Introducción
En tiempos de inteligencia artificial el trabajo de escritura puede resultar un acto arcaico, lento o antieconómico. La lectura no es ajena al impacto de la tecnología. Por el contrario, fue allí donde se expresó precozmente el efecto disuasivo de pantallas y redes. La presencia imaginaria del lector, ese artificio que guía a quien escribe, se presenta borrosa, fantasmal, de dudosa existencia. Esto aumenta la dificultad para escribir y el desafío de hacerlo. Contrarrestando esa tendencia, este preciso momento en el que el texto está siendo leído es una constatación de la terquedad humana (poblada de editores, organizadores y lectores) que permite este encuentro que, además de confluencia, constituye un acto de resistencia necesaria.
El presente artículo es un breve ensayo que parte de tres preguntas orientadoras: ¿Cómo impactó en los países de Iberoamérica la Conferencia de Alma-Ata? ¿Cómo han evolucionado desde entonces los sistemas sanitarios en la región? ¿Qué papel tiene la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) en esos sistemas sanitarios? El texto no agota las posibilidades de respuesta. Apenas expone algunos procesos y conceptos que constituyen referencias necesarias para seguir andando; organiza algunos aspectos de la praxis y teoría acumulada sobre la Atención Primaria de Salud (APS) y la MFyC en la región; propone la hipótesis de que no solo Alma-Ata influyó, sino que se vio influida. Más que respuestas, propone un itinerario interpretativo que toma en cuenta el contexto histórico-territorial. Para las preguntas de inicio tal vez hay invitación más que respuesta. Invitación a seguir buscando en los valores y principios de Alma-Ata, redimensionados en los contextos histórico-territoriales que ofrece la Iberoamérica del segundo cuarto de siglo xxi.
Alma-Ata, 1978
La Declaración de Alma-Ata, próxima a cumplir 50 años, sigue ubicada en ese sitio del futuro donde se colocan los asuntos por alcanzar. Hasta 2028, año en el que aquel hito cumplirá medio siglo, seguiremos acumulando reflexiones sobre las dificultades para concretarla. Mientras tanto, vale la pena acotar que a medida que pasan las décadas, Alma-Ata comienza a confundirse con mitos y leyendas. Aquel manifiesto por la equidad, que suscribieron todos los países del mundo en una lejana ciudad de extraño nombre, en un país que ya no existe, se aproxima peligrosamente al estatus borroso que tiene la Atlántida: algo que pudo haber sido extraordinario, pero de cuya existencia real se duda.
La primera mitad de la década de los 1970 se caracterizó a nivel internacional por la intensidad de los conflictos bélicos y el aumento del precio del petróleo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) veía aumentar la inequidad en el acceso a la atención médica. Al mismo tiempo, personas y organizaciones en distintos países se movilizaban en favor de la equidad. El lema «salud para todos» fue tomando fuerza y la OMS, junto al Fondo de las Naciones Unidas para la infancia (UNICEF), promovieron la Conferencia Internacional de APS. El subdirector general de la OMS1, fue designado coordinador general.
El contexto globala era la Guerra Fría. Esta expresión, usada por George Orwell en un ensayo publicado en 19452, se adoptó para denominar al enfrentamiento entre el bloque occidental, capitalista, liderado por Estados Unidos y el bloque oriental, comunista, liderado por la Unión Soviética, que luego de la Segunda Guerra Mundial se disputaban la expansión y el control.
La palabra fría no debe hacer suponer que no había armas ni muertes. La carrera armamentista fue parte fundamental de este período, pero, además, simultáneamente tenían lugar procesos bélicos sumamente graves y masivos inscritos en ese mismo enfrentamiento. Por una parte, la Guerra de Vietnam (o Guerra de Resistencia contra Estados Unidos, como la llaman en aquel país) duró más de 20 años (1955-1975) y provocó entre uno y tres millones de muertes. Por otra parte, en América Latina y el Caribe el triunfo de la Revolución Cubana en 1959 exacerbó la Guerra Fría en la región.
