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El reto de la imagen
No es nada lo del ojo... y lo llevaba en la mano
Josefina Monedero La Orden
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Gerencia de Atención Integrada de Almansa. Albacete
M.ª Paz Alarcón Alarcón
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
CS Almansa. Albacete
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Figura 1. Proptosis en el ojo derecho

Hombre, de 75 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 que, de forma brusca, tras una maniobra de Valsalva, presenta una protrusión del globo ocular. Niega antecedente traumático.

 

En la exploración física (figura 1) se evidencia proptosis extrema, no pulsátil, con imposibilidad para cerrar los párpados del ojo afectado por espasmo del músculo orbicular que limita, además, los movimientos extraoculares; pupila isocórica y normorreactiva, con congestión de vasos conjuntivales y alguna hemorragia subconjuntival. No hay pérdida de la agudeza visual, ni soplos orbitarios.

 

1. ¿Cuál de los siguientes signos NO debemos explorar en un paciente con proptosis?:

  1. Si la proptosis es pulsátil o no pulsátil
  2. Soplo orbitario
  3. Agudeza visual
  4. Campimetría por confrontación

 

Respuesta correcta

 

2. ¿Cuál de las siguientes patologías NO se ha relacionado con la luxación del globo ocular?:

  1. Traumatismos faciales
  2. Traumatismos orbitarios
  3. Neoplasias de la órbita
  4. Enfermedad de Cushing

 

Respuesta correcta

 

3. ¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias NO es necesaria para el estudio de las proptosis?:

  1. Hormonas tiroideas
  2. Ecografía orbitaria
  3. Paquimetría
  4. Tomografía axial computarizada

 

Respuesta correcta

 

Desenlace

Presentamos un caso de luxación espontánea del globo ocular tras una maniobra de Valsalva exagerada, donde los factores anatómicos del paciente favorecieron la luxación: órbita pequeña y laxitud de los ligamentos orbitarios.

 

Al tratarse de una proptosis aguda, lo remitimos a nuestro hospital de referencia para una valoración urgente por Oftalmología, con el objetivo de definir la etiología, realizar una exploración oftalmológica completa, y tratar y prevenir las complicaciones asociadas.

 

Entre las pruebas complementarias realizadas, se solicitó una TC orbitaria y una determinación de hormonas tiroideas, que fueron normales.

 

Finalmente, se realizó una reducción de la luxación del globo ocular, sin complicaciones asociadas. El paciente ha presentado varios episodios similares con posterioridad.

 

Resumen

La luxación del globo ocular es un hallazgo relativamente poco frecuente en la práctica clínica. Se caracteriza por el desplazamiento anterior del globo ocular, más allá del borde orbital, debido a la presencia de espasmo del músculo orbicular.

 

Las causas de la proptosis son múltiples1: la luxación espontánea, en ocasiones asociada con traumatismos faciales u orbitarios leves, pero también puede ser secundaria a múltiples causas como oftalmopatía tiroidea, infecciones (celulitis orbitaria, pansinusitis), vasculitis orbitarias (granulomatosis de Wegener, PAN), malformaciones vasculares como las fístulas arteriovenosas, tumores benignos, malignos o craneosinostosis como el síndrome de Crouzon (afectación autosómica dominante que constituye el 4,8 % de las craneosinostosis con un espectro clínico muy amplio), entre otras. Existen, además, factores anatómicos que favorecen la luxación del globo ocular como son las órbitas poco profundas, la laxitud de los ligamentos orbitarios y las anormalidades de los músculos extraoculares.

 

El diagnóstico de la proptosis es clínico, aunque se puede objetivar con un exoftalmómetro tipo Hertel. La exploración física3 comprende evaluar la agudeza visual, valorar la afectación corneal (tinción con fluoresceína), las pupilas, el reflejo fotomotor y el estudio del fondo de ojo; pulsación ocular (proptosis pulsatil o no), auscultar la órbita (soplo), comprobar la motilidad de los músculos extraoculares y valorar el área otorrinolaringológica (rinoscopia anterior).

 

En cuanto a las pruebas complementarias, la ecografía orbitaria sería la primera técnica para iniciar el estudio de una proptosis de instauración lenta (siendo los tumores y la orbitopatía tiroidea su principal causa); debiendo completarse con una TC o RM para definir la etiología; sin olvidar de forma paralela, la realización de parámetros analíticos como las hormonas tiroideas para descartar una disfunción tiroidea. Si la proptosis es de instauración aguda, el estudio deberá realizarse de forma urgente, siendo las principales causas sospechadas: origen vascular (fístula carótido-cavernosa y hemorragia) y los procesos inflamatorios o infecciosos (celulitis orbitaria y pseudotumor orbitario).

 

La luxación del globo ocular no es una complicación benigna, ya que puede tener secuelas como el daño del nervio óptico por tracción del mismo y la alteración del riego sanguíneo de la retina provocando congestión venosa.

 

Por ello, la luxación del globo ocular requiere una reducción urgente2; para el éxito de la misma, se incluye inicialmente la relajación del paciente y de los músculos orbiculares, para lo que podemos utilizar ansiolíticos, analgésicos y anestésicos oculares. Iniciaremos la técnica indicándole al paciente que mantenga la mirada hacia abajo, mientras tiramos del párpado superior hacia arriba y, con el dedo índice desde la superficie escleral superior, empujamos el globo ocular hacia abajo y hacia atrás, para finalmente, indicar al paciente que mire hacia arriba, consiguiendo así que el globo ocular vuelva a su posición, con alivio del dolor, mejora de la visión y de la movilidad del ojo.

 

En general, si la lesión se reduce a tiempo, no habrá complicaciones; siendo el pronóstico de esta afección dependiente del grado de avulsión del nervio óptico y de la deshidratación corneal existente. Una pupila en midriasis, la falta de reflejo fotomotor pupilar consensuado en el ojo sano, un hifema o desprendimiento de retina, indican la gravedad del proceso.

 

Bibliografía

  1. Pérez-Pérez JF, De Obaldía-Faraggia I, Arroyo-Yllanes ME, Unzueta-Medina JA. Luxación traumática del globo ocular. Rev Mex Oftalmol. 2010;84(2):112-115.
  2. Kelly EW, Fitch MT. Recurrent spontaneous globe subluxation: a case report and review of manual reduction techniques. J Emerg Med. 2013;44(1):e17-20. doi: 10.1016/j.jemermed.2011.06.129.
  3. Foguet Boreu Q, Coll de Tuero G. Proptosis ocular: a propósito de un caso. MEDIFAM. 2002;12:66-70.
AMF 2021;17(6):2950 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521