Ser agente comunitario de salud es, ante todo, ser alguien que se identifica, en todos los sentidos, con su propia comunidad, principalmente en la cultura, el idioma, las costumbres; [...] Vivimos conforme al entorno. [...].
Agente comunitaria de salud, Recife, Brasil, 1991
Antecedentes
A partir de la experiencia de los «médicos de pies descalzos» creada en China en 1920, que vinculaba a vecinas comunitarias con actividades de educación, vigilancia y atención sanitaria, se iniciaron otras experiencias de agentes comunitarios de salud (ACS) en la década de 1960. Estas se dieron principalmente en Honduras, India, Indonesia, Tanzania y Venezuela. Con la Comisión Médica Cristiana del Consejo Mundial de Iglesias, en 1960, se incorporaron al trabajo de las y los ACS los principios de justicia, equidad, participación comunitaria, intersectorialidad, descentralización y trabajo en equipo1.
Esas experiencias sirvieron de base para la Conferencia Internacional de Salud de Alma‑Ata, en 1978, que reforzó la importancia de la inserción de los cuidados primarios de salud en todos los países, con el objetivo de atender la mayor parte de las necesidades de salud de las poblaciones, algo que estaba muy limitado por la lógica hospitalocéntrica dominante. En la declaración final de esa conferencia se señaló que los cuidados primarios de salud debían ser desarrollados por médicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y agentes comunitarios, así como por practicantes tradicionales.
Actualmente, se han desarrollado muchas y diversas experiencias con ACS en todo el mundo, con mayor concentración de programas en países de ingresos bajos y medios, donde las prácticas están más orientadas a la realización de procedimientos curativos y biomédicos, en una lógica de APS selectiva provocada por la falta de otros profesionales en las plantillas. En los países de mayor renta, las experiencias muestran que las y los ACS se involucran en programas para lograr mayor equidad y acceso en poblaciones específicas2.
Las personas que trabajan como ACS forman parte del colectivo internacionalmente denominado Community Health Workers (CHW), y sus actividades y competencias varían entre los distintos países que adoptan su presencia en la Atención Primaria de Salud (APS). Pueden ser permanentes o transitorios, con carácter voluntario o profesional, desempeñando actividades propias y/o sustituyendo a profesionales ausentes en territorios desatendidos o de difícil acceso2. No obstante, los ACS no deben representar una forma de ahorrar costes ni actuar como meros sustitutos de otros profesionales sanitarios, sino integrarse en equipos interprofesionales de APS. Deben entenderse como traductores, operando en doble vía: trasladan el conocimiento técnico y las prácticas sanitarias a territorios específicos, en los cuales viven y, a su vez, son capaces de traducir al sistema de salud las particularidades culturales y sociales de la población adscrita3.
Los agentes comunitarios de salud en Brasil
La historia de las y los ACS en Brasil está directamente relacionada con los movimientos de redemocratización del país, durante y después del largo período de la dictadura militar (1964-1985). Formaron parte de las experiencias populares de educación, movilización en salud y participación en el Movimiento de la Reforma Sanitaria Brasileña que, finalmente, dieron vida al proyecto del Sistema Único de Salud (SUS), máxima expresión social de la transición democrática y patrimonio de la población brasileña. El SUS fue consagrado en la Constitución Federal de 1988, hace 38 años, por lo que se trata de una política pública relativamente reciente en un país que alcanzó su independencia hace apenas 204 años. Los 322 años anteriores representaron un colonialismo de explotación, basado en el expolio de los recursos naturales, sostenido por el casi exterminio de los pueblos originarios y por la violencia contra las personas negras a partir de la esclavitud, que se prolongó tristemente durante 358 años. Todos estos hechos dejaron a Brasil con deudas sociales históricas aún no completamente resueltas.
