Puntos Clave
- La contención verbal y las medidas de desescalada deben ser prioritarias.
- La contención mecánica debe ser una medida excepcional.
- En la figura 1 se muestra el algoritmo de manejo de la agitación psicomotriz.
Se entiende por agitación psicomotriz la hiperactividad motora acompañada de una alteración de la esfera emocional desproporcionada, asociada a conducta violenta o agresiva (autoagresividad o heteroagresividad)2,5,6.
Es la urgencia psiquiátrica más frecuente en Atención Primaria (AP) y requiere la intervención inmediata para el control de la situación2.
Se calcula una prevalencia del 10% en las urgencias generales y del 25% de las urgencias psiquiátricas. Además, se estima que el 25% de los pacientes con esquizofrenia y el 15% de los pacientes con trastornos bipolares tienen un episodio de agitación psicomotriz al año1.
Etiología
Las causas de la agitación se resumen, básicamente, en tres bloques (tabla 1).
Hay que diferenciar la agitación psicomotriz del síndrome confusional agudo. Se denomina síndrome confusional agudo a la disminución de la atención y del nivel de conciencia con fluctuaciones a lo largo del tiempo, junto con una alteración cognitiva, que se produce de forma aguda o subaguda5.
El diagnóstico diferencial de la agitación se muestra en la tabla 2.
Los factores de riesgo para el síndrome confusional se muestran en la tabla 3.
Tratamiento
A pesar de ser una entidad que produce una gran angustia debido a la agresividad, lo primero es mantener la calma y evitar el conflicto.
El tratamiento se basa en: medidas generales, contención verbal, tratamiento farmacológico y contención mecánica.
Hay una serie de signos de alarma que predisponen a un aumento exponencial de la violencia y que se deben tener en cuenta2:
- Humor hostil.
- Expresión facial tensa.
- Contacto visual prolongado o desafiante.
- Aumento del volumen de la voz o negativa a comunicarse.
Medidas generales5,4
- Garantizar la seguridad del paciente, de los familiares y del personal sanitario.
- Mantener un ambiente no estresante.
- Educar a los cuidadores.
- Formar a los profesionales sanitarios y a los profesionales de la seguridad del Estado.
Contención verbal
El objetivo es lograr una alianza mediante el diálogo, negociando soluciones terapéuticas, evitando la hostilidad/agresividad: presentarse, escucha activa, parafrasear… La técnica de desescalada verbal2 es el primer paso del abordaje. Consiste en:
- Respetar el espacio.
- No provocar; buena posición, postura relajada.
- Establecer contacto verbal.
- Utilizar un lenguaje sencillo y conciso evitando tecnicismos complicados.
- Identificar sentimientos y deseos: «¿Cómo te sientes? ¿Qué esperas?».
- