ASPECTOS GENERALES DE LAS INFILTRACIONES

La infiltración es una técnica que consiste en la aplicación directa de principio activo en el lugar anatómico donde ocurren los mecanismos patogénicos de la enfermedad, con el objetivo de suprimir localmente la inflamación y con objeto de disminuir el dolor y acelerar la recuperación funcional.

Es imprescindible conocer las patologías en que se puede aplicar, los fármacos que se deben emplear y las técnicas de aplicación. Es importante también conocer la posibilidad de complicaciones, por lo que no se considera un recurso terapéutico de primera elección.

Se deben tener ciertas precauciones con las infiltraciones, como no infiltrar más de tres o cuatro veces la misma articulación en el mismo año, espaciar las infiltraciones, al menos 2 o 3 semanas en la misma articulación para poder valorar correctamente los resultados, no infiltrar en cada sesión más de dos articulaciones por la posibilidad de mayor absorción sistémica con aumento del riesgo de complicaciones, no estar seguros de qué técnica emplear o no disponer de suficiente experiencia.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Está indicada la realización de una infiltración en caso de artrosis con inflamación, artritis agudas y crónicas no infecciosas que no responden al tratamiento sistémico habitual, bursitis, tendinitis, tenosinovitis y fascitis.

Dentro de las contraindicaciones tenemos las absolutas:

• Sospecha de artritis séptica.
• Infección sistémica o infección cutánea en el lugar de la infiltración.
• Inestabilidad articular.
• Fractura intraarticular.
• Placa de psoriasis en el punto de infiltración.
• Alergia o hipersensibilidad a alguno de los fármacos utilizados.

y dentro de las contraindicaciones relativas:

• Trastorno de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes (riesgo de complicaciones en pacientes en tratamiento con Sintrom® con INR < 4,5 es menor del 10%).
• Diabetes mellitus mal controlada.
• Hemartrosis.
• Prótesis u osteosíntesis.
• Embarazo.
• Haber realizado infiltraciones previas sin efectos beneficiosos.

MATERIAL NECESARIO

Material preciso para la realización de la infiltración (figura 1):

• Material de antisepsia: povidona iodada, gasas estériles, guantes (se recomienda que sean estériles en caso de realizar artrocentesis antes de la infiltración), apósitos o tiritas, paño fenestrado de campo quirúrgico (opcional).
• Mesa regulable donde dejar el material.
• Material de punción:

- Aguja estéril: intramuscular (40/8, de color verde) o subcutánea (16/5, de color naranja). Puede ser útil también la aguja azul (25/6) en personas obesas o en vaciamientos de bursitis.

- Jeringas estériles de 2, 5 o 10 cc según el lugar de punción.

• Fármacos:

– Corticoides en solución depot (tabla 1).

– Anestésicos locales sin vasoconstrictor (tabla 2). Se utilizan fundamentalmente para disminuir la sintomatología dolorosa postinfiltración, pero su uso es opcional por su riesgo potencial de alergias (incluso shock anafiláctico).

– Es recomendable tener preparada una ampolla de adrenalina 1/1.000, por si existiera una reacción alérgica importante.

TÉCNICA DE INFILTRACIÓN

Para realizar una infiltración se debe haber explicado al paciente, adecuadamente, la técnica, los beneficios y las posibles complicaciones, y al igual que en todo proceso invasivo con posible iatrogenia, se debe firmar el consentimiento informado. Puede ser útil entregar la hoja de información para pacientes, como la de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria (www.camfic.cat), hoja para pacientes n.º 59.

Pasos que deben seguirse:

•  Antes de infiltrar se debe colocar al paciente en posición cómoda y adecuada.
• Explorar y marcar el punto de entrada con la punta de un bolígrafo retraída, con el propio capuchón de la aguja o con la uña.
• Lavar la zona con povidona iodada.
• Agitar corticoide, cargar la jeringuilla primero con el corticoide y después con el anestésico, y desechar la aguja de carga.
• Realizar lavado de manos y utilizar guantes (estériles, si se desea mayor asepsia, por ejemplo en caso de artrocentesis).
• Se realizará la infiltración en el punto marcado previamente. Si encontramos resistencias, no intentaremos vencerlas ya que podríamos provocar la rotura de algún tendón, y antes de infiltrar el fármaco siempre aspiraremos para comprobar que no estamos en un vaso sanguíneo. Si se infiltra en zonas próximas a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota dolores lancinantes o parestesias que pueden indicar lesión del nervio.
• Volúmenes que admiten las diferentes estructuras: pequeñas < 0,5 cc, medianas < 3 cc y grandes entre 3-5 cc.
• Tras la infiltración comprimiremos la zona para evitar sangrados.

INFILTRACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO

El hombro doloroso es una de las patologías musculoesqueléticas por las que más demandan los pacientes en nuestro medio. Como en todas las consultas, lo más importante es una buena historia clínica y una buena exploración física para llegar a un diagnóstico adecuado (se pueden consultar varios artículos de AMF [2005;1(2): 63-74 y monográfico sobre traumatología de partes blandas 2008;4 (5):244-52]).

