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Los principales problemas de salud
Insuficiencia cardíaca
Gemma Cortés Pastor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Trinitat Vella. Barcelona
Blanca de Gispert Uriach
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Trinitat Vella. Barcelona
Miembro del GdT de Inequidades en Salud-Salud Internacional de la semFYC
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La insuficiencia cardíaca (IC) es una entidad clínica con una elevada prevalencia, carga asistencial y mortalidad, que ocupa una parte importante de las consultas de Atención Primaria (AP). Con el tratamiento adecuado, puede mantenerse estable o incluso asintomática por un tiempo, pero su curso es progresivo, con episodios intercalados de agudizaciones, y produce un deterioro funcional gradual. Ello, junto con su asociación a múltiples comorbilidades, condiciona una reducción de la calidad de vida y la supervivencia, directamente correlacionada con el grado de deterioro de la función cardíaca1,2. Es conveniente un abordaje integral e individualizado del paciente, en el que la AP desempeñe un papel central, coordinándose con la atención especializada y otros recursos asistenciales cuando sea necesario.

 

El problema en nuestro medio

Epidemiología

En países desarrollados afecta al 1-2% de la población adulta. Su prevalencia aumenta de forma exponencial con la edad hasta superar el 10% en mayores de 70 años, debido al aumento de la esperanza de vida y a la mayor supervivencia de los pacientes cardiópatas3. Según datos de 2017, se encuentra presente en el 2,7% de los españoles mayores de 45 años, y en el 8,8% de los mayores de 74 años4.

 

En España, en mayores de 65 años, representa la primera causa de hospitalización. Supone el 3% de todos los ingresos hospitalarios, lo que comporta el 1,5-2% del gasto sanitario total, siendo la mayor parte gasto hospitalario (74-87%)5. Los datos de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE) de 2018 cifran en 16.142 el número total de fallecidos por IC en mayores de 25 años, con una tasa de 48,65/100.000 habitantes6, siendo casi el doble en mujeres que en hombres4. De hecho, en las mujeres representa la cuarta causa de muerte, por detrás de las enfermedades cerebrovasculares, la demencia y la cardiopatía isquémica7.

 

Definición

La IC es un síndrome clínico derivado de una anomalía estructural o funcional del corazón que repercute en el llenado o en el vaciado ventricular, condicionando un fallo en el aporte de oxígeno a los tejidos o la necesidad de unas presiones de llenado elevadas para conseguirlo. Esto puede dar lugar a una serie de síntomas y signos típicos, de congestión pulmonar o sistémica o de bajo gasto cardíaco, que generalmente aparecen con el esfuerzo, pero en ocasiones también en reposo1,3,5. Las alteraciones cardíacas estructurales o funcionales no siempre son sintomáticas, sobre todo en fases iniciales de la enfermedad.

 

Etiología

La disfunción sistólica o diastólica, generalmente ventricular, puede ser originada por múltiples causas, ya sea una alteración estructural de cualquiera de las estructuras cardíacas (válvulas, pericardio, endocardio, sistema de conducción) o una alteración funcional, entre las que destacan la hipertensión arterial (HTA) y la cardiopatía isquémica, las dos principales causas de IC. En la tabla 1 se muestran las causas de IC.

Clasificación

Tradicionalmente se ha clasificado la IC según la función o estructura anatómica alteradas (sistólica/diastólica, derecha/izquierda) o la repercusión sobre el territorio vascular (anterógrada/retrógrada). Pero actualmente la clasificación más utilizada se basa en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). La medida de la fracción de eyección (FE) puede tener algunas variaciones debido a factores técnicos, del observador o del paciente. Aun así, la mayoría de las guías de IC se basan en ella para hacer sus recomendaciones y es la más usada en los estudios clínicos1,3,5,8,9. En la tabla 2 se muestran los criterios para la Clasificación de la IC según la FE, que incluye tres categorías:

