El nacimiento y desarrollo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria desde su origen hasta hoy

«Mi convicción profunda es que el futuro no está escrito en ningún sitio;
será lo que nosotros hagamos de él. [...]
Para el ser humano, el destino es como el viento para el velero.
El que está al timón no puede decidir de dónde sopla el viento, ni con qué fuerza,
pero sí puede orientar la vela. Y eso supone a veces una enorme diferencia».
Amin Maalouf

Introducción

Por muy preocupante que sea la situación actual, que lo es, no debemos olvidar nunca nuestras fortalezas. Pero tampoco que, según cómo se oriente la vela, como dice Amin Maalouf, se va a determinar hacia dónde vamos.

La competencia de los médicos y médicas de familia de España, entre otros factores, ha influido de manera importante sobre la morbimortalidad evitable imputable a la Atención Primaria (AP) y ha significado un gran motor de cambio. De hecho, en 2015 ocupábamos la tercera posición en la lista de países europeos en una puntuación combinada de accesibilidad, continuidad, coordinación e integralidad de la AP¹. Por eso es importante analizar nuestra historia, de dónde venimos y dónde estamos en el momento actual.

Nuestra historia, la de la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), es extraordinariamente interesante. Y aunque en España cumple los 45 años de existencia, este proyecto mundial se inició en el ámbito anglosajón en la segunda mitad del siglo xx, tras una era de subespecialización implacable y la salida de la medicina general del ámbito académico^2-4. Su creación parte de tres necesidades básicas: mejorar la formación de los médicos generales, mejorar sus condiciones laborales y mejorar su impacto sobre la salud de las personas, las familias y las comunidades, como medio para mejorar la equidad, la viabilidad, la efectividad y la eficiencia del sistema. Este profesional, partiendo de la medicina general, debía dar respuesta a las necesidades con visión holística, desde la longitudinalidad, y con los mejores niveles científico-técnicos posibles.

La revalorización de la Medicina General desempeñó un importante papel en la formulación de un nuevo modelo de atención a la salud. Y aunque convergen en el tiempo los procesos de la reforma de la AP y el desarrollo de la MFyC, deben ser evaluados por separado. Porque la MFyC no es solo AP y la AP no es solo MFyC.

Este artículo se centra básicamente en el nacimiento y desarrollo de la MFyC como especialidad, pero dada su influencia, también se analiza brevemente el impacto de la situación de la AP actual sobre la especialidad.

La historia de la medicina familiar y comunitaria como especialidad. Primera crisis de desarrollo

A finales de la década de los 70 hay una profunda crisis en la atención sanitaria y en la formación especializada. Se precisaba una forma democrática de acceso a esta y una formación de calidad en hospitales y centros sanitarios acreditados con programas correctamente diseñados. Y así, en 1978, se empezó a visualizar la AP como eje central del futuro Sistema Nacional de Salud (SNS), se llevó a cabo el primer examen MIR estatal² y se creó la especialidad de MFyC³.

En estos cambios fueron clave algunos políticos, planificadores, gestores y profesionales, y en la formación especializada, el profesor Segovia de Arana, como padre del sistema MIR y también considerado el padre de la formación especializada en MFyC. El interés que manifestaba por nuestra especialidad era notable, pues, además de ser el primer presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, fue también el primer presidente de la Comisión Nacional de MFyC. Internista de formación, mostró fehaciente interés en la creación de la MFyC como especialidad, y relataba que, en la década de los 70, tras diferentes viajes, imaginó un hospital con influencia en la comunidad.

En los primeros años de nuestra especialidad dentro de la primera Comisión Nacional (1978-1984) se evidencian tres grandes tendencias. Por una parte, se reúnen varios internistas de prestigio, que representaban al Ministerio de Universidades e Investigación, y que entendían esta nueva especialidad como una medicina interna ambulatoria, dependiente del hospital. El acta fundacional de la Comisión Nacional de MFyC de 21 de noviembre de 1978 recoge que: «La especialidad se idea sobre un modelo de Medicina Interna, aplicada al plano de lo general»⁴. Por otro lado, estaban los representantes del Ministerio de Sanidad, muchos de los cuales provenían de la Medicina Preventiva y Salud Pública, y que apostaban por la incorporación de aspectos de medicina preventiva y salud comunitaria en nuestro cuerpo doctrinal. Por último, los representantes del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) y representantes de la Sociedad Española de Medicina Rural (SEMER), con una fuerte representatividad (5 de los 11), que apostaban por la desaparición de esta especialidad a la que no encontraban sentido, como recoge el acta de diciembre de 1980⁵. Es en este entorno en el que se elabora el primer programa de enseñanza posgraduada de MFyC.