El SUS, por tanto, tiene una dimensión verdaderamente social y universal al cubrir, sin distinciones, a todos los brasileños y a los extranjeros presentes en el país, ofreciendo servicios gratuitos de atención sanitaria en todos los niveles, así como de vigilancia sanitaria de alimentos y medicamentos, vigilancia epidemiológica, hemoterapia, trasplantes de órganos, etc.4. Como el mayor sistema público de salud del mundo, es objeto permanente de disputa, dentro y fuera del país, sobre todo en contextos de fuerte concepción capitalista —como el actual—, que intentan privatizar el sector salud a toda costa.
Acá, los ACS están estrechamente vinculados a la propia historia de la APS, marcada por su pertenencia al territorio donde actúan y por su labor de aproximación entre los servicios y las personas atendidas5. En este sentido, el ACS ocupa un lugar destacado, actuando como mediador entre los saberes técnico‑científicos y los saberes populares, fomentando prácticas que contribuyan a la construcción de sujetos protagonistas de su propio proceso de salud‑enfermedad6, 7.
Así, los aspectos estratégicos del trabajo de los ACS se sustentan más en características de orden cultural, en saberes tácitos y disposición subjetiva, en detrimento de conocimientos técnicos y formación profesional. Su trabajo ha sido asociado a resultados importantes en indicadores sensibles, como la mortalidad infantil, mediante intervenciones y medidas de educación en salud, tales como terapia de rehidratación oral, fomento de la lactancia materna y la inmunización, y en la reducción de hospitalizaciones por condiciones sensibles a la APS.
De este modo, la actuación de los ACS debe ir más allá de la mera transmisión de información: debe incluir escucha activa, construcción de vínculos, estímulo a la participación social y movilización comunitaria para prácticas de cuidado y prevención8, con especial atención al papel que desempeñan como puente entre los servicios de salud y las comunidades9. Por tanto, la actuación territorializada del ACS —que es además su lugar de residencia—, su relación con las familias y la intervención sobre los determinantes sociales de la salud convierten a este profesional en una figura estratégica para la promoción de la salud en la APS10. Históricamente, sus actividades también comprenden, entre otras, acciones de producción del diagnóstico sociosanitario, acogida (figura 1), registro de la población y de información, monitorización y seguimiento de grupos específicos, participación en reuniones de equipo y en grupos de educación para la salud (figura 2).
La relación con el personal médico de familia y demás profesionales de la salud es colaborativa e integrada: los ACS actúan como extensión del equipo de Atención Primaria (AP), acompañan y hacen visitas domiciliarias (figura 3) para apoyar planes de tratamiento, comunicar hallazgos, facilitar la continuidad del cuidado y participar en reuniones de equipo y programas comunitarios, asimismo acompañan en el seguimiento y contribuyen a la planificación local basada en las necesidades de salud de la comunidad.
En perspectiva histórica, el trabajo de las y los ACS remite al año 1991, cuando se creó el Programa de Agentes Comunitarios de Salud (PACS)11. Precede, por tanto, al inicio del Programa Salud de la Familia de 1994, primera versión del modelo formalizado en 2006 de la Estrategia Salud de la Familia (ESF). La ESF como modelo de APS en Brasil tiene particularidades que la distinguen de otras experiencias internacionales, incluso respecto al papel de las y los ACS. El modelo brasileño se adhiere a las directrices difundidas a partir de Alma‑Ata y renovadas por Starfield, así como a las que orientan el SUS. En relación con la ESF, los atributos propios de la APS fueron ampliamente difundidos y adoptados en la configuración de políticas y en la organización de sus servicios. Entre esos atributos, la ESF incluye de manera destacada los siguientes ejes estructurantes: la territorialización con adscripción de población, la orientación comunitaria, la competencia cultural, la participación social y el trabajo multidisciplinar.
