Puntos clave
En el viajero procedente del trópico debemos pensar principalmente en parasitosis, en especial helmintos multicelulares, pero no descartar las otras causas más frecuentes en Atención Primaria (AP), como fármacos, alérgicas/atopia e infecciones por parásitos cosmopolitas.
La ausencia de eosinofilia no excluye una infección por parásitos incluso aquellas normalmente asociadas a eosinofilia.
Muchas infecciones que causan eosinofilia son asintomáticas.
En viajeros procedentes de países en vías de desarrollo es frecuente encontrar varias parasitosis al mismo tiempo.
Introducción
La eosinofilia es uno de los principales problemas encontrados en inmigrantes y en viajeros a zonas tropicales. Con frecuencia encontramos en analíticas de control en pacientes asintomáticos, hecho de gran importancia puesto que suele indicar, en estos pacientes, patologías que pueden conllevar importante morbilidad asociada.
Los granulocitos están presentes en casi todas las formas de inflamación, sean infecciosas, neoplásicas o alergénicas, y son amplificadores inespecíficos y efectores de respuestas inmunitarias específicas. Por ello, ante la presencia de eosinofilia en un paciente hay que tener en cuenta también las causas comunes no infecciosas, además de las parasitarias.
El papel que desempeñan en las distintas infecciones es variable y su presencia puede variar también en el curso de la infección. Así, en enfermedades parasitarias, especialmente por helmintos multicelulares, su papel en defensa del huésped es esencial y su presencia es un marcador hematológico de enfermedad. Sin embargo, la eosinofilia puede aumentar y disminuir según los factores del huésped, la etapa del desarrollo del parásito, su localización dentro del paciente y la cantidad de parásitos. Al ser una respuesta a los parásitos helmintos en los tejidos, pueden no provocar una respuesta en todos los pacientes. Cuando los parásitos migran el estímulo es mayor, cuando se enquistan o se encuentran en la luz intestinal disminuye el estímulo antigénico y en consecuencia la eosinofilia. Por otra parte, los contenidos intracitoplasmáticos característicos de los eosinófilos son capaces de lesionar directamente los tejidos y la acumulación incontrolada de éstos puede originar un importante daño tisular y dar lugar a los síndromes hipereosinofílicos.
Definición
Eosinofilia significa la presencia en sangre periférica de más de 500 eosinófilos por microlitro. Se tiende a contar en números absolutos y no en porcentaje y se clasifican en leve (<1.000/ml), moderada (1.000-3.000/ml) y grave (>3.000/ml).
La proporción de eosinófilos en sangre periférica no es constante y guarda relación con la edad, el sexo y el ritmo circadiano. En la tabla 1 se citan otros factores que influyen en su recuento.
Indirectamente, su intervención en un determinado proceso es demostrable por la observación de cristales de Charcot-Leyden en las muestras biológicas (heces, secreción respiratoria, granuloma eosinófilo, etc.).
Causas
El espectro etiológico de las eosinofilias es amplio y se reconocen orígenes infecciosos, alérgicos, cutáneos, pulmonares y hematológicos, entre otros (tabla 2).
Los estudios prospectivos que evalúan la frecuencia y las causas de eosinofilia después de estancias en los trópicos son escasos y debido a la heterogeneidad en los tipos y duraciones de las exposiciones y las diferencias regionales en los tipos de infecciones endémicas y los niveles de riesgo, los datos hallados son de poca ayuda en la evaluación de un paciente en particular.
En el viajero procedente del trópico se debe pensar, principalmente, en parasitosis, en especial helmintos multicelulares, pero no se debe descartar las otras causas más frecuentes en AP, como fármacos (tabla 3), alérgicas/atopia e infecciones por parásitos cosmopolitas.
Los parásitos más frecuentes son: helmintos nemátodos (Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americano, Toxocara –larva migrans visceral– y Strongyloides stercoralis), helmintos tremátodos(Fasciolopsis buski, Esquistosoma) yhelmintos céstodos(Taenia saginata, Taeniaechinococcus yTaenia solium).
Anamnesis
En todo viajero con eosinofilia debe hacerse una historia clínica cuidadosa y exhaustiva.
- Antecedentes de eosinofilia: revisar en su historia clínica si previamente los recuentos de eosinófilos habían sido normales y si fueron elevados, durante cuánto tiempo y en qué circunstancias.
- Medicación habitual para descartar fármacos y otros compuestos como vitaminas, suplementos alimentarios, hierbas y derivados del triptófano, que habitualmente se asocian a eosinofilia. En caso positivo, se retira el fármaco y se repite el recuento de eosinófilos.
- Historia de alergias y atopias. Tener en cuenta que si se ha iniciado recientemente podrían ser consecuencia de infecciones helmínticas.
- Países visitados, tiempo de estancia, tiempo que hace que ha regresado: hay que anotar no sólo el viaje más reciente, sino todos los realizados anteriormente puesto que algunos parásitos tardan más tiempo en manifestar eosinofilia.