  • IC con FE reducida (IC-FEr): definida por una FEVI < 40%. Ocasionada por una alteración de la contractilidad, que da lugar a una reducción del gasto cardíaco. Suele acompañarse de dilatación de las cavidades. La reducción de la FEVI tiene valor pronóstico, ya que es directamente proporcional al índice de supervivencia. Puede asociar disfunción diastólica. Su principal causa es la cardiopatía isquémica2,10.
  • IC con FE conservada (IC-FEc): definida por una FEVI ≥ 50%. Existe una alteración de la capacidad de llenado ventricular debida a alguna alteración en la distensibilidad o la relajación, provocando un aumento de la presión de llenado, que acaba dando lugar a hipertrofia de la pared del ventrículo izquierdo (VI) o aumento de tamaño de la aurícula izquierda (AI). Ello no descarta que pueda encontrarse alguna anomalía en la función sistólica2,3. Su diagnóstico tiene mayor dificultad por presentar clínica escasa e inespecífica y no disponer de un marcador de alteración cardíaca específico. De hecho, los criterios que la definen siguen en evolución1,10. Se estima que representa, aproximadamente, un 50% de los pacientes con IC3. Es más común en edad avanzada y en mujeres. Las causas más frecuentes son la HTA y la fibrilación auricular (FA).
  • IC en rango medio (IC-FEm): definida por una FEVI del 40-50%, combina una leve disfunción sistólica con disfunción diastólica. Puede incluir a pacientes en transición hacia y desde IC-FEc; es decir, a pacientes que tenían una FE < 40% que evolucionan a una recuperación de la FE, o bien pacientes con IC-FEc en los que se va deteriorando progresivamente la FE. Existen todavía muchas incertidumbres sobre su manejo (tratamiento, seguimiento y pronóstico), y es uno de los campos de investigación abiertos3,8.

 

Otra de las clasificaciones más empleadas por las guías es la Clasificación funcional de la New York Heart Association (CF NYHA), que permite valorar y monitorizar la evolución, el pronóstico y el tratamiento del paciente. Su estratificación se basa en la tolerancia al ejercicio y la afectación en la vida diaria (tabla 3).

      

 

Prevención y detección precoz de la insuficiencia cardíaca

Para reducir el riesgo de desarrollar IC, son fundamentales la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, excesivo consumo de alcohol, HTA, dislipemia, diabetes, etc.) (grado de recomendación B) y la detección y abordaje tempranos de la disfunción sistólica del VI asintomática y de la cardiopatía isquémica1,3,8,10 (grado de recomendación A).

 

Las evidencias disponibles no han conseguido demostrar la efectividad de ninguna prueba de cribado (electrocardiograma [ECG], péptido natriurético cerebral [BNP] o ecocardiograma) para la detección precoz de la IC. Por tanto, no se recomienda su realización sistemática en población asintomática ni tampoco en aquella con alto riesgo de desarrollar IC1,11-13.

 

Diagnóstico

El diagnóstico de la IC se apoyará en la sintomatología del paciente junto con las pruebas complementarias que evidencien alteraciones estructurales o funcionales cardíacas en reposo. La clínica de forma aislada no podría diagnosticar más del 50% de los casos5. La realización de una buena anamnesis (síntomas, factores de riesgo, causas subyacentes de IC y antecedentes familiares), una exploración física cardiocirculatoria y respiratoria, y la realización de exploraciones complementarias permitirán orientar el diagnóstico, su etiología, causas reversibles o factores agravantes de IC o de descompensación y detectar comorbilidades. En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico ante un paciente con sospecha clínica de IC crónica.

 

Clínica

La expresión clínica de la IC es muy variable, con múltiples síntomas y signos derivados de un bajo gasto cardíaco o de una congestión pulmonar o sistémica. Algunos de ellos son más típicos, como disnea, fatigabilidad y edemas, pero también deben tenerse en cuenta otras manifestaciones menos típicas, en especial en ancianos, mujeres y obesos8,14 (tabla 4).

 

Muchos de los síntomas son inespecíficos, ya que se pueden encontrar en otras enfermedades y son difíciles de interpretar, sobre todo en fases iniciales. En cambio, algunos patrones de disnea, como la ortopnea, la disnea paroxística nocturna o la bendopnea (disnea al inclinarse hacia delante durante los primeros 30 segundos) son algo más específicos de IC. Ninguno de los síntomas o signos es a la vez sensible o específico de IC, y por ello llegar a un diagnóstico exclusivamente clínico es difícil; deberemos ayudarnos con pruebas complementarias que demuestren una causa cardíaca subyacente. La clínica del paciente tampoco parece que pueda distinguir entre IC-FEc y IC-FEr15.

 

Pruebas complementarias iniciales

Se recomienda realizar una analítica con hemograma, bioquímica, hormona tiroestimulante (TSH) y sedimento de orina (ver figura 1), ECG, radiografía (Rx) de tórax y determinación de péptidos natriuréticos1,3,8,10 (grado de recomendación B).