En los equipos de Salud de la Familia (eSF) siempre hay al menos un profesional de medicina y de enfermería, un auxiliar de enfermería y un ACS. Las políticas de Atención Primaria (PNAB) normatizan el número de estos profesionales en relación con la población adscrita. Estas políticas pueden variar, ya que están influenciadas por valores y concepciones de salud, y afectan directa e indirectamente la calidad del trabajo en APS, poniendo en riesgo el exitoso modelo de la ESF. Por ejemplo, en la PNAB de 2006 (Brasil, 2006), el número máximo de personas por equipo era entre 3.000 y 4.000, dependiendo del grado de vulnerabilidad de la población adscrita, y el número de personas bajo la responsabilidad de cada ACS era de 750. A partir de la PNAB 201712, dejó de indicarse un estándar mínimo para la participación de ACS por equipo, además de admitir la composición de equipos sin ACS, abriendo la puerta a otra configuración de APS, distinta del exitoso modelo de la ESF. El proceso de supresión de ACS en los equipos se acompañó de cambios en sus atribuciones, lo que llevó a situaciones de sobrecarga y alteraciones importantes en la dinámica y el contenido de sus actividades. Esta PNAB de 2017 trabajó desde una concepción estrecha de APS, en una clínica fuertemente orientada por la perspectiva biomédica, medicalizadora, individual y asistencial, basada en patologías y procedimientos, desvalorizando las dimensiones relacionales y sociales del proceso salud‑enfermedad.
Desde la implantación del nuevo gobierno federal, en 2023, se observa una recuperación de la valorización de la ESF, de modo que el Censo Nacional de las Unidades Básicas de Salud de 2024 indica que el 96,4% de las unidades cuentan con ACS en los equipos, aunque el 38,5 % de esas unidades presenta alguna microárea sin ACS.
Cabe destacar que los ACS, en Brasil, tienen un puesto de trabajo registrado en el Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde y una profesión regulada por Ley Federal, así como por normativas de los ministerios de Salud y de Educación. Actualmente, las y los ACS representan una fuerza de trabajo de aproximadamente 250.864 profesionales, en su mayoría mujeres, consideradas indispensables para la reorientación del modelo de atención que reconozca la determinación social e histórica de la salud13.
Conclusiones y perspectivas de futuro
Las personas que trabajan como ACS en Brasil representan el SUS más cercano a las comunidades y al territorio. Son «el vínculo entre las necesidades de salud de la población y lo que puede hacerse para mejorar sus condiciones de vida. Son el puente entre la población y los profesionales y servicios de salud. El agente comunitario es el mensajero de salud de su comunidad» (dirigente de la Fundação Nacional de Saúde, Brasil, 1991).
Su actuación está vinculada con la propia concepción de la determinación social del proceso salud‑enfermedad que caracteriza a la ESF. En esta perspectiva, defender la ESF es defender al personal de ACS13.
Las y los ACS ocupan y deben mantener un espacio permanente en la APS y en el SUS. No obstante, esta permanencia deberá conquistarse a costa de muchas tensiones, expresiones de las disputas en torno a la orientación de la APS, que reflejan distintas concepciones de salud y de derecho social. La garantía de una APS integral, cimentada en los atributos de territorialización, orientación comunitaria, trabajo multidisciplinario, orientada por la perspectiva de la determinación social del proceso salud‑enfermedad y de la salud como derecho universal, no puede prescindir del proceso de trabajo de los equipos de la ESF y de los ACS en particular13.
En este contexto, la experiencia brasileña con las y los ACS y la ESF puede contribuir a inspirar sistemas de salud de otros países, como es el caso de Inglaterra. Recientemente, en 2025, el gobierno británico lanzó un plan de acción para los próximos 10 años en el que algunas estrategias de atención a la población se inspiran en el SUS y en la ESF, y se creó la figura del community health worker (CHW), equivalente al ACS. Los primeros resultados positivos ya son visibles: entre las familias cubiertas por los equipos de CHW se registró un aumento del 40% en el uso de servicios preventivos, del 47% en la vacunación y del 82% en la realización de pruebas de cribado. En el caso inglés, la acción territorial es la gran innovación, mediante la búsqueda activa de pacientes en el área de cobertura de cada equipo, siguiendo el ejemplo de los eSF, responsables de la AP en un territorio y población determinados14,15.
De esta manera, los ACS, con su rol de traducir y mediar las necesidades de salud de la población, deben ser comprendidos como elementos importantes para la calificación de los sistemas de salud de todo el mundo.