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Toda la vida se ha hecho así...
Desinfectar sí, pero ¿con qué?
Alba Oliveras Puig
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Gòtic. Barcelona
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 Desde que a finales del siglo XIX Louis Pasteur estableciera la posibilidad de transmisión de las infecciones por contacto entre individuos y que, poco después, Joseph Lister, utilizando esta teoría, implantara las primeras medidas de antisepsia en el ámbito quirúrgico, el manejo de las heridas agudas y crónicas ha cambiado de forma significativa. El uso establecido de soluciones desinfectantes tópicas para el tratamiento de las heridas ha generado un interés creciente por establecer cuál de las soluciones desinfectantes actuales presenta mejores resultados respecto a la reducción del número de infecciones relacionadas con la entrada de microorganismos presentes en la piel. Entre las distintas soluciones destacan la clorhexidina y la povidona yodada, considerados actualmente como los antisépticos con mayor poder bactericida. Este artículo pretende revisar la evidencia actual sobre la eficacia de estas dos soluciones, así como de sus distintas formas de presentación: alcohólica y acuosa.

 

 

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Se ha realizado una búsqueda en PubMed y la Biblioteca Cochrane plus, con los términos «skin desinfection», «antisepsis», «local anti-infective agents», «povidone iodine and clorhexidine», «wound infection» y «skin ulcer infection», utilizando en PubMed la herramienta para limitar los resultados a ensayos clínicos controlados y aleatorizados. También se han revisado guías de práctica clínica.

 

 

DESCRIPCIÓN DE LAS EVIDENCIAS

 

Cabe decir que la mayoría de los artículos encontrados proceden de estudios realizados en el ámbito quirúrgico, pero no por ello carecen de interés, dado que cada día es más habitual la práctica de cirugía menor en las consultas de atención primaria (AP). De los artículos revisados, se han seleccionado cinco para el comentario, todos ellos ensayos clínicos aleatorizados y controlados, que contemplan las dos soluciones desinfectantes seleccionadas para la revisión y/o trabajan con las distintas formas de presentación de éstas (alcohólica/acuosa). Se resumen en la tabla 1.

 

Del primer estudio1 resaltamos la capacidad de las soluciones alcohólicas puras para reducir la flora aeróbica de la piel, y la potencia variable de éstas según el tipo de alcohol usado y el tiempo de aplicación. Esto repercute en los estudios restantes, en los que destaca una mayor potencia de las soluciones antisépticas en su forma alcohólica.

 

El segundo estudio2 seleccionado fue realizado en condiciones de laboratorio. De los antisépticos revisados, clorhexidina y povidona yodada, destaca que, en condiciones ideales, la povidona yodada es más rápida en lograr la concentración bactericida, mientras que la clorhexidina tarda más en alcanzarla (10 min) pero su efecto aumenta con el tiempo. Por ello, concluyen que para el manejo de heridas que requieren un efecto antiséptico prolongado, la clorhexidina sería la solución de elección, mientras que en procesos que requieran alcanzar concentraciones bactericidas con mayor rapidez, como son los procesos invasivos, la povidona yodada sería la de elección. Esta segunda premisa debería matizarse, puesto que el estudio se realiza en condiciones que no son las de la práctica real, dada la ausencia de fluidos corporales (sangre, proteínas), que se han relacionado con una disminución de la efectividad de la povidona yodada3,4. Cabe destacar en este estudio la presencia de otro antiséptico muy potente, la octenidina, no comercializada en nuestro país.