 

No hay ninguna alteración del ECG que sea específica de la IC, pero su presencia aumenta la probabilidad del diagnóstico y detecta posibles causas subyacentes (infarto de miocardio, fibrilación auricular, etc.). Un ECG normal prácticamente lo descarta (valor predictivo negativo, VPN: 0,38)2,3,14. También sirve para valorar la indicación de algunos tratamientos. La Rx de tórax es más apropiada para evidenciar enfermedades pulmonares u otras causas de disnea. Puede detectar cardiomegalia o redistribución vascular, aunque no siempre estan presentes, sobre todo en estadios iniciales o en IC-FEc. Tiene mayor utilidad en situación aguda. Aun sin ser específicos, el hallazgo de cardiomegalia, junto con el bloqueo completo de la rama izquierda en el ECG, deben hacer pensar en la existencia de una disfunción sistólica2.

 

La elevación de los péptidos natriuréticos (PN) puede ser un signo indirecto de IC. Se aconseja su determinación en personas con sospecha de IC o con disnea de causa incierta, para ayudar a discernir la necesidad de otras pruebas complementarias1,8,11 (grado de recomendación A). Los más utilizados son el péptido natriurético tipo B (BNP) y su fragmento terminal del pro-péptido (NT-proBPN), cuyos niveles se correlacionan. Los puntos de corte que apoyarían el diagnóstico y, por tanto, la realización de pruebas no están del todo defi­nidos. Según la guía europea, en un contexto no agudo, son sugestivos de IC niveles de BNP ≥ 35 pg/mL y de NT-proBNP ≥ 125 pg/mL3, mientras que la guía canadiense y algunos estudios establecen como puntos de corte BNP > 50 pg/mL y NT-proBNP > 125 pg/mL8,12,13. En estos casos estaría indicada la realización de una ecografía. Unos niveles de PN normales hacen altamente improbable el diagnóstico de IC (VPN: 0,94-0,98), por lo que la ecocardiografía no sería necesaria. Son más útiles para descartar IC en pacientes con disnea de origen incierto, que para confirmarla3. Tampoco se ha evidenciado que los niveles de PN permitan diferenciar entre IC-FEc e IC-FEr9.

 

Existen otras causas cardíacas y no cardíacas que elevan los niveles de PN, que deben ser consideradas (tabla 5). Las más frecuentes y que dificultan la correcta interpretación de la determinación de los PN son la edad > 70 años, la FA y la insuficiencia renal. En cambio, en personas obesas pueden ser anormalmente bajos3,9,11.

Ecocardiografía

Es la prueba de imagen de elección para establecer el diagnóstico, ya que permite demostrar alguna alteración estructural o funcional cardíaca. Se recomienda su realización a todos los pacientes con sospecha de IC, para evaluar la estructura y la función cardíaca y cuantificar la función sistólica. En pacientes ya diagnosticados de IC permite estudiar posibles causas, planificar el tratamiento, su seguimiento y evaluar el pronóstico1,3,8 (grado de recomendación B).

 

La medida que mejor evalúa la función sistólica del VI es la FEVI, que además ayudará a clasificar a los pacientes con IC. La alteración de la función diastólica es más difícil de definir, ya que no hay ningún parámetro que por sí solo la determine. Las medidas ecográficas que pueden orientar a disfunción diastólica son: hipertrofia del VI (aumento del grosor la pared del VI o del índice de masa del VI > 115 g/m2 en hombres o > 95 g/m2 en mujeres), aumento del tamaño de la AI (AI > 34 mL/m2) y velocidad del flujo sanguíneo a través de la válvula mitral (E/e’ media septal-lateral ≥ 13 cm/s)1,3.

 

Otras técnicas diagnósticas

La resonancia magnética cardíaca se recomienda cuando la ecocardiografía no sea concluyente, por la obtención de imágenes de poca calidad, o cuando exista una sospecha de afectación del tejido miocárdico (como miocarditis o miocardiopatía infiltrativa)2,3,8 (grado de recomendación B).

 

En algunas ocasiones, para alcanzar el diagnóstico definitivo de IC o de su etiología, será necesario hacer pruebas de estrés cardíaco para confirmar una alteración funcional (ecografía de estrés, tomografía computarizada por emisión de fotón simple [SPECT] miocárdico o tomografía por emisión de positrones [PET]) o incluso determinar mediante cateterismo las presiones de llenado del VI o la presión de la arteria pulmonar.