Mientras se multiplicaban los movimientos revolucionarios de orientación comunista y socialista, Estados Unidos impulsó la Doctrina de la Seguridad Nacional y apoyó la instalación de numerosas dictaduras militares en los países de la región. Se acumularon cientos de miles de muertes y desapariciones forzadas, incluyendo secuestros de niñas y niños por acción del terrorismo de Estado, y muchos de estos delitos siguen vigentes en la actualidad. La recuperación de hijos y nietos desaparecidos durante las dictaduras es una actividad continuada hasta hoy en el Cono Sur, liderada por Madres de Plaza de Mayo en Argentina y Madres y Familiares de Detenidos-Desaparecidos en Uruguay. En Guatemala, la magnitud de esta violencia llegó a configurar un genocidio, con exterminio de población indígena en forma masiva3-5.
En 1978, el año de la Conferencia Internacional en Alma-Ata, América Latina tuvo el récord de doce dictaduras gobernando simultáneamente en la región (figura 1).
Por entonces, los países de América Latina contaban con sistemas de salud caracterizados por su precariedad, fragmentación, déficit de financiamiento, dificultades de acceso y escaso desarrollo de la Seguridad Social. La evaluación realizada en Perú en el año 1976 por la Comisión del Proyecto de Ley General de la Salud (CPLGS) es ilustrativa de lo que pasaba en este país, pero no solamente allí. En la mayoría de los países de la región se repetía esta situación:
El actual modelo (oficial) de atención de la salud refleja claramente la contradicción de que, en una sociedad que debe ser humanista e igualitaria, se mantenga una serie de barreras económicas, legales o administrativas que impiden el acceso a muchos peruanos a los servicios de salud […]. Además, la calidad de la atención en el actual modelo, no corresponde al alto valor que el hombre debe asignar en el cuidado de su salud. Las acciones en este campo están dirigidas principalmente a la reparación de la salud, descuidándose las acciones de protección y promoción […]. La utilización de los recursos de salud es realizada por diversas instituciones, cada una de ellas con su propia doctrina, sus propios fines y su propio grupo poblacional que atender, lo que da como consecuencia que la atención no sea igualitaria y se favorezca la marginación. Existe, pues, una dispersión y disgregación de las instituciones de salud de su manejo técnico y de la asignación de recursos. No existe un financiamiento de tipo solidario. En muchas familias, se comprueba la grave contradicción de que algunos de sus miembros tengan derecho y acceso a la atención de su salud y las personas dependientes de él no los tienen. (CPLGS, 1976, pp. 18-20, citado en Bustíos Romaní C, et al8).
En este contexto, la Declaración de Alma-Ata resonó con fuerza en la región. La magnitud de la convocatoria lograda fue una caja de resonancia potente. A su vez, los mensajes que se desprendían de la declaración tenían mucha cabida en la cultura y las necesidades de la región: eliminación de desigualdades, participación ciudadana y jerarquización de la salud comunitaria como motor de la atención médica. No obstante, en poco tiempo ese mensaje fue neutralizado con argumentaciones (falaces) sobre la necesidad de actuar primero sobre los aspectos sociales. En realidad, haciendo uso del discurso de «lo social» sin un real compromiso con ello, se lograba dejar de lado cualquier propuesta de transformación del sistema de salud (y también las transformaciones sociales)9.
Las primeras reformas sanitarias en Iberoamérica
David Tejada, que había estado en la gestación de la Declaración, señaló precozmente los problemas de interpretación de la Declaración de Alma-Ata y su inadecuada traducción al español10. A su entender, esto distorsionó y retrasó la implementación. Pero seguramente la falta de avance no se debía solo a un problema de lenguaje. Como se mostró antes, las circunstancias políticas en América Latina no eran las mejores para recepcionar una proclama con tanta carga social y participativa. Durante el autoritarismo, además, el modelo neoliberal comenzó su avance en la región, y esto resultaría tanto o más adverso para el desarrollo de la APS. En Europa la situación era más favorable, como veremos más adelante en la situación de España y Portugal.