Las causas de hombro doloroso son múltiples: por patología propia del hombro (tendinitis del manguito de rotadores, que es la causa en el 65% de los casos, tendinitis bicipital, bursitis subacromial, tendinitis calcificada, capsulitis adhesiva, artritis acromioclavicular), por enfermedad oligo o poliarticular, por dolor referido (cervical, pleuropulmonar, biliar, coronario) u otras (traumatismos, tumores, Paget, distrofia simpática refleja).

La infiltración del hombro es una de las posibilidades de tratamiento del hombro doloroso, pero se considera de segunda elección después del tratamiento conservador.

Vías de infiltración del hombro

Tenemos tres posibles vías de infiltración del hombro: posterior, anterior y lateral.

Vía posterior (figuras 2-11)

El paciente se encuentra sentado, con el brazo flexionado y apoyado sobre las piernas o una mesa. Se debe realizar la infiltración 1 cm por debajo del extremo externo del acromion dirigiendo la aguja de forma perpendicular al plano cutáneo, en sentido anterior hacia la apófisis coracoides, que estaremos palpando con el dedo índice.

Es la vía más sencilla y por lo tanto la más recomendada.

Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 1 cc de anestésico.

Vía anterior (figura 12)

El paciente debe permanecer sentado con los antebrazos apoyados sobre los muslos y las manos en el abdomen. Debemos localizar la articulación glenohumeral, colocando uno de los dedos entre la apófisis coracoides y la cabeza humeral. A medida que el brazo se desplaza en rotación interna, puede apreciarse que la cabeza humeral gira hacia dentro identificándose un surco (espacio articular) inmediatamente por fuera de la coracoides, que es donde debemos infiltrar.

No es el abordaje más utilizado, ya que en esa región se encuentra la arteria acromiotorácica y el nervio circunflejo.

Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 1 cc de anestésico.

Vía lateral (figuras 13 -14)

El paciente debe estar sentado, con los brazos flexionados sobre las piernas. Se realiza 1 cm por debajo del extremo lateral del acromion, en el surco acromiohumeral, incidiendo en sentido ligeramente ascendente. Si introducimos la aguja hasta la mitad podemos infiltrar la bolsa subacromial (es la vía de elección), y si la introducimos entera infiltramos el supraespinoso.

Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 1 cc de anestésico.

Otras vías de infiltración de hombro

En el caso del hombro también es habitual encontrarnos con tendinitis bicipital y con artritis/artrosis de la articulación acromioclavicular, que también son susceptibles de infiltración en nuestro medio:

Infiltración de la tendinitis bicipital (figura 15)

Se realiza con el paciente sentado y el brazo en abducción de unos 70º y ligera rotación externa. Localizaremos el tendón en la corredera bicipital, infiltrando en la parte distal, incidiendo con la aguja casi paralela al plano cutáneo en sentido ascendente.

Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 0,5 cc de anestésico.

Infiltración de la articulación acromioclavicular (figura 16)

El paciente se debe encontrar sentado, con el brazo flexionado sobre las piernas. Localizamos la articulación por palpación en la parte superior del hombro infiltrando en la interlínea articular de forma perpendicular al plano cutáneo. En este caso, la aguja debe ser subcutánea (16/6, color naranja) y no intramuscular como en las explicadas previamente.

Utilizaremos una jeringa de 2 cc, aguja naranja, 0,5 cc de corticoide depot y 0,25 cc de anestésico.

INSTRUCCIONES POSTERIORES PARA EL PACIENTE

Tras la infiltración se recomienda al paciente reposo relativo de la articulación durante las siguientes 24 h, por lo que se puede poner un cabestrillo, si fuera necesario, para evitar fuga del líquido infiltrado y disminuir el riesgo de aparición de sinovitis microcristalina.

Se le debe informar de la posibilidad de reaparición de posibles molestias después del efecto anestésico y que deben disminuir cuando empieza a hacer efecto el corticoide. Si el dolor es importante, puede tomar su analgesia habitual: paracetamol

o antiinflamatorios no esteroideos.

También se le debe aleccionar sobre la posibilidad de infección, insistiendo en el hecho de que si el dolor fuera muy importante, durara más de 72 h o reapareciera a los 3 días, o aparecieran signos flogóticos, debe acudir a nuestra consulta. Si se cree conveniente se puede dar cita al paciente a los 23 días para valorarlo.

Las complicaciones suelen ser poco frecuentes, pero existen, por lo que además de informar adecuadamente al paciente, debemos tomar todas las precauciones necesarias para intentar evitarlas (tabla 3).

BIBLIOGRAFÍA

Barraquer Feu ME, Mas Garriga X. Manual de infiltraciones de la SCMFIC. Barcelona: EdiDe; 2002.

Rodríguez Alonso JJ, Fahandez-Saddi H, Flórez García M, Gracía Santos J, Gómez Gómez B, Holgado Catalán S et al. Traumatología de partes blandas. AMF 2008;4(5):244-52.

Lizan Tudela L, Balanzá Garzón A. Guía de actuación en atención primaria. Barcelona: Semfyc; 2006. p. 1746-52.

Díez García MA, Del Amo López R. Manual de práctica quirúrgica y traumatológica en atención primaria. Fundación Instituto Upsa del Dolor. Semergen. 2003. pp 1-18.

Rodríguez Alonso JJ. Curso-taller de técnicas de infiltración y rehabilitación en AP. Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Madrid, 2005. Rodríguez Alonso JJ. Curso-taller de traumatología en AP basado en casos clínicos. Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Madrid, 2005.