 

Se han investigado otros biomarcadores (troponina T de alta sensibilidad, proteína ST2, galectina-3, etc.), pero, por el momento, los estudios sobre su utilidad en el diagnóstico no son concluyentes.

 

Diagnóstico diferencial

Los síntomas de IC pueden encontrarse en una amplia variedad de patologías y situaciones. En AP las principales a descartar son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades respiratorias, obesidad, anemia, alteraciones del tiroides, arritmias, ansiedad, insuficiencia venosa, nefropatías o hepatopatías graves, fármacos que provocan edemas, depresión, embolismo pulmonar.

 

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas y, en algunos casos, el uso de dispositivos. Sus objetivos serán la mejora de los síntomas y la calidad de vida, así como la reducción de las descompensaciones, los ingresos y la mortalidad1, 9.

 

Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Entre otros aspectos, debería incluir:

 

  • Autocuidados y educacióndel paciente y sus cuidadores y cuidadoras: las intervenciones educativas estructuradas han demostrado una reducción en los reingresos y la mortalidad1,5,16. Se debe facilitar información clara, sencilla y adaptada al paciente sobre la enfermedad, su pronóstico y el plan terapéutico (estilo de vida, tratamiento farmacológico, síntomas y signos de descompensación, terminología de la enfermedad, etc.) para fomentar los autocuidados y la toma de decisiones compartidas5,9,16 (grado de recomendación A).
  • Ingesta hídrica y consumo de sal: en la IC estable no está indicada la restricción hídrica ni del consumo de sal, ya que la evidencia disponible no ha demostrado de forma consistente que estas medidas sean beneficiosas (grado de recomendación B)1,3,5,8,9,11,17-19. En general, las guías aconsejan el mismo consumo de sal que en la población general (< 6 g/día) o, como mucho, un consumo moderado (< 3 g/día), que se conseguiría limitando algunas fuentes con alto contenido en sodio (precocinados, conservas, congelados, embutidos, etc.) y cocinando con poca sal. En cuanto a la ingesta hídrica, solo se recomienda limitarla a 1,5-2 L/día en caso de congestión no controlada con diuréticos y a 1-1,5 L/día en caso de hiponatremia dilucional (sobre todo si < 125 mEq/L) (grado de recomendación C).
  • Control de peso: es aconsejable controlar el peso 1-2 veces a la semana, en pacientes estables con CF NYHA II, y diariamente en caso de descompensación o en fases más avanzadas (grado de recomendación C). El peso de referencia será el del paciente en ausencia o con mínimos síntomas o signos congestivos. Ante un aumento de peso significativo (> 1,5-2 kg en 2-3 días), el paciente deberá aumentar la dosis de diuréticos o avisar a su equipo sanitario de referencia.
  • Ejercicio físico (EF) y rehabilitación (RHB) cardíaca: las pruebas apuntan que el entrenamiento basado en el EF y los programas de RHB centrados en este mejoran la capacidad funcional y la calidad de vida, y reducen las hospitalizaciones1,5,8,16,19. Por ello, se recomienda el ejercicio aeróbico regular (al menos 4-5 veces/semana), adaptado a la situación y tolerabilidad de cada paciente, y seleccionar aquellos que podrían beneficiarse de un programa de RHB cardíaca (grado de recomendación A).
  • Tabaco, alcohol: se aconseja el abandono del tabaco, evitar el consumo excesivo de alcohol (máximo 10-20 g/día en pacientes estables y fases iniciales de la IC) y la abstinencia en caso de miocardiopatía alcohólica.
  • Vacunaciones: se recomienda ofrecer la vacunación para la gripe y el neumococo.
  • Otros consejos: no son necesarias recomendaciones específicas respecto a la actividad sexual, aunque en fases avanzadas esta puede producir o agravar síntomas relacionados con el esfuerzo. En caso de viajes, es recomendable que el paciente conozca los efectos del cambio de dieta, temperatura y humedad en el balance hidrosalino y en los requerimientos de diuréticos. Se desaconsejan los viajes prolongados en pacientes con CF NYHA III-IV por el riesgo de edemas e, incluso, trombosis venosa (grado de recomendación C).

