Puntos clave
- Los IA se definen como lesiones asintomáticas, con un tamaño mayor o igual a 1 cm, que se identifican en pruebas de imagen que se realizan por otra causa.
- La evaluación inicial tiene dos objetivos: descartar malignidad y funcionalidad.
- En pacientes hipertensos o con hipopotasemia no justificada por otras causas, se recomienda realizar el cociente ALD/ARP o ALD/RP para el cribado de HAP.
- Antes de su determinación, se debe corregir la hipopotasemia, seguir una dieta sin restricción de sal y suspender eplerenona, espironolactona y amilorida un mes antes.
- Un cociente ALD/ARP >30 (ng/dL/ng/mL/h) o ALD/RP >3,7 (ng/dL/ng/L) es sugestivo de HAP. En estos casos, se recomienda realizar una prueba de confirmación.
- Los AML están compuestos por vasos sanguíneos, músculo liso y adipocitos. Es el tumor benigno más frecuente de las masas sólidas del riñón, representando el 1-3 % de los tumores renales.
Presentación del escenario/caso clínico
Mujer, de 62 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), hipotiroidismo primario y cólicos nefríticos de repetición, que acude a la consulta por molestias de carácter intermitente en la fosa renal derecha durante la última semana. Niega haber tenido fiebre, náuseas ni vómitos. No hubo cambios en la diuresis en días previos ni síndrome miccional. No asocia otra sintomatología. Actualmente está en tratamiento con enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg (1-0-0), levotiroxina 100 μg (1-0-0) y omeprazol 20 mg (1-0-0).
Proceso diagnóstico
Exploración anodina, salvo una discreta molestia a la palpación difusa abdominal. Se valoran las constantes de la paciente: presión arterial 135/85 mmHg y glucemia capilar en ayunas 112 mg/dL. A continuación, se realiza una ecografía del aparato genitourinario (figura 1) donde se objetiva un nódulo suprarrenal derecho. Antes de finalizar, la paciente comenta que, desde hace tiempo, presenta 4-5 episodios mensuales de malestar, cefalea y debilidad muscular y que, ocasionalmente, alcanza cifras tensionales de hasta 160/95 mmHg, sin factor precipitante.
| Figura 1. Nódulo suprarrenal derecho |
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Se la cita en 2 semanas, solicitándose monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y estudio bioquímico de funcionalidad ante el hallazgo del nódulo suprarrenal en la ecografía. En la MAPA, media de 24 horas: 127/75 mmHg, diurna: 130/80 mmHg, nocturna: 110/60 mmHg. Analítica: hemograma y bioquímica con parámetros normales (incluyendo sodio 136 mEq/L y potasio 4,3 mEq/L). Estudio de funcionalidad: aldosterona (ALD): 18,5 ng/dL (normal hasta 16 ng/dL en posición supina), actividad de renina plasmática (ARP): <0,2 ng/mL/h (normal hasta 2 ng/mL/h en posición supina), cociente ALD/ARP: 92,5 (normal: 4-10). En este contexto, se plantea el siguiente diagnóstico diferencial: adenoma productor de aldosterona, hiperplasia suprarrenal primaria, feocromocitoma y carcinoma adrenal. La valoración general clínica, analítica y radiológica es sugestiva de incidentaloma adrenal (IA), que, a su vez, orienta un hiperaldosteronismo primario (HAP). Se deriva a la paciente a Endocrinología, con petición de analítica y resonancia magnética (RM) preferente. Analítica: ALD: 6,7 ng/dL, ARP: <0,2 ng/mL/h, cociente ALD/ARP: 33,5; potasio (K): 4,1 mEq/l. Hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH), cortisol y catecolaminas normales. RM: tumoración redondeada, de 5,9 x 4,6 cm, compatible con angiolipoma renal con gran componente graso.
