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Problemas del riñón y de las vías urinarias


Infección urinaria [Abierto]
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CIE-10: N39 - CIAP-2: U04, U71, U90, U98, U99

 

Tratamiento

Tratamiento de elección

Tipo

Tratamiento

Dosis

Cistitis aguda en la mujer

Fosfomicina trometamol

3 g vo DU

Nitrofurantoína

(si intolerancia a fosfomicina)

50-100 mg/8 h/5-7 d vo

Reinfección frecuente (≥ 3 episodios al año sin relación con el coito)

Según antibiograma, durante 7-14 d vo

 

Pielonefritis subclínica o aguda (sin factores de riesgo)

Cefuroxima axetilo

500 mg/12 h/14 d vo

Ciprofloxacino

(si contraindicación de cefalosporinas)

500 mg/12 h/10-14 d vo

ITU sin fiebre en pediatría

Cefuroxima axetilo

15-30 mg/kg/12 h/3-4 d vo

Fosfomicina trometamol

6-12 a, 2 g DU vo; > 12 a, 3 g DU vo

ITU con fiebre en pediatría

Cefuroxima axetilo

15-30 mg/kg/12 h/7-10 d vo

Cistitis aguda en el hombre

Véase en «Observaciones» 

 

Prostatitis aguda

Ciprofloxacino

500 mg/12 h/21-28 d vo

Profilaxis de la infección urinaria de origen poscoital

Fosfomicina trometamol

3 g/DU poscoital vo

Profilaxis de las reinfecciones

Fosfomicina trometamol

3 g/10 d/6-24 m

Bacteriuria asintomática (en grupos de riesgo)

Según antibiograma

 

 

Medidas no farmacológicas

Medidas higiénicas en la mujer para las infecciones del tracto urinario (ITU): regular el tránsito intestinal, lavado perineal de delante hacia atrás, beber agua abundante, hacer micciones frecuentes (especialmente después del coito) y poner calor en hipogastrio. En la reinfección, si la paciente utiliza diafragma con espermicida, debe aconsejarse la sustitución del sistema anticonceptivo.

 

Observaciones

La clínica de cistitis (tres o más síntomas, incluyendo disuria, polaquiuria, urgencia miccional o dolor suprapúbico) y ausencia de sintomatología vaginal y de factores de riesgo de infección urinaria complicada, tiene una baja especificidad, por esto se recomienda siempre el uso de tiras reactivas de orina. La presencia de nitritos positivos es el predictor más importante de bacteriuria, pero no debe usarse como único parámetro diagnóstico, al igual que tampoco lo es la presencia de leucocito-esterasa positiva aislada, sin la presencia de síntomas de infección. Cuando ambos son negativos, el valor predictivo negativo es mayor del 80%. Cuando nitritos y leucocito-esterasa son positivos, la probabilidad de infección de orina es mayor, y junto a la clínica, permite indicar un tratamiento antibiótico empírico. Ni el mal olor ni la turbidez de la orina son criterios de infección, y estos dependen más del estado de hidratación del paciente y de la concentración de urea en la orina que de una infección urinaria.

 

Realizar anamnesis de prurito vaginal o cambios en el flujo para hacer el diagnóstico diferencial con las vulvovaginitis. El tratamiento empírico de la infección urinaria es un proceso dinámico y abierto a constante debate debido a los cambios ecológicos que se producen en los microrganismos por la presión antibiótica. Es indispensable conocer el patrón de resistencia en el ámbito geográfico del lugar de trabajo.

 

Escherichia colies uniformemente sensible a fosfomicina, por lo que esta es de elección en el tratamiento empírico de la cistitis aguda en la mujer. La absorción de fosfomicina trometamol es del 37-42% en ayunas, y su eliminación urinaria, del 30-60%; la de la sal cálcica es del 9-18%.

 

Tras la administración oral de 3 g de fosfomicina trometamol se alcanzan niveles urinarios por encima de la concentración mínima inhibitoria durante 48-72 h. La DU de fosfomicina trometamol es equivalente a pautas de 3 día o de 5-7 día con betalactámicos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol y nitrofurantoína. No existen datos comparativos que hagan referencia a su eficacia si se trata de mujeres jóvenes o pacientes de edad avanzada.

 

La nitrofurantoína tiene un menor perfil de seguridad y una posología menos cómoda (50-100 mg/8 h/5-7 d). El cotrimoxazol tiene una tasa de resistencia superior al 20% (posología cada 12 h/3 d). Si es germen sensible, tiene una mejor penetrabilidad en el tejido prostático. Por estas razones, la nitrofurantoína y el cotrimoxazol se consideran, en nuestro medio, tratamientos empíricos de segunda elección.