 

Tratamiento farmacológico en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

El pilar del tratamiento farmacológico de la IC-FEr consiste en la asociación, siempre que sea posible, de la denominada triple terapia: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) –o antagonistas del receptor angiotensina II (ARA II) en caso de intolerancia–, betabloqueadores (BB) y antagonistas del receptor mineralocorticoide/aldosterona (ARM), este último si persisten los síntomas o en CF NYHA II (grado de recomendación A). Estos fármacos han demostrado consistentemente que reducen las hospitalizaciones y la mortalidad y mejoran la clínica y la progresión de la IC. Los diuréticos forman parte fundamental del tratamiento, pero solo son efectivos para el abordaje de la congestión sin impacto en la mortalidad (grado de recomen­dación A).

 

Si persisten los síntomas a pesar de la triple terapia, se dispone de varios fármacos de segunda línea, pero las evidencias a su favor son más limitadas en comparación con la triple terapia. Aunque todos están recomendados en las guías, no todas les otorgan la misma relevancia. En la figura 2 se ofrece un algoritmo de tratamiento que intenta unificar las recomendaciones actuales. Las guías contemplan el uso concomitante de varios fármacos de segunda línea, pero no disponemos de ensayos que lo hayan evaluado.

 

El uso de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) o gliflozinas en pacientes diabéticos y no diabéticos con IC es cada vez más extendido, pese a que aún no queda recogido en las guías. Considerando las evidencias disponibles y los efectos secundarios de estos fármacos, parece prudente reservarlos para pacientes seleccionados con diabetes mellitus 2 e IC20,21.

 

En general, los fármacos se pautarán de forma sucesiva en función de la situación del paciente, iniciándolos en dosis bajas y aumentando progresivamente hasta llegar a la dosis máxima recomendada o tolerada por el paciente. Durante el período de titulación habrá que realizar un seguimiento estrecho del paciente para descartar la aparición de efectos secundarios. En la tabla 6 se ofrece un resumen de las dosis, los efectos secundarios y las recomendaciones del manejo de los fármacos en la IC-FEr. Se deberá tener especial cuidado en personas ancianas, frágiles, pluripatológicas o polimedicadas, puesto que los riesgos del tratamiento son mayores y existen más incertidumbres respecto a sus beneficios. Algunos estudios de baja calidad sugieren que las mujeres con IC podrían precisar dosis menores (alrededor de la mitad) de IECA, ARA II y BB22.

 

 

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Están indicados en todos los pacientes con IC-FEr en cualquier situación (CF NYHA I-IV) (grado de recomendación A). El aumento de dosis pueden ser más rápidos en pacientes con disfunción ventricular asintomática o con HTA.

 

Betabloqueadores

Al igual que los IECA, están indicados en todos los pacientes con IC-FEr (CF NYHA I-IV) (grado de recomendación A). Es recomendable iniciar el tratamiento en situación estable, con los síntomas congestivos controlados. Es seguro mantenerlo en caso de descompensación, aunque en algunos casos puede ser necesario reducir la dosis. No es recomendable suspenderlo bruscamente por el riesgo de efecto «rebote». Puede usarse en pacientes con EPOC, neumopatía intersticial, arteriopatía periférica, DM y disfunción eréctil, y en asma bronquial, con especial precaución, siendo preferible un BB cardioselectivo9,16.

 

Antagonistas de los receptores mineralocorticoides/aldosterona

Están indicados en los pacientes con IC-FEr que, a pesar del tratamien­to con IECA y BB, persisten con síntomas (CF NYHA II-IV) (grado de recomendación A). Las pruebas actuales sugieren que serían beneficiosos en todo el espectro de FEr e incluso podrían serlo con FEc.

 

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Están indicados en pacientes con IC-FEr (CF NYHA I-IV) con intolerancia a los IECA (tos o angioedema) (grado de recomendación A). En estos pacientes han demostrado reducir las hospitalizaciones y la mortalidad, aunque las pruebas a favor de los IECA son aún más sólidas. Se desaconseja la asociación de ambos fármacos (IECA y ARA II) debido al elevado riesgo de efectos adversos y, más aún, desde la comercialización de la combinación sacubitril-valsartán.