Los inicios no fueron fáciles. Ya en 1981 los residentes de Medicina de Familia, representados por la autodenominada Coordinadora de residentes de Medicina de Familia, trasladaron sus protestas a la Comisión Nacional por sentirse discriminados en el ámbito hospitalario, sin guardias presupuestadas, con rotaciones sin objetivos y sin planificación. Esta coordinadora dirigió en 1982 una larga huelga y un encierro durante 19 días en el Colegio de Médicos de Madrid, para reivindicar la creación de los centros de salud preconizados en el RD 3303/786 y necesarios para la realización del tercer año de la especialidad. Durante el encierro, estos residentes no solo reivindicaron, sino que constituyeron un auténtico foro de debate sobre la orientación que debía tener la especialidad y la AP.

Fruto de aquellas protestas consiguieron el compromiso para la creación de las Unidades Piloto de Medicina de Familia y el desarrollo legislativo sobre la regulación de la formación en AP, que se materializaron en el RD 2392/827 y la construcción de unos centros de salud piloto para la formación del tercer año. Prácticamente en todas las ciudades donde había sistema MIR se encontraron uno o varios centros, así como profesionales que se comprometieron a ejercer como tutores hospitalarios y extrahospitalarios. Aquellas estructuras fueron el germen de los futuros centros de salud, y la puesta en marcha de la reforma estructural de la Atención Primaria.

En estos procesos fueron muy activos los residentes de la primera promoción, y algunos tutores hospitalarios (Amando Martín Zurro, Luis de la Revilla, Juan Luis Ruiz-Giménez, Claudio Cid de la Rivera, Enrique Fryeiro...), así como los tutores extrahospitalarios. Su labor fue clave en la definición y defensa de la nueva especialidad, aunque hubiera momentos de desencuentro entre ellos. Un grupo de ellos defendía la MFyC como parte de la AP y la atención comunitaria, y otros como una MFyC clínica dependiendo del hospital sin desarrollo de lo comunitario. Finalmente, la posición que defendía las unidades docentes (UD) independientes del hospital se impuso y se cristalizó en la Medicina Familiar y Comunitaria⁶.

Era un momento difícil, pues a las dificultades de implementación del programa MIR se añadía un entorno de desafección por parte de los médicos generales, que en 1980 conformaron la Asamblea de Médicos titulares organizados por SEMER y apoyados por el CGCOM, y consiguieron que el Ministerio de Sanidad y las consejerías autonómicas rechazaran la preferencia de los médicos vía MIR en la provisión de plazas de AP⁴. En este contexto histórico, se producen dos situaciones que han tenido mucho impacto posterior. Por un lado, la creación de plazas de MFyC vía MIR en 1978, con insuficientes recursos formativos, e insuficientes plazas para cubrir las necesidades de la nueva AP y, por otro lado, la convocatoria de una oposición masiva de médicos sin especialidad, los APD (Asistencia Pública Domiciliaria) en 1981. El resultado fue adverso, dando lugar a dos cohortes de médicos de edades similares, ambas comprometidas con la AP, enfrentadas por dos tomas de decisión que no eran compatibles y que las confrontaba ante el mercado laboral. Unos ya tenían su plaza o eran interinos y tenían miedo a ser desplazados, y otros tenían formación específica, pero sin un claro mercado laboral.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, la semFYC, se creó fruto de la Coordinadora de Médicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, constituida espontáneamente por la primera promoción de médicos residentes de la especialidad, que percibió la necesidad de establecer unas mínimas garantías de calidad en el proceso formativo de la MFyC. Esta coordinadora planteó la conveniencia de constituirse en sociedad científica, conscientes de la necesidad de un foro de contacto de las sucesivas promociones de especialistas y para organizar un grupo con solvencia científica. Así, en diciembre de 1983, se celebró el Primer Congreso de MFyC en Granada, en el que se constituyó una Junta Gestora que, en 1984, consiguió el reconocimiento formal y legal de la sociedad científica semFYC, la aprobación de sus estatutos y la celebración de las primeras elecciones a la presidencia, que ganó Asunción Prieto8. La Sociedad adopta una estructura transitoria de carácter no federal, aunque con amplia autonomía de actuación para las distintas Sociedades Federadas, que culminaría al legalizarse la totalidad de las Sociedades Autonómicas.

