Secciones  
  Material adicional  
  Acerca de  
Cómo nos organizamos
Coordinación entre niveles asistenciales basada en la igualdad, la libertad y la fraternidad
Manuel Ferrán Mercadé
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Jefe de la Unidad de Atención Primaria Irún Centro. Guipúzcoa
Miembro del Consejo Asesor de semFYC
Idoia Iparragirre Oiartzabal
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Irún Centro.Guipúzcoa
  Resultado: 
  3 votos
Ver el artículo en PDF Ver el artículo en PDF Ver el artículo en PDF

Puntos clave

  • Una mayor continuidad de la atención por parte de los médicos beneficia a los pacientes y se asocia con tasas de mortalidad más bajas.
  • Médicos de familia y otros especialistas hospitalarios somos iguales en naturaleza y forma ya que nos formamos en las mismas facultades y cursamos nuestra especialidad en el mismo sistema MIR, teniendo nuestro título de especialistas el mismo valor.
  • En ningún caso se puede coartar la libertad del médico (de acuerdo con el paciente) de consultar con otro especialista.
  • Para confraternizar, primero hay que conocerse y reconocerse como iguales. La fraternidad exige contacto y convivencia, que debería producirse tanto en los CS, como en los hospitales.
  • Integración no puede ser sinónimo, ni de supeditación, ni de imposición. Es inaceptable que el médico consultado pueda rechazar una petición de interconsulta.
  • Para las patologías más frecuentes se deben pactar rutas asistenciales en las que se defina el papel de cada nivel en la atención a las mismas.
  • Cada CS ha de tener un especialista referente para cada servicio, que debería tener un espacio de consulta en el CS para atender a pacientes y reservar un tiempo para el comentario de casos.

 

¿De qué hablamos?

Tanto la accesibilidad, como la longitudinalidad y la continuidad asistencial son considerados pilares fundamentales de un modelo de Atención Primaria (AP) de calidad1. El concepto de longitudinalidad hace referencia a la atención proporcionada en la propia AP, y hablamos de continuidad asistencial a la que tiene que ver con el resto de niveles asistenciales dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS) y otros actores no puramente sanitarios (sociales y comunitarios)2.

 

En AP la longitudinalidad comporta que los ciudadanos dispongan de profesionales de referencia a los que estén asignados (médico de familia o pediatra y enfermera) y que siempre que sea posible sean atendidos en primera instancia por estos profesionales. En este artículo nos centraremos en los aspectos de la continuidad que tienen que ver con las relaciones entre los médicos de AP y el resto de médicos especialistas del SNS.

 

La continuidad asistencial desde la perspectiva del paciente se define como el grado de coherencia, unión y consistencia entre las necesidades médicas y el contexto personal del paciente en cuanto a sus experiencias a lo largo del proceso asistencial. La continuidad depende de varios factores, entre los que se encuentra una adecuada coordinación entre los proveedores. La coordinación asistencial se considera un prerrequisito para una correcta continuidad asistencial 3-5.

 

Starfield definió la coordinación entre niveles como la concertación de todos los servicios relacionados con la atención a la salud, independientemente del lugar donde se reciben, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común sin conflicto6. Podemos distinguir dos niveles de coordinación: el de la información y el de la gestión o manejo clínico7.

 

La integración asistencial, que se conseguirá cuando la coordinación alcance su grado máximo, debería contribuir a un sistema sanitario más eficiente, equitativo y de alta calidad a través de mejoras en la coordinación y continuidad asistencial y la accesibilidad3,5,8.

 

Se ha demostrado que una mayor continuidad de la atención por parte de los médicos se asocia con tasas de mortalidad más bajas y que los pacientes parecen beneficiarse de la continuidad de la atención entre niveles asistenciales. Diversos estudios proponen que se dé una mayor prioridad a la continuidad en la planificación para la salud. A pesar de los avances técnicos en medicina, los factores interpersonales siguen siendo importantes9. Generalmente, los pacientes perciben que hay altas tasas de comunicación en cuanto a compartir información entre la atención primaria y la secundaria. Las políticas destinadas a estimular las interacciones personales entre los médicos podrían mejorar la continuidad de la atención entre ambas10.

 

Henao et al. concluyeron, en su estudio sobre la opinión de los profesionales, que la comunicación, el conocimiento y la relación entre ellos son los factores determinantes de la coordinación, influidos por los valores de los profesionales y la existencia de mecanismos de coordinación apropiados en las instituciones11.

 

Modelo tradicional

En el Estado español, el SNS se basa en una AP que actúa como puerta de entrada al sistema, lo que en los modelos anglosajones se define como función de gatekeeper. Exceptuando los usuarios de las mutualidades del régimen especial de clases pasivas del Estado (MUFACE, MUGEJU e ISFAS), el resto de ciudadanos, para acceder a la atención por parte de las especialidades distintas a la medicina de familia, pediatría y odontología, deben ser atendidos primero por uno de estos especialistas, quienes, en función de su valoración clínica, indican o no la necesidad de realizar una consulta con otro nivel asistencial distinto de la AP.