En las décadas de los 1970 y 1980 se concretaron reformas sanitarias solamente en tres países de América Latina: México, Chile y Cuba. Perú transitó un proceso de reforma que merece consideración especial. En todos los demás países las reformas tuvieron lugar en la década de los 1990 o en la siguiente, varias impregnadas de neoliberalismo11.
México, uno de los pocos países libres de dictadura, contaba con el Instituto Mexicano de la Seguridad Social (IMSS) desde los años cuarenta. La adopción de la MFyC como base para la organización asistencial del IMSS impulsó la formación en esta especialidad. Su programa fue aprobado por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) en 1973 y se constituyó en el primero de la región2. Nótese que aún faltaban 4 años para Alma-Ata.
Chile había iniciado en 1970 un período de gobierno con Salvador Allende que fue truncado por la dictadura encabezada por Augusto Pinochet en 1973. Varios años antes, Allende, quien se desempeñaba en el campo de la medicina social, señalaba que la salud es función del nivel de vida y de sus componentes: «la alimentación, la vivienda, el vestuario, el saneamiento, la educación, la recreación, la seguridad social, las condiciones del trabajo, la armonía entre las personas y la atención médica»12. Durante el gobierno de facto, en el año 1981, Chile instaló una reforma de carácter privatizador por la cual se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE)11.
Mientras tanto, Cuba, que había iniciado la instalación de un nuevo sistema de salud en 1960, creó en 1984 el Programa del Médico y la Enfermera de la Familia, base sobre la cual se estructuró todo el sistema de salud cubano13.
Perú, por su parte, transitó un proceso fermental y complejo en la década de los 1970 para la Reforma de la Salud, que culminó con la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) en 1978, Decreto Ley 22.365. Orientado hacia la equidad, incluía un plan nacional de APS, un programa nacional de medicamentos básicos y el desarrollo de la Seguridad Social14. Este alentador inicio, tuvo sucesivos vaivenes, con evolución negativa por falta de una política de Estado8.
También en este país es de destacar un asunto aparentemente colateral, pero de gran relevancia. Luego de los debates mantenidos durante el proceso de elaboración del Proyecto de Ley General de Salud y alentados por el mensaje de Alma-Ata, un grupo de médicos y científicos peruanos convocó el I Congreso Mundial de Medicinas Tradicionales, con apoyo de la OMS. El evento tuvo lugar en Lima en 1979. Con críticas de los colegios profesionales y ausencia del Ministerio de Salud, contó con apoyo del Ministerio de Cultura y gran éxito, con delegaciones de 28 países y la participación multidisciplinaria de «científicos sociales, biólogos, botánicos, cultores de la medicina tradicional y algunos médicos»8.
La parte europea de Iberoamérica también había sufrido regímenes autoritarios desde la década de los 1930 hasta mediados de la de los 1970, cuando dieron paso a la democracia: en Portugal, con la Revolución de los Claveles en 1974, y en España, tras la muerte de Francisco Franco en 197515. Para la segunda mitad de esa década, en ambos países se vivían tiempos más propicios que en América Latina.
Mientras que en Portugal se creaba el Serviço Nacional de Saúde en 197916, en España, en julio de 1978, se creaba la especialidad en MFyC17, cuya participación en el sistema de salud español quedaría expresamente jerarquizada en otro real decreto emitido en diciembre del mismo año18. Al año siguiente dio inicio la formación de especialistas vía MIR, sin contar aún con un programa de formación para la especialidad, con un número aproximado de 500 plazas2. En 1984, el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud (RD 137/84, de 11 de enero) definió y sentó las bases del llamado «nuevo modelo» de atención sanitaria del primer nivel asistencial en España, basado en los principios de la APS. En 2003, la OMS escogió España como sede para la conmemoración del 25 aniversario de Alma-Ata en reconocimiento a los logros alcanzados con el desarrollo de la AP 19.
El último tramo del siglo xx
Durante los años ochenta y noventa América Latina mantuvo un escenario político complejo y turbulento, con problemas sociales y de salud no resueltos. Mientras lentos procesos de reforma sanitaria se fueron sucediendo en los diferentes países, la MFyC fue encontrando espacio y camino para existir y se fue consolidando la formación de especialistas, la incorporación en los sistemas de salud y la organización de asociaciones profesionales de nivel nacional y regional. Estos procesos han sido documentados en diversas publicaciones2,20,21, en cuya edición destaca el protagonismo de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). A continuación exponemos una síntesis.
