Cuando la aurora tiende su manto y el firmamento viste de azul;
no hay un lucero que brille tanto como esos ojos que tienes tú.
La Aurora. Canción popular de Tuna
Como todos los domingos de Ramos la gente de ese pueblo estrenaba vestidos. Coincidía, por obvia casualidad, con una especie de concurso que elegía a la señorita más bonita de la localidad. No tenía normas, ni jueces, pero todos esos domingos las niñas que en ese año se habían convertido en mujeres mostraban su belleza, para convertirse tras una lid virtual, en la más guapa de la villa. Ni que decir tiene que año sí, y otro también, los vástagos femeninos de doña Felisa, terrateniente propietaria por herencia y casamiento de la mayor parte de las tierras del pueblo, se llevaban el galardón. La belleza natural de esa familia se realzaba con nuevos y caros vestidos confeccionados para la ocasión en los mejores talleres de la provincia e incluso de la capital.
Pero ese año la cosa fue distinta, ese año concurría Azucena, la hija de José, el carpintero, cuyo atractivo infantil había eclosionado con la pubertad en una belleza incuestionable. Su hermosura y un toque de sensualidad casi indecente se acrecentaban con el primoroso vestido que su tía Leonor le había regalado. Leo era una modistilla que años atrás tuvo que emigrar a París por un lío de faldas –las suyas– con uno de los sobrinos de doña Felisa, y que con el tiempo se convirtió en una reputada couturière. El veredicto fue unánime e inapelable: Azucena era la reina de ese año; cuando convecinas y amigas –con cierta malicia– se lo comentaron a doña Felisa, ésta, con aires de suficiencia, exclamó: «sí, es preciosa y va bien arreglada, lástima que tenga ojos de carpintera».
Como nuestra parcial latifundista, son muchos los que ven ojos de carpintera donde hay unos bellos ojos de color miel, sólo por el simple hecho de que su portadora no coincide con la favorita. Así, un metaanálisis, el mejor diseño para presentar la eficacia de un medicamento, se convierte en una filfa cuando lo que muestra no coincide con opiniones o intereses bien enraizados. Ese es el caso del reciente artículo publicado en el CMAJ1 sobre los efectos adversos cardiovasculares de la vareniclina, un agonista de un receptor nicotínico de la acetilcolina que se utiliza en los programas de deshabituación tabáquica. En este análisis se incluyeron los efectos adversos cardiovasculares graves (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, muerte súbita y otras de origen cardiovascular y arritmias) de 14 ensayos clínicos con unos 8.000 fumadores. Los resultados del estudio sugieren que entre fumadores sin enfermedad cardiovascular (antes se había visto en fumadores con antecedentes) la vareniclina aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares. En concreto, los tratados con vareniclina presentaron mayor riesgo de episodios cardiovasculares con una odds ratio de 1,72 (intervalo de confianza [IC] del 95% [1,09-2,71]) que traduce un aumento absoluto del 0,24% (1,06 menos 0,82%). La difusión de este estudio por medios no profesionales, científicos e incluso por la denominada web 2.0 ha sido un «tierno» ejemplo de los diferentes «ojos» de este estudio. Por un lado, se ha magnificado un resultado a todas luces modesto y que precisa de mayores comprobaciones y, por otro, se le han puesto objeciones y remarcado debilidades que no son otras que las inherentes al diseño de los propios metanálisis, hasta el punto de ser necesario recordar que este tipo de estudio secundario, según su definición original, es «un análisis estadístico de una amplia serie de análisis de resultados de estudios individuales con el objetivo de integrar sus hallazgos». Sea como fuere, las cifras no son alarmantes pero conviene tenerlas en mente y tener en cuenta que la alternativa no es vareniclina o seguir fumando. La cesación tabáquica se puede conseguir con otros medios, farmacológicos o no, e incluso con nuevas tecnologías como los SMS de la telefonía móvil, como se expone en una revisión Cochrane2, o en el más reciente estudio txt2stop3.
Este estudio, publicado en Lancet, evaluó la eficacia del envío de mensajes de texto para favorecer el abandono del tabaco. A los fumadores del grupo intervención se les enviaban mensajes diarios de texto que les animaban a continuar abstinentes. Los individuos del grupo control sólo recibían mensajes de texto cada 2 semanas agradeciéndoles su participación en el ensayo. Los resultados mostraron que el porcentaje de individuos con abstinencia, al cabo de 6 meses, fue del 10,7%; mientras que en el grupo control fue del 4,9%, con un aumento absoluto del beneficioa del 5,8%.