 

El modelo anterior a la reforma de la AP de 1984 se basaba en la llamada pirámide de especialistas, que implicaba que cada médico o médica de familia (en aquel momento médico general), solo podía derivar a un único especialista de cada especialidad. Las especialidades denominadas no jerarquizadas atendían a los usuarios en los ambulatorios sin ninguna vinculación con los hospitales (exceptuando determinadas especialidades quirúrgicas que podían utilizar los quirófanos de los hospitales públicos). Después de 1984, progresivamente se procedió a la integración de estos especialistas en los hospitales de referencia hasta su práctica desaparición de los ambulatorios.

 

En la actualidad, el modelo predominante, heredero del anterior a la reforma, implica mayoritariamente el mantenimiento de una estructura piramidal, en la que en ocasiones la derivación es a un servicio y no a un profesional concreto, pero con poca o nula capacidad de elección tanto del paciente como del profesional. Gracias a la informatización, cada vez se comparte más información clínica y se han desarrollado mecanismos de consulta no presencial que permiten consultar aspectos de la atención entre profesionales sin que el paciente tenga que desplazarse. La presencia de especialistas hospitalarios en los centros de salud (CS) es anecdótica en la mayoría de las comunidades autónomas, y a pesar de la apuesta generalizada por modelos de integración entre la AP y la atención hospitalaria (gerencias únicas), el conocimiento mutuo y la interacción entre profesionales de ambos niveles, sigue siendo escasa. Desde la convicción de que la coordinación es imprescindible para la mejora de la calidad de la atención que prestamos a los ciudadanos, no nos queda otro remedio que avanzar por el camino del (re)conocimiento mutuo y del trabajo coordinado.

 

Hacia un modelo basado en la igualdad, la libertad y la fraternidad

Después de 37 años del inicio de la reforma de la AP y tras casi 44 años desde la creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, es un buen momento para reflexionar sobre qué valores deben guiar este avance hacia un nuevo modelo de coordinación. Para ello proponemos utilizar como base los valores del republicanismo, herederos de la Ilustración y de la Revolución francesa: Liberté, égalité, fraternité.

 

Igualdad

El diccionario de la lengua española de la Real Academia Española (RAE) define el término igualdad, en su primera acepción, como «la conformidad de algo con otra cosa en naturaleza, forma, calidad o cantidad». Médicos de familia y otros especialistas hospitalarios somos iguales en naturaleza (nos formamos en las mismas facultades y cursamos nuestra especialidad en el mismo sistema MIR), forma (nuestro título de especialistas tiene el mismo valor que el del resto), calidad (nuestro trabajo asistencial se considera de suma importancia y se define como el pilar fundamental de nuestro SNS) y cantidad (los médicos de familia atendemos a millones de ciudadanos semanalmente en los CS).

 

A pesar de esta igualdad manifiesta, desde AP sigue habiendo un complejo de inferioridad latente que puede comportar una actitud de subordinación a otros especialistas. La dicotomía que sigue predominando en el discurso de nuestros gestores de AP frente a Atención Especializada (AE), contribuye a ello. En el modelo anglosajón la denominación de los niveles asistenciales se categoriza en AP y Atención Secundaria (AS), siendo esta denominación más concordante con la igualdad entre especialistas, y desde aquí proponemos que se reivindique esta terminología, desterrando definitivamente el concepto arcaico de AE.

 

La mal llamada integración, que se impuso como una ola sin que se evaluase su impacto, ha consistido principalmente en una integración real de las cúpulas direc­tivas (supeditando en gestión y presupuesto la AP a la AS a través de las gerencias únicas) sin avances reales en cuanto a la coordinación entre niveles. La verdadera integración debe implicar coordinación basada en la igualdad como valor fundamental, también a nivel de estructuras de gestión.

 

Libertad

La RAE define el término libertad, en su primera acepción, como «la facultad natural que tiene el hombre de obrar de una manera o de otra, y de no obrar, por lo que es responsable de sus actos». Sustituyendo «hombre» por «médico o médica de familia», tenemos el término acotado a nuestra realidad asistencial en lo relativo a la coordinación. Somos libres de consultar o no a otro especialista, y nuestro Código Deontológico, en su artículo 22, especifica que debemos abstenernos de actuaciones que sobrepasen nuestra capacidad y, en tal caso, proponer al paciente que recurra a otro médico competente en la materia12. En ningún caso se puede coartar la libertad del médico o médica (de acuerdo con el paciente) de consultar con otro especialista. El fomento de nuevos sistemas de interconsulta (no presencial, telemática), ha podido suponer en algunas comunidades un intento de limitar esta libertad. Estas nuevas formas de consulta en ningún caso deberían limitar la libertad de elección del médico de familia respecto a qué forma de consulta es la más adecuada para un paciente concreto2,13.