La evolución de la MFyC en América Latina ha seguido un patrón secuencial que comenzó con la creación de servicios orientados por la APS, seguido por la organización de programas de posgrado, la fundación de sociedades profesionales y, finalmente, la inclusión de la disciplina en la universidad. Con hitos fundacionales en la década de los 1970, como ya fue dicho, precediendo incluso a la Declaración de Alma-Ata, el impulso más significativo ocurrió tras la creación del Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF) en 1981. El desarrollo regional ha sido heterogéneo y ha debido enfrentar barreras estructurales, como el predominio de modelos biomédicos centrados en la enfermedad y el hospital, reformas neoliberales que promovieron la medicina gerenciada y una inversión insuficiente que a menudo relega a la APS a una categoría de «medicina de segunda clase». No obstante, fortalezas como el estatus universitario de la especialidad y la consolidación de redes como la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (WONCA Iberoamericana-CIMF) han permitido que hoy la gran mayoría de los países cuenten con sociedades científicas y programas de formación activos.
La tabla 1 presenta el progreso del desarrollo de la MF/MFyC en América Latina, basado en el inicio de sus programas de formación, asociaciones profesionales o hitos de reconocimiento.
Esta evolución productiva se acumuló sobre un entramado de procesos políticos, sociales y económicos difíciles y conflictivos, lo cual, por otra parte, es lo habitual en América Latina. En el tramo final del siglo xx, con sistemas de salud repletos de problemas y asediados por propuestas de «solución» oportunistas, mercantiles o neoliberales, la MFyC pudo consolidarse y la APS pudo existir en América Latina. Es posible que la esencia comunitaria de la ancestría originaria preservada se haya expresado de alguna forma –o de muchas–, dando soporte a ese desarrollo. Es posible también que las luchas cívicas de resistencia tuvieran una vertiente profesional y sanitaria, transformadora, orientada por valores. Es posible asimismo que los gobiernos de cualquier signo hayan habilitado espacios, intencionadamente o no, favorecedores de la APS en ciertas coyunturas, porque les parecía una «fórmula» adecuada para sus proyectos. De todo esto hubo y, en cualquier caso, la Declaración de Alma-Ata seguramente actuó como potenciadora o catalizadora, aportando motivación, legitimidad o respaldo en diferentes momentos de los procesos que subyacen a los logros acumulados.
Esencia latinoamericana mezclada con Alma-Ata
A la innegable importancia de Alma-Ata, este capítulo aspira agregar algunos datos que dan cuenta de valiosos aportes latinoamericanos a la construcción y consolidación de la APS y al perfil que adopta la MFyC en la región. Algunos son, incluso, anteriores a Alma-Ata.
Conocer la influencia de las culturas originarias en la salud en América Latina es un asunto en gran medida inexplorado, un asunto pendiente que constituye una tarea de magnitud superlativa. Es, también, un camino que se está comenzando a transitar cada vez con mayor decisión. Acá se intenta una aproximación –que inevitablemente será parcial y sesgada–, que pueda contribuir a dar visibilidad a la presencia de esta dimensión en los procesos sociales, y particularmente de salud, en la región.
Mencionaremos al rijcharismo, denominación de un movimiento originario de Perú que se extendió entre 1933 y 1948, con el liderazgo de Manuel Núñez Buitrón, médico originario de Puno. El vocablo rijchari, en lengua quechua significa «despierta». Esa era la invitación o llamada a la población campesina indígena para convocar al cuidado de su salud. Promovía las medidas de higiene y la vacunación, entre otras. La perspectiva intercultural, el respeto a los pueblos indígenas y la jerarquización del ámbito comunitario para el cuidado y la atención de la salud constituyen pilares de este movimiento, que lo trascendieron. Runna Soncco o «corazón de indio» era el nombre del periódico utilizado para la difusión de recomendaciones para la salud y cumplió un papel muy importante durante los años de rijcharismo22.