Ojos de murciélago
Se achaca a Aristóteles la frase: «Así como los ojos de los murciélagos se ofuscan a la luz del día, de la misma manera a la inteligencia de nuestra alma la ofuscan las cosas evidentes» y viene que ni pintada para introducir la siguiente reseña de un artículo muy impactante publicado en la revista Archives of Internal Medicine4. El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible. Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones. Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad ha publicado un artículo3 con el título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism, en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en Atención Primaria (AP) (con el concepto americano de AP que incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría). Esas medidas van desde no utilizar técnicas de imagen en los lumbagos, hasta la no realización de electrocardiogramas anuales a pacientes de bajo riesgo y merece la pena leerlas completas, y sobre todo, aplicarlas.
Las de Medicina Interna incluyen, además: usar solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.
Si la vieras con mis ojos
Dice la canción de Dyango que «si la vieras con mis ojos como yo, no haría falta darte más explicación, si la vieras con mis ojos tu verías mucho más», y sería aplicable a aspectos de nuestro sistema sanitario de los que siempre se señala como fundamentales pero que nadie soluciona. Este aspecto es la relación-coordinación entre niveles asistenciales que ha originado una gran cantidad de literatura médica, incluso legal, pero que sigue como en su mejores tiempos, es decir, mal.
Los autores de un artículo recién publicado en la Revista Española de Cardiología5 observan que, a pesar de los grandes avances diagnósticos y terapéuticos, la organización del tratamiento ambulatorio de los pacientes con cardiopatía no ha cambiado sustancialmente durante años, y lo hacen en la introducción de un estudio que tiene como objetivo evaluar el impacto en la práctica clínica de un nuevo modelo de integración entre AP y Cardiología aplicado en un área urbana con un hospital universitario de referencia. Evalúan dos grupos de pacientes según recibieran atención en un modelo organizativo de atención especializada convencional frente a uno de atención integrada; en este último, un cardiólogo hospitalario se integró en cada equipo de AP. Los pacientes de estos equipos con cardiopatías crónicas prevalentes eran vistos en el mismo Centro de AP por el cardiólogo un día por semana, tomando como indicadores de impacto benéfico el grado de adherencia a guías clínicas en los pacientes controlados por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, la satisfacción de los médicos de AP, y los cambios en el uso de recursos. Tras un período de seguimiento de 1 año, se vio que en las cardiopatías crónicas evaluadas el modelo integrado mejoraba parámetros relacionados con la calidad de la atención, tales como tratamiento con estatinas y control del colesterol, uso de aspirina o betabloqueadores, control de la presión arterial, número de pacientes controlados y disminución del número de pacientes que requieren control crónico por el cardiólogo. Además, la integración no se acompañó de un incremento en el uso de recursos principalmente diagnósticos y aumentó la satisfacción de los médicos de familia. Con toda probabilidad, la solución al problema de la relación entre niveles corre por el camino que nos marca este estudio y sus protagonistas, gente decidida y capaz de encarar los problemas con los ojos de otros.
Bibliografía
1. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2011 Jul 4. [Epub ahead of print]. Disponible en: http://www.cmaj.ca/
2. Civljak M, Sheikh A, Stead LF, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007078. DOI: 10.1002/14651858.CD007078.pub3
3. Free C, Knight R, Robertson S, Whittaker R, Edwards P, Zhou W, et al. Smoking cessation support delivered via mobile phone text messaging (txt2stop): a single-blind, randomised trial. Lancet. 2011;378 (9785):49-55.
4. The Good Stewardship Working Group. The “Top 5” Lists in Primary Care: Meeting the Responsibility of Professionalism. Arch Intern Med. 2011 May 23. [Epub ahead of print]. Disponible en: http://archinte.ama-assn.org
5. Falces C, Andrea R, Heras M, Vehí C, Sorribes M, Sanchis L, et al. Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2011;64:564-71.
a Se habla de aumento absoluto del beneficio o AAB, para expresar la diferencia entre la tasa de eventos en el grupo experimental y la tasa de eventos en el grupo control cuando el tratamiento experimental –en nuestro caso los mensajes SMS–aumenta la probabilidad de un evento deseado.