Breve revisión
Los IA se definen como lesiones asintomáticas, de tamaño mayor o igual a 1 cm, que se identifican en pruebas de imagen que se realizan por otro motivo1,2. Su evaluación inicial tiene dos objetivos: descartar malignidad y funcionalidad3. En este caso, ante una paciente hipertensa con un IA, está indicado realizar cribado de HAP (tabla 1)2.
| Tabla 1. Indicaciones de cribado de hiperaldosteronismo primario |
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| SUBHEADER |
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HTA grados 2 o 3 (PA ≥160/100 mmHg) en pacientes de edad <40 años) |
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Pacientes con HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos |
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Pacientes con HTA resistente (PA no controlada en tratamiento con tres o más antihipertensivos, incluido un diurético) |
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Pacientes con HTA e incidentaloma suprarrenal |
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Pacientes con HTA y SAHOS |
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Pacientes con HTA e historia familiar de HAP, pacientes jóvenes con ictus |
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Familiares de primer grado de pacientes con HAP |
El HAP es causado por una producción autónoma de aldosterona (secundario a hiperplasia, adenoma o carcinoma)2. Según la Guía práctica sobre la evaluación inicial, seguimiento y tratamiento de los incidentalomas adrenales, en pacientes hipertensos o con hipopotasemia no justificada por otras causas, se recomienda realizar el cociente ALD/ARP o ALD/renina directa (RP) en posición supina, tras 2 horas de ortostatismo para el cribado de HAP1. Antes de la determinación, se debe corregir la hipopotasemia, mantener una dieta sin restricción salina y suspender eplerenona, espironolactona y amilorida 4-6 semanas antes. Habitualmente, un cociente ALD/ARP >30 (ng/dL/ng/mL/h) o ALD/RP >3,7 (ng/dL/ng/L) es sugestivo de HAP. En estos casos, se recomienda completar el estudio con una prueba de confirmación1.
En nuestro caso, aunque el estudio de funcionalidad era compatible con HAP, es posible que no se realizara una retirada adecuada del tratamiento antihipertensivo, lo que pudo alterar los resultados del estudio de funcionalidad. Finalmente, la RM permitió establecer el diagnóstico definitivo.
Los angiomiolipomas (AML) son tumores compuestos por vasos sanguíneos, células musculares lisas y adipocitos. Es el tumor benigno más frecuente de las masas sólidas del riñón, representando el 1-3 % de los tumores renales4. Suelen ser esporádicos (80 %), unilaterales y de pequeño tamaño. Se presentan fundamentalmente en adultos, con una media de edad de 45 años, siendo más habituales en mujeres, en una proporción 4:1. Histológicamente, se diferencian dos tipos: clásico (alto contenido graso y con buen pronóstico), y atípico o hipograso (pobre en grasa y con potencial para malignizar). En un tercio de los casos, el AML es atípico y, dadas las dudas que genera, es preciso realizar un diagnóstico diferencial contemplando diferentes lesiones, entre ellas el carcinoma de células renales, el liposarcoma retroperitoneal o el oncocitoma4.
Su tratamiento viene condicionado por el riesgo de hemorragia y de malignización5, el tamaño, los síntomas y los factores del paciente. El control evolutivo deberá realizarse con la misma técnica de imagen para evitar errores en la medición de la lesión4, 5.
Decisiones terapéuticas
Finalmente, la paciente es derivada a Urología donde se cursa un ingreso programado para intervencionismo radiológico. Tras el estudio angiográfico, se realiza un microcateterismo de la arteria nutricia del tumor y embolización posterior. Al alta, se indica control por su médico de Atención Primaria y revisión en consulta de Urología en 2 meses.
Resumen
El hallazgo del IA se produce de forma casual en estudios de imagen. En este caso, a través de una ecografía de aparato genitourinario. Una vez identificado, deben descartarse malignidad y funcionalidad. La presunción diagnóstica emerge en la consulta de Atención Primaria (IA compatible con HAP) y finaliza con la caracterización definitiva de la lesión (AML renal) y la intervención de los servicios de Endocrinología y Urología. Como conclusión, utilizar las herramientas disponibles en la consulta, como el ecógrafo, favorece la optimización de recursos y la sinergia entre diferentes niveles de atención, lo que termina beneficiando al paciente.