- Historia dietética durante el viaje: ingesta de vegetales crudos, pescado, etc., que orientarán hacia las infecciones helmínticas alimentarias (Taenia solium en cerdo, anisaquiasis en pescado crudo, etc.).
-
Actividades laborales o recreativas. Detectar conductas de riesgo de contacto con parásitos: andar descalzo y/o contacto con tierra contaminada (larva migrans cutánea, anquilostomas, Strongyloides), baños en agua dulce con o sin aparición de dermatitis posterior (esquistosomiasis).
- Picaduras de insectos, y contactos con vectores (moscas, mosquitos) que puedan transmitir filariasis. Contactos con animales (hidatidosis).
- Historia de enfermedad en otros acompañantes en el viaje: exposiciones a agentes vehiculados por exposición a aguas o a alimentos pueden manifestarse en tiempos distintos según el paciente.
- Preguntar específicamente por los síntomas que pueden presentarse en cualquier etapa de las enfermedades parasitarias: fiebre, prurito, edemas, mialgias, lesiones de piel, alteraciones gastrointestinales, etc.
Exploración física
La mayoría de las veces no encontraremos hallazgos específicos, pero la presencia de signos o síntomas puede orientar en el proceso diagnóstico y orientar las pruebas complementarias (tablas 4 y 5).
Pruebas complementarias
En pacientes sintomáticos o con hallazgos patológicos en la exploración física hay que realizar pruebas de laboratorio para evaluar la afectación orgánica (hemograma con recuentode eosinófilos, velocidad de sedimentación globular, función renal y hepática, inmunoglobulina E total, sedimento de orina y radiografía de tórax). Además, según la focalidad encontrada, se harán detección de huevos y parásitos en orina, en heces, en sangre o en esputo, biopsia de piel, escisión de bultos, examen de líquido cefalorraquídeo, tomografía computarizada, etc.
En pacientes asintomáticos en que el único hallazgo es la eosinofilia se harán determinación de huevos y parásitos y cultivo en tres muestras seriadas de heces. Si son negativos, se repiten una segunda vez y se añade el cultivo de Strongyloides. Si persiste la negatividad, se solicita serología de Strongyloides, toxocara, cisticerco, equinococo, fasciola y esquistosoma. Según la exposición geográfica, considerar los exámenes dirigidos a detectar filariasis (observación en sangre teniendo en cuenta el horario de la filaria), oncocercosis, esquistosomiasis en orina o heces (tabla 6).
Hay que tener en cuenta que los resultados de las pruebas pueden ser negativos al inicio de la infección, o que la eliminación de huevos puede ser escasa o intermitente. Si la sospecha es elevada, deben repetirse. En general se prefiere hacer el diagnóstico directo con identificación del parásito en tejidos, fluidos o deposiciones pero durante el período preclínico pueden ser positivos únicamente las pruebas serológicas o el acceso al tejido sospechoso puede ser difícil o arriesgado (biopsia hepática, cerebral, etc.) y haya que recurrir a las pruebas serológicas.
En AP, sin embargo, puede ser difícil llevar a cabo el proceso diagnóstico de eosinofilia si no se cuenta con laboratorio preparado en cultivos específicos, con material y personal adecuado y tampoco es siempre posible solicitar determinadas pruebas serológicas. En estos casos, habrá que derivar al paciente al servicio especializado adecuado. (Ver artículo sobre uso racional del laboratorio.)
Tratamiento
El tratamiento es etiológico. El de las helmintiasis más frecuentes se expone en el artículo de la Atención al viajero tras el viaje. Dada la gran variedad de causas, muchas de las cuales requerirán derivación a diversos especialistas, no se detallan los demás tratamientos.
En caso de resultados negativos repetidos tras el estudio completo, debe referirse al paciente a un centro especializado. Allí puede ser que, ante la persistencia de la negatividad de resultados, se opte por instaurar un tratamiento empírico orientado según el nivel de sospecha epidemiológico y hacer seguimiento del recuento de eosinófilos.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el tratamiento no siempre es curativo puesto que la eficacia varía según el estadio del parásito y puede haber recaídas. En ocasiones durante el tratamiento los síntomas pueden empeorar transitoriamente por la reacción inmunitaria del huésped a la liberación de antígenos o exposición a larvas muertas.
El recuento de eosinófilos puede ser un predictor pobre de la curación de la infección por el tratamiento. En algunas infecciones por helmintos incluso puede aumentar de manera temporal. Parece ser que se correlaciona más con la carga parasitaria que con la terapia. Igualmente hay infecciones en que el recuento no se normalizará hasta pasados 6 meses e incluso algunos pueden producir eosinofilia durante más de 10 años (tabla 7). Por el contrario, en recaídas puede hallarse un recuento normal por una disminución de la respuesta inmunitaria.
Así pues, la normalización del recuento de eosinófilos después del tratamiento no es indefectiblemente un indicador de curación, pero la persistencia de la eosinofilia sí que indica la probabilidad de persistencia de la infección.
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