 

Inhibidor del receptor de angiotensina y neprisilina (Sacubitril/valsartán)

Sacubitril/valsartán se ha ido incorporando a las recomendaciones de las guías como segunda elección tras la triple terapia5,8,9,16 o incluso como alternativa a los ARM1,11. Está recomendado en los pacientes con IC-FEr (FEVI ≤ 35%) y niveles elevados de BNP o NT-proBNP que siguen sintomáticos (CF II-IV) a pesar de la triple terapia, en sustitución del tratamiento con IECA o ARA II (grado de recomendación A). Esta recomendación se basa en un ensayo clínico de calidad, financiado por la industria, que constató una reducción de la morbimortalidad en los pacientes tratados con IRAN en comparación con enalapril23. No obstante, este recibió algunas críticas, principalmente por la alta selección de la muestra y su limitada validez externa. Estudios realizados en población del «mundo real» apuntan que solo una pequeña parte (21-24%) de los pacientes con IC-FEr serían elegibles para el tratamiento24,25. Así pues, será recomendable seleccionar cuidadosamente a los pacientes en los que esté indicado.

 

Ivabradina

Está recomendada en pacientes con IC-FEr (≤ 35-40% dependiendo las guías) con persistencia de síntomas (CF II-IV) a pesar de la triple terapia, que se mantengan en ritmo sinusal y con frecuencia cardíaca (FC) ≥ 70 (grado de recomendación B). En estos casos, reduce el riesgo de hospitalización por IC. A diferencia de los BB, la ivabradina disminuye la FC sin reducir la PA ni la contractilidad cardíaca. Las guías actuales coinciden en situarlo como tratamiento de segunda línea tras la triple terapia, pero difieren ligeramente en las condiciones necesarias para su indicación (ver figura 2).

 

 

Hidralazina/dinitrato de isosorbida

Se puede indicar esta combinación en pacientes afrocaribeños con IC-FEr y CF NYHA III-IV que persistan con síntomas a pesar de la triple terapia (grado de recomendación B). En estos pacientes podrían disminuir los ingresos y la mortalidad, aunque las pruebas son débiles. Además de esta indicación, algunas guías sugieren valorar su uso en pacientes con FEr que no toleren IECA/ARA II o ARM debido a hiperpotasemia o insuficiencia renal8,17 (grado de recomendación B).

 

Digoxina

Se podría considerar su uso en pacientes con IC-FEr que persistan con síntomas (CF NYHA II-IV) a pesar de la triple terapia (grado de recomendación B). Algunas guías sugieren su indicación en la IC-FEr con fibrilación auricular (FA) en los que se pretenda reducir la frecuencia cardíaca pero los BB no se toleren (grado de recomendación C). Los estudios sugieren que podría mejorar los síntomas y reducir las hospitalizaciones, aunque la mayoría se realizaron en la época previa al uso de la terapia triple. Un metanálisis reciente encontró que su uso se asocia a un incremento de la mortalidad en pacientes con IC o FA26. Considerando estos resultados y la disponibilidad de alternativas como la ivabradina, el papel de este fármaco en la IC parece cada vez más limitado.

 

Diuréticos

Están recomendados ante la presencia síntomas o signos de congestión porque mejoran la sintomatología (grado de recomendación A). El tratamiento suele iniciarse con diuréticos de asa, debido a su mayor efecto diurético y rapidez de acción. La torasemida produce una diuresis menos intensa y más prolongada que la furosemida, hecho que puede favorecer que sea mejor tolerada. Las tiazidas producen una diuresis más moderada y prolongada, por lo que pueden usarse en pacientes con síntomas leves (CF NYHA II). Se pueden asociar, con precaución, a los diuréticos de asa en pacientes que persistan con congestión a pesar del tratamiento. La dosis de diuréticos se aumentará hasta obtener una respuesta adecuada (pérdida de peso 0,5-1 L/día). A medida que el paciente mejore, se reducirá hasta su retirada o hasta llegar a la dosis mínima eficaz.

 

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida mediante dispositivos

El desfibrilador automático implantable está indicado en pacientes seleccionados con IC-FEr ≤ 35% y con una expectativa de vida > 1 año que sigan sintomáticos a pesar de recibir el tratamiento médico óptimo (grado de recomendación A). La terapia de resincronización cardíaca se podría considerar en pacientes con estas características que además presenten bloqueo de rama izquierda del haz de His y QRS ≥ 130 ms (sobre todo si el QRS ≥ 150 ms) (grado de recomendación A)1,8,9. Ambos dispositivos disminuyen la sintomatología y la morbimortalidad en estas situaciones. Su indicación debe llevarse a cabo por un equipo de cardiología especializado de forma individualizada y consensuada con el paciente, tras valorar los posibles riesgos y beneficios.