Las vacunas eran una innovación tecnológica en aquel medio rural, pero no así la práctica comunitaria. Los pueblos indígenas basan su organización productiva, social y política en prácticas comunitarias. Entonces, tal vez la innovación tecnológica en este caso la estaba aportando la cultura indígena a la gestión de la salud, y la sabiduría del rijcharismo estuvo en desplazar el lugar de acción desde el convencional del sistema de salud al natural de la comunidad. Es inevitable la asociación de ideas y hechos: Perú, richjari, Tejada, Alma-Ata, comunitaria, APS. La hipótesis de que, así como Alma-Ata influyó en América Latina, América Latina también influyó en Alma-Ata resulta ineludible.
Paralelamente, este hecho invita a la reflexión sobre la identidad regional y a dimensionar el lugar que ocupan ciertas prácticas comunitarias en los fundamentos de la MFyC en la región. Que no todo ha llegado de fuera.
No hemos olvidado que la región de referencia es Iberoamérica, pero queremos aprovechar la oportunidad para ahondar en la perspectiva latinoamericana porque encierra aún mucho por explorar. Hugo Dibarboure Icasuriaga y Juan Carlos Macedo, médicos rurales en la década de los 1970, lideraron el inicio de la residencia de MFyC en Uruguay en 1997. En el año de Alma-Ata, Macedo estaba en Migues, Departamento de Canelones, y Dibarboure, en Mataró, Catalunya (España). Cinco años antes estaban en otros sitios, pero ambos habían sufrido desplazamiento a causa del terrorismo de Estado.
A comienzos de 1979, se publicaba un editorial de Macedo en el cual analiza el papel de la medicina, del profesional médico y de su trabajo de atención médica en la estrategia propuesta por la Declaración de Alma-Ata. De algún modo hace una reivindicación del trabajo clínico. A su vez, describe un marco de vinculación con los demás componentes del sistema, que –de funcionar– lo potencia.
Queda claro, así, que el estado de salud no es problema de diagnóstico clínico o de conjetura o conducta terapéutica, sino de acierto y voluntad políticos. La misma Declaración lo dice: «Para ello [para iniciar y mantener la APS] será preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos posibles». La salud pública o sector sanitario de la administración gubernamental, es solo uno de los integrantes que constituyen su estrategia. Por otro lado, la acción del clínico, del médico que asiste, General, internista o especialista, la suya se ubica específicamente en la antropología.
Ello no supone omisión para con otras áreas de responsabilidad. [...] Pero aun sin minimizar este condicionamiento, en definitiva, ético, es obvio, que, la demanda de sus servicios y las consecuencias más evidentes o inmediatas de su acción se refieren al plano individual, al hombre enfermo. [...] Al médico corresponde afirmar la presencia de enfermedad o su ausencia, y esto siempre referido a un instante concreto. Pues la doble mirada (paciente y médico) que estructura lo patológico y que construye el espacio de su afirmación o negación (el campo nosológico) está signada por la historicidad. También le corresponde la prevención, pero prevención dependiente y como extensión del mismo campo nosológico. La salud, sin embargo, «no es solo la ausencia de afecciones o enfermedades».
Por último, entre la salud, derecho humano fundamental, problema totalizador, por ende, político, y el individuo enfermo, ejercicio del médico, se organizan a nivel de la práctica, los servicios de atención médica23.
El análisis atrapa los hilos más profundos de la Declaración de Alma-Ata y tira de ellos para reflexionar sobre el papel que tienen en la APS la atención médica, los servicios de salud, y todo lo demás. Se advierte la búsqueda del lugar asertivo, para hacer de la práctica propia (la de la medicina), una contribución real al logro del objetivo de salud (para todos). La reflexión mantiene vigencia, porque la dificultad para identificar, asignar y asumir roles en el camino de la APS no ha concluido. Hecha en 1979, esta reflexión se adelanta al poner el foco en uno de los aspectos que más dificultades ha provocado para su implementación: en el rescate de la función y papel de la medicina en el concierto de acciones, actores de la APS, en el señalamiento de que la APS venía a sumar, no a sustituir, que la medicina y los servicios de salud eran necesarios.
