Litiasis renal. Cólico nefrítico [Abierto]

CIE-10: N23 - CIAP-2: U14, U95

Consideraciones previas

La causa más frecuente (80%) son las litiasis, pero puede deberse a obstrucciones por tumores, cuerpo extraño u otras causas. Los cálculos de oxalato cálcico (solos o en combinación) son los más habituales; otros incluyen ácido úrico, estruvita y cistina. La prevalencia de nefrolitiasis aumenta con la edad y es más alta en hombres que en mujeres. El riesgo está influenciado por la composición de la orina (ciertas enfermedades y hábitos del paciente); otros factores de riesgo: antecedentes familiares o personales de nefrolitiasis previa, malabsorción (cirugía bariátrica, síndrome del intestino corto), enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, obesidad, gota), medicamentos que pueden cristalizarse en la orina (indinavir, aciclovir, sulfadiazina, triamtereno, etc.), infecciones del tracto urinario, baja ingesta de líquidos o ejercicio físico excesivo. Hay que distinguir la litiasis renal no complicada de la complicada (fiebre, anuria, náuseas o vómitos incoercibles, dolor insoportable).

Tratamiento

Medidas no farmacológicas

En la crisis renoureteral aguda simple: se propondrá al paciente que busque la postura que menos dolor le provoque y que realice la actividad física que tolere, así como que se aplique calor local (preferentemente calor húmedo y, si es posible, que se meta en una bañera llena de agua caliente).

Hidratación: se debe evitar una excesiva hidratación durante la fase aguda del cólico, que provocaría una exacerbación de los síntomas y un riesgo potencial de rotura de la vía, sin evidencia de que disminuyan los tiempos de expulsión. Por el contrario, la reducción de la ingesta hídrica en las primeras horas disminuye la incidencia de náuseas y vómitos. En cambio, se recomienda aumentar la ingesta de líquidos fuera del episodio agudo para prevenir nuevos episodios. Un volumen urinario bajo es una anomalía común y el factor más importante que corregir para evitar recurrencias (hasta un 50% en 5-7 años).

Observaciones

Con diclofenaco, utilizar la dosis más baja y durante el menor tiempo posible. Emplear con precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. En la crisis renoureteral aguda simple, el objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y mantener una hidratación adecuada. Los AINE tienen un perfil beneficio-riesgo superior a los opiáceos en la mejora del dolor. Otra alternativa podría ser el metamizol.

No existen datos que avalen el mantenimiento del tratamiento analgésico más allá del episodio agudo.

Los cálculos ubicados en el uréter distal o inferior tienen una posibilidad hasta del 98% de expulsión espontánea cuando su tamaño es inferior a 5 mm y del 53% cuando oscila entre 5 y 10 mm. Analizar el cálculo en el caso de que sea expulsado. Si existe sospecha de complicaciones (infección urinaria o cólico nefrítico persistente), derivar al paciente al hospital. También se deben remitir los pacientes con riñón solitario. La asociación de ansiolíticos por vía im, como el diazepam en algunos casos, puede ser beneficiosa, así como los antieméticos (metoclopramida iv o im). Si existe riesgo de infección urinaria, se pautarán antibióticos. Los cálculos de oxalato cálcico (solos o en combinación) son los más frecuentes.

La recomendación de los alfabloqueadores (tamsulosina 0,2-0,4 mg/d, doxazosina 4 mg/d y alfuzosina 10 mg/d) en el tratamiento de las litiasis ureterales distales se basa en las conclusiones de un metanálisis que muestra una mayor resolución en pacientes con cálculos (76% frente a grupo control 48%) en especial los de tamaño grande (≥ 5 mm). Estos hallazgos sugieren que, dado el bajo perfil de toxicidad y el amplio margen terapéutico de estos fármacos, en los pacientes con una litiasis ureteral susceptibles de tratamiento conservador, se debería considerar una pauta con un bloqueador alfa-adrenérgico, si no presentan contraindicaciones. Su uso sería en condiciones diferentes a las autorizadas en la ficha técnica del fármaco.