 

Tratamiento en la insuficiencia cardíaca con fracción deeyección conservada

Actualmente no existe ningún fármaco que haya demostrado tener un efecto beneficioso en la morbimortalidad de los pacientes con IC-FEc e IC-FEm. Por esta razón, su manejo se centra en el tratamiento de los síntomas, los factores de riesgo, las comorbilidades asociadas (HTA, DM, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, etc.) y los factores que puedan provocar descompensaciones. Los objetivos de control de estas patologías serán los mismos que para el resto de los pacientes.

 

Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda en Atención Primaria

La IC aguda se caracteriza por la aparición o el empeoramiento de síntomas o signos congestivos en un período de tiempo corto. Una correcta anamnesis y exploración física serán claves para confirmar el diagnóstico y la gravedad (para ampliar información consultar: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2434). Más allá del manejo de diuréticos y otros fármacos (ver apartado «Tratamiento farmacológico en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida»), será fundamental detectar posibles causas y factores precipitantes de la descompensación (baja adherencia al tratamiento o a medidas del estilo de vida, eventos cardíacos, arritmias, causas metabólicas, anemia, descompensación de patologías crónicas, etc.). En la tabla 7 se muestran los fármacos que se deberían evitar en la IC.

 

 

Seguimiento y derivación del paciente con insuficiencia cardíaca

El seguimiento de la mayoría de los pacientes con IC estable se realizará en AP, por la enfermera y la médica de referencia. Se considerarán estables los pacientes en la CF NYHA I-II que estén bajo tratamiento óptimo16,29. Es importante mantener una coordinación fluida con los servicios de cardiología, unidades de IC y equipos de atención paliativa. Se recomiendan visitas de seguimiento cada 3-6 meses dependiendo de la situación clínica y la gravedad. Se revisarán los síntomas, la exploración física y los aspectos relacionados con el autocuidado. Se realizará analítica con hemograma, ionograma y función renal periódicamente y ante cambios farmacológicos (véase tabla 6). No es preciso repetir el ecocardiograma, excepto si existe deterioro clínico sin causa aparente o cambios electrocardiográficos que lo justifiquen. Tras un ingreso hospitalario se recomienda seguimiento telefónico y visita durante la primera semana y a lo largo del primer mes30. En la tabla 8 se muestran los principales criterios de derivación no urgente al segundo nivel asistencial.

 

Lecturas recomendadas

Bueno H, Lobos JM, Murga N, Díaz S (coords.). Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología. [Internet.] Sociedad Española de Cardiología y Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 2015. Disponible en: http://secardiologia.es/images/publicaciones/libros/procesos-asistenciales-compartidos-entre-atencion-primaria-y-cardiologia.pdf

Documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC) sobre Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología. Este documento incluye un capítulo dedicado a la atención y seguimiento de la insuficiencia cardíaca en la Atención Primaria y de forma coordinada con los servicios de Cardiología.

NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, Atherton JJ, Sindone A, De Pasquale CG, Driscoll A, MacDonald PS, Hopper I, Kistler PM, Briffa T, Wong J, Abhayaratna W, Thomas L, Audehm R, Newton P, O’Loughlin J, Branagan M, Connell C. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ. 2018 Oct;27(10):1123-1208. 

Es una de las últimas guías publicadas sobre Insuficiencia Cardíaca, aún siendo de 2018, en la que además de actualizar contenidos sobre diagnóstico y tratamiento de la IC, presenta una interesante explicación en relación a la etiofisiopatologia de la IC-FEr e IC-FEc, que facilita la posterior comprensión de la clínica y abordaje terapéuticos de éstas.  Incluye información detallada sobre las evidencias para cada recomendación y su calidad.

Imízcoz-Zubigaray MA. Cómo puedo tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra [Internet]. 2018; 26(2): 1-20.  

Este boletín farmacoterapéutico ofrece información práctica para el manejo de la IC en nuestro medio, con resúmenes muy gráficos en relación a cada uno de los grupos farmacológicos

 

Bibliografía

  1. NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group; Atherton JJ, Sindone A, De Pasquale CG, Driscoll A, MacDonald PS, Hopper I, et al. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ. 2018 Oct;27(10):1123-208. doi: 10.1016/j.hlc.2018.06.1042.
  2. Aldámiz-Echevarría B. Insuficiencia cardiaca: conceptos generales y diagnóstico. [Internet]. fisterra.com. 2019. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/insuficiencia-cardiaca-conceptos-generales-diagnostico/
  3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.
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AMF 2021;17(6):314-324 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521