En el año 1984, esa década ya señalada como de avance en el desarrollo de la MFyC en América Latina, Hugo Dibarboure se refiere a la «atención primaria» (dicho como se usa en España, en un equivalente de lo que en América Latina llamamos generalmente primer nivel de atención), que no es sinónimo de APS, aunque se suele confundir.
La atención primaria es el nuevo nombre que designa el viejo problema de ofrecer servicio a la gente. Ofrecer servicio cotidianamente a lo largo del tiempo, fácilmente accesible, profesionalmente correcto, sin meandros burocráticos superfluos, que permita establecer mediante esa permanencia una relación humana gratificante entre usuarios y equipo sanitario, pero además muchas veces decisiva a la hora del juicio profesional. Al fin, la base de la clínica es la anamnesis y la base de la anamnesis es la calidad profesional, pero también el conocimiento de la persona a quien se interroga. Ofrecer servicio en la inmediación del hábitat y del trabajo, allí donde se juega la vida. Ofrecerlo activamente, sin la espera del hecho consumado que muchas veces imposibilita la restitutio ad integrum. Paralelamente, debe señalarse que este despertar de la conciencia médica a la atención primaria se produce en un medio que institucionalmente la ha ignorado de forma sistemática, subvalorado la actividad profesional que en ella se realiza, confundiendo calidad con naturaleza (excelencia del servicio con nivel donde se ofrece), confusión que a priori considera excelente la atención en la cúpula y mala o prescindible la realizada en el nivel basal24.
Dibarboure expone una tensión antigua, pero muy vigente. Alma-Ata, entre otras cosas, estableció un lugar relevante dentro del sistema de salud para la práctica médica que se ejerce en el primer nivel de atención, en la «atención primaria». La jerarquización, sabemos, no es real si se limita a lo discursivo. Si el discurso no va seguido de asignación de recursos y definiciones políticas, no acontece. Acá se señala el peligro intrínseco del sistema: «un medio que institucionalmente la ha ignorado, […] subvalorado la actividad que en ella se realiza.» Al mismo tiempo, se destaca el valor de la práctica profesional ejercida en el ámbito comunitario, describe sus ventajas con la precisión de quien ha habitado ese lugar, el de la verdadera «atención primaria», el de la relación médico-paciente (equipo de salud-usuario) que permite un práctica profesional de calidad a través de un vínculo profundamente humano.
Este común denominador de preocupación por el papel de la atención médica, de la forma de la atención médica, como parte de la estrategia de APS, tiene otra referente fundamental, que es Barbara Starfield.
Starfield, como Tejada, conocía muy bien la esencia de la APS porque también había estado en la gestación de la I Conferencia Internacional. También conocía las dificultades y amenazas para su implementación. Su trabajo de investigación a finales de siglo xx estuvo centrado en el desarrollo de una propuesta de evaluación de los servicios de salud del primer nivel de atención basada en los principios de Alma-Ata. El resultado de su trabajo fue el desarrollo de una familia de instrumentos para dicha evaluación. Primary Care Assessment Tool (PCAT) y la convicción de que la MFyC representaba la forma de práctica médica que mejor podía contribuir a la implementación efectiva de la APS en los servicios de salud. Starfield logró operacionalizar este concepto complejo en siete atributos; cuatro atributos esenciales: primer contacto (acceso), longitudinalidad, integralidad, coordinación; y tres atributos derivados: enfoque familiar, orientación comunitaria, idoneidad cultural25.
El siglo xxi
Para la APS, la llegada al siglo xxi representó, en primer lugar, la constatación del fracaso en relación con la meta planteada de «salud para todos en el año 2000». Solamente Cuba, con la excepcionalidad de su régimen político y un sistema de salud cien por cien estatal, había alcanzado los indicadores previstos para el estatus esperado. Pero la excepcionalidad de Cuba también estaba dada por un sistema de salud basado en la APS y la MFyC en forma universal.
En España y Portugal, mientras tanto, se habían acumulado más de dos décadas de desarrollo de la especialidad y de sistemas de salud públicos, con alta cobertura basada en MFyC, y la situación era también muy favorable.