El tercer estudio, recientemente publicado, es el primero que compara la clorhexidina y la povidona yodada en el ámbito quirúrgico con una muestra suficientemente grande. Los resultados de este estudio5 apuntan a una reducción del 41% del riesgo de infección de la herida quirúrgica con el uso de clorhexidina respecto al uso de povidona yodada, un porcentaje similar al que se había obtenido en estudios previos que comparaban la eficacia de las mismas soluciones antisépticas en la reducción del número de infecciones relacionadas con la inserción de catéteres venosos. Del estudio actual hay que tener en cuenta que se compara la clorhexidina en su forma alcohólica con la povidona yodada en su forma acuosa, que es menos efectiva que la forma alcohólica6. Aun así, en otros estudios, en los que se comparan las dos soluciones en su forma alcohólica, también se han observado diferencias estadísticamente significativas a favor de la clorhexidina, como es el caso del cuarto estudio7, que hace referencia a la colocación de catéteres venosos centrales, por lo que faltaría comparar las dos soluciones en su forma alcohólica en el ámbito quirúrgico.

 

Finalmente, el quinto estudio8 es interesante porque utiliza para la comparación la clorhexidina en sus dos formas, la acuosa y la alcohólica, siendo ambas más potentes que la povidona yodada para reducir el riesgo de infección. Además, atribuye la mayor potencia de la clorhexidina a una mayor eficacia de ésta contra los organismos grampositivos, que podría estar en relación con la falta de eficacia de la povidona yodada contra S. pneumoniae (grampositivo), descrita en el segundo estudio, aunque el tamaño de la muestra es insuficiente para realizar dicha afirmación.

 

De todos los estudios, se deduce que ambas soluciones son seguras y que el número y la gravedad de los efectos adversos son similares para ambas soluciones desinfectantes. En cuanto al precio de comercialización, se puede considerar que no existen diferencias a favor de ninguna de las soluciones desinfectantes, comparando los precios de 100 ml de Betadine® (povidona yodada) y Cristalmina® (clorhexidina digluconato), que son las más utilizadas en AP.

 

 

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

 

1. Existe una relación clara entre el uso de soluciones desinfectantes para la preparación del campo quirúrgico y la reducción del número de infecciones de la herida quirúrgica. (grado de recomendación A).

 

2. Las soluciones desinfectantes que contienen productos alcohólicos tienen una mayor eficacia en la reducción del riesgo de infección relacionada con procesos percutáneos (grado de recomendación A).

 

3. La povidona yodada y la clorhexidina son actualmente las soluciones desinfectantes con mayor poder bactericida entre las comercializadas y utilizadas en nuestro país (grado de recomendación A).

 

4. Existen evidencias consistentes y de buena calidad que demostrarían una superioridad de las soluciones desinfectantes que contienen clorhexidina en comparación con los preparados que contienen povidona yodada (grado de recomendación B).

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1. Reichel M, Heisig P, Kohlmann T, et al. Alcohols for skin antisepsis at clinically relevant skin sites. Antimicrob Agents Chemother. Nov. 2009;53: 4778-82.

2. Koburger T, et al. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine, octenidine, dihydrochloride, polyhexanide and clorhexidine digluconate. J Antimicrob Chemother. 2010;65(8):1712-9.

3. Jakson MM. Topical antiseptics in helthcare. Clin Lab Sci. 2005;18:160-9.

4. Durani P, Leaper D. Povidone-iodine: use in hand disinfection, skin preparation and antiseptic irrigation. Int Wound J. 2008;5:376-87.

5. Darouiche RO, et al. Clorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med. 2010;362:18-26.

6. Mimoz O. Preoperative skin cleansing with clorhexidine-alcohol reduces surgical site infection after clean-contaminated surgery compared with povidone iodine. Commentary on Darouiche RO et al study. Evid Based Nurs. 2010;13:36-7.

7. Mimoz O, Villeminey S, Ragot S, et al. Clorhexidine-Based Antiseptic Solutions vs Alcohol-Based Povidone-Iodine for Central Venous Catheter Care. Arch Intern Med. 2007;167(19):2066-72.

8. Vallés J, et al. Prospective Randomized Trial of 3 Antiseptic Solutions for Prevention of Catheter Colonisation in an Intensive Care Unit for Adult Patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:847-53.