuritis, neuropatía craneal) y/o cardíaca (pericarditis, bloqueos auriculoventriculares).
    3.a Meses o años después: artritis crónica de rodilla, encefalopatía, acrodermatitis crónica atrófica.

 

Fiebre botonosa mediterránea:

  • Agente causal Rickettsia spp (R. conorii). Vector: garrapata Ixodes ricinus.
  • En una primera fase cursa con clínica seudogripal. A los 3-5 días aparece un exantema maculopapuloso diseminado con afectación palmo-plantar. Aproximadamente un 73% de los pacientes presenta la mancha negra (figura 7) en el punto de inoculación: lesión ulcerosa con escara negra y halo eritematoso, indolora y no pruriginosa.

 

DEBONEL/TIBOLA

  • Agente causal Rickettsia spp (R. rioja). Vector: garrapata Dermacentor marginatus.
  • Escara necrótica con eritema anular alrededor del lugar de la picadura, habitualmente en el cuero cabelludo. Puede asociar adenopatías occipitales y/o laterocervicales muy dolorosas. En un 25% de los casos cursa con fiebre.

 

Pruebas complementarias

 

En caso de afectación sistémica y sospecha de EITG, se solicitará, además de las serologías específicas, un hemograma completo, coagulación y bioquímica con función renal y hepática. Si se ha conservado la garrapata, se enviará al laboratorio de referencia para su estudio.

 

Tratamiento

  • ¿Es necesaria la profilaxis antibiótica tras la picadura de garrapata?
    Se trata de un tema controvertido. En España, debido a su baja incidencia, no está aconsejada13,25. Asimismo, las guías de práctica clínica inglesas solo la recomiendan en caso de pacientes inmunodeprimidos26. Por su parte, las guías norteamericanas27 aconsejan profilaxis si se cumplen todos los criterios siguientes: garrapata Ixodes scapularis, que haya permanecido adherida al menos 36 h o se desconozca el tiempo, que se inicie la profilaxis en las 72 h tras la retirada de la garrapata, que la tasa de infección en la zona sea ≥ 20% y que no esté contraindicada la doxiciclina. La pauta sería: doxiciclina en dosis única 200 mg en adultos y 4 mg/kg en niños (máximo 200 mg). Por tanto, a un paciente que presente una picadura de garrapata se le deberá explicar que el riesgo de desarrollar enfermedad es muy bajo y se le indicará que guarde el parásito con vigilancia de síntomas durante al menos 1 mes (PI máximo de la EITG = 32 días). En caso de comenzar con clínica, se iniciará el estudio y tratamiento con doxiciclina 100 mg/12 h 7-10 días13,25.
  • Técnica de extracción de la garrapata
    En primer lugar, se limpia la zona con clorhexidina o povidona yodada. Con unas pinzas finas de borde romo, se coge la garrapata lo más cerca posible de la piel y se tira de ella hacia arriba con presión constante, firme, de manera perpendicular a la piel. No se aconseja retorcer, aplastar ni aplicar alcohol, aceite u otras sustancias. Algunos autores recomiendan la extracción con aguja subcutánea u hoja de bisturí si no se extrae la cabeza13,25,28.

 

Prevención

 

Se recomienda el uso de ropa adecuada y repelentes al ir al monte, así como realizar una inspección corporal tras una salida al campo.

 

Piojos

Existen tres variedades de piojos que pueden afectar al ser humano:

  1. Pediculus humanus var. capitis: causante de la pediculosis capitis, afecta sobre todo a niñas en edad escolar29. En los niños no se relaciona con la falta de higiene, al contrario que en las personas adultas. Causan pocos síntomas, aunque el más típico es el prurito.
  2. Phithirus pubis: causante de la pediculosis pubis, se considera una ITS y afecta sobre todo a personas de 15-40 años. Suelen ser asintomáticos, aunque el prurito es frecuente. Pueden presentar pápulas rojas y adenopatías regionales. Se realizará el diagnóstico diferencial con la dermatitis seborreica (las escamas se desprenden con facilidad, al contrario que las liendres) y la sarna.
  3. Pediculus humanus var. corporis: causa la pediculosis corporis. Esta variedad puede transmitir tres entidades: Rickettsiosis (fiebres tíficas), Borreliosis (fiebre recurrente por piojos) y Bartonella quintana (fiebre de las trincheras)13.