 

El modelo piramidal mencionado anteriormente impide, en la mayoría de ocasiones, que el paciente y su médica o médico de familia puedan elegir a quién y dónde consultar. Se crean compartimentos estancos, sin competencia real entre proveedores, que pueden perpetuar ineficiencias y prácticas inadecuadas, sobre las que la AP difícilmente puede incidir.

 

Fraternidad

La RAE define el término fraternidad, en su primera acepción, como «la amistad o afecto entre hermanos o entre quienes se tratan como tales». Sustituyendo «hermano» por «colega», lo podemos aplicar a nuestra situación. Además, nuestro Código Deontológico nos dice, en su artículo 37: «La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella solo tienen preferencia los derechos del paciente»12.

 

Para confraternizar, primero hay que conocerse y reconocerse como iguales. La llamada integración de los profesionales de la AS en los hospitales, alejándoles de los CS, propició en la práctica una falta de integración entre niveles. Se integró la AS a costa de desintegrarla de la AP. La mal llamada integración, a través de la creación de gerencias únicas, en general no ha mejorado la situación; siguen predominando la lejanía y el desconocimiento, cuando no la desconfianza. La fraternidad exige contacto y convivencia, que debería producirse tanto en los CS como en los hospitales.

 

Propuestas prácticas para mejorar

Un nuevo modelo de coordinación entre AP y AS necesariamente debe estar basado en pactos entre iguales. Compartimos pacientes e información a través de historias clínicas cada vez más interconectadas. Y deberíamos compartir objetivos asistenciales comunes centrados en la mejora de la calidad de la atención pensando en el beneficio del paciente. Por todo ello, es imprescindible avanzar en una nueva manera de coordinarnos que pasa primordialmente por conocernos y trabajar juntos física e intelectualmente, cada uno desde sus habilidades y competencias.

 

Hacia una integración real

 

Desde la igualdad, el proceso de integración que hemos vivido en los últimos años debe reformarse en profundidad. Integración no puede ser sinónimo ni de supeditación ni de imposición. Las estructuras directivas de las organizaciones deben ser las primeras en poner a las direcciones de AP y de AS en el mismo nivel de responsabilidad y autonomía. Para ello, proponemos las acciones siguientes:

  • Organigramas en los que la AP y la AS estén en el mismo nivel: desde los departamentos de Sanidad hasta las organizaciones periféricas.
  • Presupuestos claramente diferenciados y blindados para la AP.
  • Equiparación real de los directores de los CS con los jefes de servicio hospitalarios.
  • Definición de objetivos estratégicos de coordinación asistencial a todos los niveles.

 

Consultamos más que derivamos

 

Desde la libertad, los médicos y las médicas de AP y de AS debemos acordar en cada organización cómo mejoramos nuestra coordinación en lo que respecta a las interconsultas. Desde AP no derivamos a pacientes, sino que derivamos patologías poco frecuentes o complejas que precisan ser atendidas en la AS. Como especialistas en personas (no en aparatos, sistemas o enfermedades) abordamos al paciente de una manera integral, aunque para alguna de sus patologías precise atención hospitalaria. Para patologías frecuentes compartimos aspectos del cuidado con nuestros colegas de AS y es en este campo en el que suelen generarse más conflictos relacionados con el proceso de interconsulta.

 

Las nuevas tecnologías han propiciado nuevas formas de interconsulta no presencial, pero en ocasiones se ha pretendido que sea solo el médico consultado quien decida si ha de atender al paciente. Este planteamiento es inaceptable ya que se basa es minusvalorar la capacidad del médico de AP, socava su autoridad frente al paciente, fomenta conflictos relacionales y diluye de forma ambigua las responsabilidades13.

 

Para mejorar los procesos de interconsulta, proponemos las acciones siguientes:

  • Definir claramente las modalidades de interconsulta, pactando libremente con cada servicio la mejor manera de implantarlo en cada organización (tabla 1).
  • Para las patologías más frecuentes, priorizar las que generen más conflictos entre niveles, pactar rutas asistenciales en las que se defina el papel de cada nivel en la atención a estas patologías, aplicando en cada organización concreta las recomendaciones de las guías de práctica clínica más relevantes. En los grupos de trabajo que se conformen para la elaboración de estas rutas, debe haber una composición paritaria de profesionales de AP y AS que se reconozcan como iguales.
  • La libertad de elección de servicio y profesional debería ser el paradigma al que no deberíamos renunciar, ni médicos de AP, ni ciudadanos. Las únicas barreras deberían ser la lejanía y las listas de espera.
  • Mientras no se alcance una verdadera libertad de elección, debe regularse y facilitarse el derecho del paciente, de acuerdo con su médico, a una segunda opinión, pudiendo elegir servicio y profesional.