Anteriormente, esta coordinadora había forzado, en julio de 1983, la disolución de la primera Comisión Nacional de la Especialidad, mediante un escrito remitido por el Colectivo de Médicos de Familia al Ministerio de Sanidad, reclamando el cumplimiento de los períodos de renovación de la Comisión del RD 3303/78, y alegando «no sentirse representados por una Comisión con presencia mayoritaria de la sociedad científica SEMER y CGCOM, ambos contrarios a la implantación y desarrollo de la especialidad» ^4,5.

La influencia inicial y el apoyo de internistas y salubristas fueron fundamentales durante todo este período, unidos al convencimiento de estos primeros médicos de familia, que no dejaron de movilizarse, de seguir apostando por la especialidad, contactando con la OMS y con médicos de familia de otros países. Así, los residentes y jóvenes médicos de familia, apoyados por tutores hospitalarios y extrahospitalarios, fueron configurando nuestra especialidad, que se consolidó con los sucesivos programas (tabla 1).

Formación específica obligatoria en Medicina General/Medicina de Familia en Europa. Segunda crisis de desarrollo

La segunda gran crisis se produce en 1995, por la Directiva Europea que exigía una formación específica de al menos 2 años para ejercer como médico de AP (en aquel momento en España eran 3 años vía MIR)⁹. SEMER, colegios de médicos y facultades de medicina se muestran contrarios a esta directiva, y movilizan a los estudiantes para crear una vía alternativa al MIR.

Quienes no lo recuerden o lo desconozcan pueden ver la pelícu­la de 1995 La flor de mi secreto, de Almodóvar, en la que se ve a una magnífica Marisa Paredes en medio de una manifestación de estudiantes de Medicina que portaban pancartas con el lema «6=0» (6 años de carrera no nos sirven para poder trabajar) y en la que se acusa a Felipe González de hacer juegos sucios. Y este «juego sucio» era decidir que la MFyC ya creada con 3 años era la vía de formación específica en Medicina General / Medicina de Familia de España (al igual que en otros países europeos) y que era obligatorio tener una formación específica para ejercer como médicos en el primer nivel.

La actuación de la sociedad científica, semFYC y de la Comisión Nacional de la Especialidad (CNE) ayudó a resolver el problema. Se optó por ampliar plazas y se hicieron dos convocatorias MIR separando la MFyC del resto de especialidades durante 6 años.En este tema desempeñaron un gran papel múltiples médicos de familia, pero hay que resaltar a los miembros de la Junta Directiva de semFYC, encabezada por José Ramón Vázquez, y a la CN presidida por Tomás Gómez Gascón. Finalmente, el Ministerio asumió que la especialidad de MFyC era la única vía de formación que daba cumplimiento a la Directiva Europea a partir de 1995. Esto supuso un incremento en 2 años del 40% de plazas acreditadas y de 120 centros de salud acreditados. Tuvo la ventaja de tamponar el problema dando acceso a todos, pero tuvo un efecto nocivo sobre la especialidad: «Hago MFyC o hago una especialidad». El compromiso era de 5 años (1995-2000), pero no se cerró hasta el año 2001, tras intensas presiones de la CNE.

El programa de la especialidad 2005. Estudio de necesidades de especialistas. Tercera crisis de desarrollo

El 20 de noviembre de 2002 la Comisión Nacional aprueba el borrador del que sería el tercer programa oficial de nuestra especialidad, que había aunado el esfuerzo de la estructura docente de la especialidad (coordinadores, tutores y técnicos de salud) y de los grupos de trabajo de semFYC. Desde ese momento hasta su aprobación se multiplicaron estrategias y reuniones para conseguir su aprobación y que además fuera publicado en el BOE⁹, lo que confiere garantía legal a su cumplimiento. Por sus contenidos y metodologías nuevas contaba con gran apoyo interno y externo, pero el limitante más importante para su aprobación fue el paso de 3 a 4 años. Es el primer programa de especialidad basado en competencias de España. Moderniza el perfil profesional del médico de familia, adaptándolo a la oferta de servicios de la AP, incluye los valores profesionales del médico, y asume la pluripotencialidad del especialista en Medicina de Familia. Destaca la flexibilidad en sus planteamientos^{10, 11}.

En los años siguientes, se produce un hito que recordar: la inclusión de la asignatura de Medicina de Familia en los estudios de grado, en la adaptación al Plan de Bolonia, y la traslación a los planes de estudio de las facultades de Medicina del bloque de Prácticas Tuteladas y Trabajo Fin de Grado, que incluirían la rotación obligatoria por centros de salud acreditados¹³. En ese momento la MFyC se incorpora en la universidad como disciplina académica obligatoria¹⁴. Tras una larga experiencia como área de prácticas en la licenciatura y algunas optativas y tres asignaturas obligatorias testimoniales, finalmente, de la mano del Espacio Europeo de Educación Superior, más conocido como Plan de Bolonia, la MFyC es ya una disciplina académica en la universidad.