En los demás países de la región, el impacto de las políticas económicas neoliberales y las contradicciones internas en el campo de la salud mantenían el desarrollo de la APS y la MFyC en niveles muy bajos en general. En ese contexto se va consolidando una visión en torno a la APS que reivindica y reafirma la importancia de los servicios de salud en la estrategia: si bien es comunitaria, si bien requiere participación y acción intersectorial, si bien abarca a la salud que es mucho más que ausencia de enfermedad, si no cuenta con servicios de salud adecuados a las necesidades y en sintonía con la estrategia, no se avanza. Eso parece decir la voz que impulsó el documento gestado en ese tiempo y que constituye la mejor actualización de Alma-Ata para el siglo xxi: «La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas»26. La presencia de James Macinko en la redacción del documento publicado por la Organización Panamericana de la Salud (investigador alumno de Starfield) y de la propia Barbara Starfield confirma lo que se desprende de su lectura: la propuesta está impregnada de sus investigaciones sobre sistema y servicios de salud y es una apuesta decidida a la transformación de estos como estrategia clave para el desarrollo de la APS.
Desde el punto de vista político, este documento tiene un momento de consenso en torno a sus principales fundamentos, que tuvo lugar en el año 2005 en el XLVI Consejo Regional de la Organización Panamericana de la Salud: la Declaración Regional sobre las nuevas orientaciones de la APS (Declaración de Montevideo)27.
Este contexto sanitario dio marco teórico y también político a una nueva generación de reformas sanitarias, que cobran impulso principalmente tras ser superada la crisis económica que acompañó la transición de siglos en la región, en un contexto social y político renovado respecto a décadas anteriores: mayor democracia y auge de políticas sociales en muchos de los gobiernos de la región.
Entre muchas transformaciones, destacan las de Brasil y Uruguay, que había iniciado el Programa de Salud de la Familia, profundiza y avanza en el Sistema Único de Salud (SUS), que masifica la Estrategia de Salud Familiar (ESF). Uruguay, en tanto, que establece la primera reforma sanitaria de su historia con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Ambas reformas se mantienen vigentes y consolidadas en la actualidad. Otras transformaciones orientadas en el mismo sentido en diferentes países han tenido vaivenes derivados de cambios políticos, logrando, no obstante, acumular cambios favorables.
No obstante, la situación dista mucho de ser un asunto acabado o estable en su avance. Persisten amenazas dentro y fuera de los sistemas de salud que frenan, cuestionan, inhiben o incluso destruyen desarrollos. Profundizar en esto requiere de mayor espacio del disponible en este texto, pero simplemente para ilustrar se puede mencionar la situación de España y Portugal donde luego de tener una cobertura prácticamente total de atención con especialistas en MFyC, sus sistemas de salud se encuentran en crisis, con déficit de personal especializado y propuestas de «solución» debilitadoras del modelo. En América Latina, donde el número de especialistas en MFyC, salvo en Cuba, se ha mantenido insuficiente en todos los países y muy insuficiente en muchos, la atención longitudinal, atributo esencial para los servicios de salud basados en APS, está siendo jaqueada por el gerenciamiento que prioriza la gestión de las listas de espera y crea, por ejemplo, la «unifila», nombre que se le ha dado en México a la modalidad de agenda de la demanda sin tener en cuenta el vínculo de la persona con su médico de referencia.
A esta situación deben sumarse los desafíos de este tiempo y la necesidad de interpelarnos sobre qué es lo que aún encierra Alma-Ata que podamos descubrir como recurso para dar respuesta. Ciertamente, puede resultar agobiante la visión de lo que queda por hacer, y las adversidades, pero también es cierto que hay avances reales, sobre todo en integración regional, trabajo colaborativo, desarrollo institucional, crecimiento de la masa crítica, madurez del colectivo y de los procesos, fuerza identitaria, entre otros. Será necesario seguir hablando de estos temas.
a Por entonces, el término global no era usual; el mundo no se concebía como uno, sino como grandes bloques enfrentados.