 

Tratamiento

 

El tratamiento de elección es la permetrina (al 1% en loción o champú y en crema al 5% en P. corporis). Se deja actuar 10 minutos, aclarando con agua tibia y secando al aire o con toalla; en el cuero cabelludo se retiran las liendres con peine de púa fina. Se puede repetir en 7-10 días, aunque una sola vez suele ser efectiva29. La ropa de cama y las prendas de vestir deben lavarse a máquina o mantenerlas al menos 72 h sin contacto con el cuerpo29,30.

 

Resumen

Las mordeduras constituyen un importante problema de salud pública a nivel global. Se estima que un 2% de la población presenta alguna mordedura cada año. Los perros son los causantes del 60-95% de las mordeduras a humanos, y los gatos, del 5-18%. Las mordeduras humanas pueden dar lugar a heridas oclusivas con forma oval o heridas indirectas producidas tras un puñetazo contra la boca. El tratamiento consiste en limpieza, desinfección y desbridamiento de las heridas infectadas. Por lo general, la sutura se desaconseja. Tanto la profilaxis como el tratamiento empírico se realizan con amoxicilina-ácido clavulánico. Las mordeduras de serpiente se suelen localizar en las extremidades, producen dolor, edema, linfangitis y síntomas sistémicos (casos graves, shock). Las bases del tratamiento son: limpieza, desinfección, inmovilización y analgesia. No se recomienda la profilaxis antibiótica. En casos graves, está indicado suero antiofídico a nivel hospitalario.

 

Las picaduras son heridas provocadas por insectos, arácnidos o animales marinos a través de las cuales inoculan sustancias tóxicas. La mayor parte de los cuadros son de evolución banal, aunque algunos pueden ser causantes de reacciones sistémicas potencialmente graves o transmitir enfermedades infecciosas. El manejo consiste en: retirar objetos personales, limpiar y desinfectar, aplicar frío local, reposo y elevación y tratamiento de los síntomas. Si existe afectación sistémica, se deberá remitir al paciente al hospital. Como prevención, se aconseja evitar perfumes y ropa de color vivo, así como el uso de repelentes DEET. Las picaduras de medusa se deben limpiar con agua salada o suero fisiológico.

 

Las parasitosis cutáneas más relevantes en nuestro medio son la sarna, las garrapatas y los piojos. La sarna se trasmite por contacto directo persona-persona o fómites infestados. El prurito nocturno es el síntoma principal. Existen dos variedades clínicas: la clásica y la costrosa o noruega. El tratamiento se basa en la eliminación de los ácaros, el manejo de síntomas y complicaciones, el tratamiento simultáneo de contactos estrechos y medidas ambientales. Las garrapatas pueden dar lugar a enfermedades infecciosas (Lyme, fiebre botonosa mediterránea, DEBONEL), reacciones alérgicas y/o neurotoxicidad (parálisis flácida). En España no se recomienda la profilaxis antibiótica de forma sistemática. En caso de clínica, iniciar estudio y tratamiento con doxiciclina. Existen tres variedades de piojos que pueden afectar al ser humano: Pediculus humanus var. capitis (pediculosis capitis), Phithirus pubis (pediculosis pubis) yPediculus humanus var. corporis (pediculosis corporis).

 

Lecturas recomendadas

Montes Fernández LM, Rey Pecharromán JM. Picaduras y mordeduras de animales: arácnidos, garrapatas, insectos. Libro electrónico de Toxicología clínica. Servicio Navarro de Salud.

Protocolo del Servicio Navarro de Salud que aborda las manifestaciones clínicas y el manejo de las picaduras y mordeduras más habituales en nuestro medio.

Thomas C, Coates SJ, Engelman D, Chosidow O, Chang AY. Ectoparasites: Scabies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(3):533-48. DOI:10.1016/j.jaad.2019.05.109

Reciente artículo de revisión de la Academia Americana de Dermatología que resume los aspectos epidemiológicos y clínicos, así como las últimas novedades en el diagnóstico y tratamiento de la sarna.

 

Bibliografía

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AMF 2020;16(9):504-516 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
Ana Diez | 13-10-2020
Hola!! Lo acabo de comprobar y se abre el PwP correspondiente al artículo. Vuelve a intentarlo a ver :)
Pilar Fernández | 13-10-2020
Al intentar ver en Power P se abre el artículo siguiente de relaciones de los equipos ¿?