Se produjo un paso de gigante, pero aún estamos lejos de las recomendaciones conjuntas de sociedades científicas y la CNE¹⁴ (tabla 2). Mantenemos una amenaza y una debilidad en relación con el profesorado. Aunque empieza a haber médicos de familia acreditados como catedráticos, profesores titulares, muy pocos han conseguido tener aún la plaza como tales.

Falta de profesionales. Estudio de necesidades de especialistas. cuarta crisis de desarrollo

La Medicina de Familia se enfrenta a la cuarta crisis que se inicia con la crisis económica del 2008. Y la mala planificación durante las dos últimas décadas ha llevado a la AP a un momento de extrema delgadez¹⁵.

Informes realizados por expertos han ido avisando de la acuciante necesidad de planificar y prever el recambio generacional en ciertas especialidades, y en particular en la especialidad de Medicina de Familia¹⁶. En el último estudio se prevé que en 2028 habrá déficit de profesionales en 11 especialidades y superávit en 27. Si seguimos haciendo lo mismo en 2035 tendremos 7 deficitarias y, por supuesto, entre ellas seguirá la MFyC con 29 especialidades en superávit.

Y en estos años 2020-2025, nos encontramos con una alta tasa de jubilaciones, con un elevado número de médicos y médicas de familia que iniciaron la especialidad ahora a punto de jubilarse, y un menor número de residentes y jóvenes médicos, que hace que la ratio de reemplazo sea muy baja. La solución pasaba por aumentar el número de plazas MIR, pero se ha hecho de forma discreta y, a pesar del incremento algo mayor en los últimos años, no asegura el recambio.

La especialidad a lo largo de 40 años se ha ido configurando de la mano de los 5 programas de la especialidad, 3 de ellos oficiales. El programa aún vigente se publicó en 2005, a la espera del nuevo programa de la especialidad (el sexto programa), que verá la luz en el 2023. Es importante hacer hincapié en dos aspectos relevantes como son los dos apellidos de nuestra especialidad «familiar y comunitaria», y el «método clínico centrado en el paciente» (MCCP)^17,18 (tabla 3).

El esfuerzo titánico que desde siempre hacen las UD, en situaciones de verdadero voluntarismo y altruismo en la mayoría de las ocasiones, se refleja en la formación de los médicos y médicas de familia, con un nivel elevado de competencias. Los tutores y tutoras de MFyC, junto con las UD., han asegurado a lo largo de todo el tiempo que lleva vigente el modelo MIR, que la formación de los MIR sea de excelencia.

Pero la AP parece la cenicienta del sistema, y con la pandemia de la COVID-19 aún se ha acentuado más. La situación de precariedad laboral, el numero insuficiente de especialistas en Medicina de Familia, la sobresaturación de las consultas, el pobre reconocimiento del profesionalismo por parte de los gestores, entre otras, hacen que los residentes, cuando terminan su período formativo y se incorporan como jóvenes médicos y médicas de familia, busquen las mejores salidas profesionales, y en ocasiones abandonen la AP. Su formación como especialistas les asegura poder desempeñar actividades asistenciales diversas, desde la  AP hasta otros entornos asistenciales como Urgencias, e incluso buscar otros sistemas sanitarios diferentes, fuera de España, en el que son aco­gidos con los brazos abiertos.

La crisis actual es de una magnitud importante, quizás de tanta intensidad como la que nos llevó al RD de estructuras básicas en 1984 y a la Ley General de Sanidad en 1986. Se trata de una crisis de modelo, una crisis de financiación, de planificación, así como de organización y de gestión. Es el momento de la implicación de todos los responsables, tanto en el ámbito político y normativo (parlamentos), estratégico (consejerías), y táctico (gerencias) como en el ámbito operativo (centros de salud).

Pero no olvidemos que nuestro sistema sanitario necesita sobre todo de nuestros médicos y médicas de familia, de su entusiasmo y buen hacer, de sus inquietudes, y de su visión. Todas juntas hemos de buscar la mejor solución a este momento y aunar fuerzas para retener el talento de todas aquellas que formamos nuestra AP.

La Medicina de Familia nunca lo ha tenido fácil, pero la fuerza de sus médicos y médicas ha sacado a flote la especialidad y el sistema.

A nuestros residentes, a nuestros jóvenes médicos y médicas de familia. El futuro es vuestro, y de cómo sople el viento y coloquéis la vela, se determinará hacia dónde iremos.