 

 

Nos conocemos y trabajamos juntos

 

Desde la fraternidad, avanzar en la coordinación pasa por conocernos y, a través de objetivos comunes, buscar tiempos y espacios para compartir pacientes y conocimientos. Para ello se proponen las acciones siguientes:

 

  • Cada CS ha de tener un especialista referente para cada servicio. Para cada especialidad deberíamos conocer físicamente como mínimo al referente y al jefe de servicio.
  • Trabajar juntos debe implicar la realización de reuniones y sesiones de trabajo periódicas en el CS.
  • El referente de cada especialidad debería tener, con la periodicidad que se considere necesaria, un espacio de consulta en el CS para atender a pacientes y reservar un tiempo para los comentarios de casos con los profesionales del CS.
  • Los médicos de AP deben conocer físicamente el hospital de referencia y los distintos servicios y dispositivos con los que consultan, así como a los profesionales que los componen.

 

Nos formamos y aprendemos unos de otros

 

Además de conocernos y trabajar juntos, aprendemos unos de otros compartiendo conocimientos y habilidades que nos permitan atender mejor a la población desde la proximidad y la máxima calidad posible. Para formarnos mejor, proponemos lo siguiente:

  • La presencia de los profesionales de AS en el CS permite compartir conocimientos en base a pacientes concretos, mediante interacción individual o grupal con el referente (sesiones de comentarios de casos o de revisión de las rutas asistenciales y criterios de derivación).
  • La organización conjunta de cursos o talleres en el propio CS o en el hospital permite mejorar conocimientos y habilidades, a la vez que interactuar con los profesionales del otro nivel.
  • Los reciclajes en el propio centro con el referente o desplazando al profesional al hospital permiten aprender y practicar nuevas habilidades (ecografía, infiltraciones, cirugía menor, psicoterapia breve, etc.).
  • Los médicos de AS deben tener en sus programas formativos rotaciones obligatorias por AP. En algunas especialidades ya está establecido pero el grado de cumplimiento es bajo.

 

 

Lectura recomendada

Condón Abanto AI. Ética de la coordinación entre niveles asistenciales: valor del compromiso profesional y la implicación en la organización sanitaria (tesis). [Internet] Universidad de Zaragoza; 2017. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/61843/files/TESIS-2017-071.pdf

Tesis doctoral que realiza una revisión exhaustiva de la coordinación entre niveles adaptada a nuestra realidad asistencial.

 

Bibliografía

  1. Starfield B. Atención Primaria: Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnologías. 2.ª edición. Madrid: Masson; 2004.
  2. Palacio Lapuente J. Las ventajas de una relación estable: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente. AMF. 2019;15(8):452-459.
  3. Condón Abanto AI. Ética de la coordinación entre niveles asistenciales: valor del compromiso profesional y la implicación en la organización sanitaria (tesis). [Internet] Universidad de Zaragoza; 2017. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/61843/files/TESIS-2017-071.pdf
  4. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003;327:1219-21. doi: 10.1136/bmj.327.7425.1219.
  5. Waibel S, Vargas I, Aller MB, Gusmão R, Henao D, Vázquez ML. The performance of integrated health care networks in continuity of care: a qualitative multiple case study of COPD patients. Int J Integr Care. 2015;15:29-44. doi: 10.5334/ijic.1527
  6. Starfield BH. Coordinación de la atención en salud. En: Starfield BH, editor. Atención Primaria. Barcelona: Masson; 2002. pp. 233-65.
  7. Aller MB, Vargas I, Coderch J, Calero S, Cots F, Abizanda M, et al. Development and testing indicators to measure coordination of clinical information and management across levels of care. BMC Health Serv Res. 2015;15:323-39. doi: 10.1186/s12913-015-0968-z.
  8. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, Samico I, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ. 2015;5:7037-7047. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007037.
  9. Scaioli G, Schäfer WLA, Boerma WGW, Spreeuwenberg P, van den Berg M, Schellevis FG, et al. Patients´ perception of communication at the interface between primary and secondary care: a cross-sectional survey in 34 countries. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):1018. doi: 10.1186/s12913-019-4848-9.
  10. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors. A matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018;8:e021161. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021161.
  11. Henao D, Vázquez ML, Vargas I. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit. 2009;23(4):280-6.
  12. Código de deontología médica. Guía de ética médica. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. 2011. (acceso 29 de marzo de 2021). Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf
  13. Martín Zurro A, Ciurana Misol R, Comín Bertrán E, Marquet Palomer R. Interconsultas virtuales: ¿un cambio de modelo? FMC. 2018;25(9):507-8. DOI: 10.1016/j.fmc.2018.07.003
     
AMF 2021;17(8):464-468 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521