Paciente hombre, de 53 años de edad, fumador activo, con antecedentes de prostatitis e hipertensión arterial, que acude por disuria con polaquiuria y tenesmo vesical de varias semanas de evolución, sin fiebre. En la exploración física, la puñopercusión renal bilateral es negativa y solo presenta dolor con la palpación profunda en el hipogastrio; en el tacto rectal la próstata es de tamaño y consistencia normales e indolora al tacto.
Ante la sospecha de infección urinaria, se decide hacer un análisis sistemático de orina, que únicamente detecta microhematuria. Se realiza un cultivo de orina con resultado negativo. Ante estos hallazgos, se realiza una ecografía abdominal en la consulta con la imagen en corte transversal del hipogastrio que muestra la figura 1.
| Figura 1. Imagen ecográfica de corte transversal en el hipogastrio |
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1. ¿Cómo describiría la imagen ecográfica?:
- Imagen hiperecogénica con refuerzo acústico posterior
- Imagen hiperecogénica con artefacto en cola de cometa
- Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior
- Imagen isoecogénica con artefacto de reverberación
2. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es MENOS probable?:
- Cálculo vesical
- Divertículo vesical
- Calcificación prostática
- Tumor calcificado
3. De entre las siguientes aseveraciones, señale la CORRECTA:
- Los cálculos vesicales aparecen en la ecografía como imágenes hipoecogénicas con sombra acústica posterior
- Los tumores vesicales se mueven al cambiar de posición al paciente
- Los cálculos vesicales se mueven al cambiar de posición al paciente
- Los tumores vesicales nunca se calcifican
Evolución
Para aclarar si la imagen está o no en el interior de la vejiga y si se trata de una litiasis, se le pide al paciente que se ponga en bipedestación y se comprueba con el ecógrafo que existe movimiento y que, por tanto, se trata efectivamente de una litiasis vesical de, aproximadamente, 3 cm de diámetro (figura 2). Se deriva al paciente al servicio de Urología para la valoración de las opciones terapéuticas.
| Figura 2. Imagen ecográfica de corte transversal de la vejiga con el paciente en bipedestación; se observa desplazamiento de la imagen hiperecogénica. |
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Resumen y conclusiones
El diagnóstico diferencial de la microhematuria incluye diversas entidades nefrourológicas entre las que siempre hay que tener presente el cáncer urotelial, especialmente en pacientes con factores de riesgo (fumadores, antecedentes de radioterapia pélvica, historia familiar, uso crónico de analgésicos, exposición ocupacional a benceno o aminas aromáticas, etc.).
Dada la creciente accesibilidad y formación por parte de los médicos de familia y su utilidad en el diagnóstico diferencial, la ecografía está considerada por la mayoría de las guías como la primera prueba de imagen que realizar en el diagnóstico de la microhematuria1, ya que permite detectar patologías prevalentes como pueden ser las litiasis renales y vesicales, patología vascular o prostática y otras entidades también frecuentes que normalmente requieren otros estudios, como las masas o quistes complejos renales y los tumores vesicales.
La práctica de la ecografía clínica en la consulta por el médico de familia disminuye la incertidumbre y agiliza el proceso diagnóstico, permitiendo una derivación más dirigida a un segundo nivel asistencial.
En este caso, dada la clínica y los antecedentes del paciente, la ecografía fue fundamental para distinguir una litiasis vesical o una calcificación prostática, de un tumor de vejiga calcificado. En cualquiera de las tres se podría ver una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior, la clave diagnóstica fue cambiar de posición al paciente para observar el movimiento típico de las litiasis hacia otra zona de la vejiga2.