 

En el abordaje de la cistitis aguda no se propone una cefalosporina por la necesidad de restringir su uso. Las cefalosporinas son grandes inductores de betalactamasas y si se prescriben de forma amplia en una entidad muy prevalente podrían aumentar las resistencias a los betalactámicos y betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

 

Se trata de una pielonefritis subclínica cuando existe riesgo de colonización asintomática del riñón (ancianas, embarazo, inmunodeprimidos, diabetes mellitus, antecedentes de pielonefritis en el último año, anomalías de las vías urinarias, instrumentación reciente de las vías urinarias, antecedentes de ITU en la infancia, más de 7 d de evolución de los síntomas, recaídas). En este caso, la duración del tratamiento debe ser de 14 días y es necesario realizar un cultivo pretratamiento y postratamiento. Si existe dificultad en la deglución, valorar cefonicida (dosis adulto: 1 g/d/10-14 día im) o gentamicina (dosis adulto: 240 mg/d/10-14 d im).

 

En la infección del tracto urinario en pediatría debe tenerse en cuenta la edad del niño, si está febril y el método de recogida de orina. En niños no continentes (aprox. <2 años), la orina debería recogerse por método estéril (sonda o punción suprapúbica), ya que el valor predictivo positivo de la bolsa recolectora es bajo. En niños continentes, la recogida es igual que en adultos. Se deben derivar los niños muy pequeños, los que tengan factores de riesgo (uropatía previa), afectación del estado general o falta de respuesta al tratamiento oral en 48 horas.

 

La cistitis en el hombre es una afección poco frecuente. Esta patología se suele relacionar con la homosexualidad, donde el mecanismo de contagio puede ser el contacto directo en la relación sexual; pero en el caso de hombres heterosexuales, esta infección es discutible y, si se da el caso, se debe pensar en una prostatitis subyacente. Si no hay afectación del estado general, y el tacto rectal no es doloroso, se instaurará tratamiento ambulatorio con ciprofloxacino, 500 mg/12 h/7-10 d, y se realizará un urocultivo posterior.

 

En la prostatitis aguda, la amoxicilina/ácido clavulánico y las cefalosporinas penetran con mucha dificultad en el tejido prostático, por lo que no se deben considerar de elección.

 

Como profilaxis de las reinfecciones actualmente se propone la fosfomicina trometamol (3 g/10 d) o el cotrimoxazol, medio comprimido al día (40/200 mg) durante 6-24 meses. Está contraindicado el tratamiento prolongado continuo o intermitente con nitrofurantoína por el riesgo de trastornos alérgicos, pulmonares, hepáticos graves y polineuritis. Actualmente no se recomienda el uso de fluoroquinolonas orales ni cefalosporinas. El uso continuado de antibióticos como profilaxis favorece el desarrollo de resistencias bacterianas y expone a unos efectos adversos que, como cualquier fármaco, los antibióticos también pueden producir, por lo que algunos autores sugieren que la estrategia más sensata sería tratar cada uno de los episodios tan pronto como los signos y síntomas clínicos aparezcan, y hacer posible el autotratamiento de la paciente.

 

Bacteriuria asintomática. Cuando se compara con placebo, en las pacientes sin síntomas de infección que presentan urocultivos positivos para uropatógenos, la antibioticoterapia disminuye ligeramente la incidencia de infección sintomática a corto plazo, pero a medio y largo plazo la aumenta significativamente.

 

La evidencia científica existente aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática, solamente en: mujeres embarazadas, ya que su presencia aumenta el riesgo de desarrollar una pielonefritis aguda durante el tercer trimestre de embarazo, con un claro empeoramiento de la morbimortalidad materno-fetal (prematuridad y bajo peso), y en aquellos pacientes que deben ser intervenidos mediante cirugía prostática, manipulación urinaria con riesgo de sangrado de la mucosa, trasplante renal o inmunodeprimidos. También puede causar complicaciones graves en niños < 5 años; especialmente si presentan reflujos vesicoureterales. Por todo ello, la detección sistemática de esta tiene dos indicaciones claras: antes de la cirugía urológica y en la semana 16 del embarazo. También se recomienda su detección en los primeros 6 meses después de un trasplante renal. No se recomienda dicha detección ni el tratamiento en las mujeres diabéticas no embarazadas, ni en los portadores de sonda uretral de corta o larga duración.

 

Efectos indeseables

Fosfomicina trometamol: diarrea, náuseas, vómitos, incremento de transaminasas.

 

Nitrofurantoína: trastornos alérgicos, pulmonares, hepáticos graves y polineuritis. Se debe evitar si filtrado glomerular estimado (FGe) <%u200530 mL/min/m2.

 

Ciprofloxacino: efectos neurológicos y osteomusculares poco frecuentes, pero potencialmente graves.

 

Amoxicilina/ácido clavulánico: diarrea, náuseas, vómitos, erupciones exantemáticas, eosinofilia, prurito e ictericia colestásica.

 

Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol): náuseas, vómitos, anorexia, erupciones cutáneas, prurito o urticaria. Raramente, aumento de transaminasas.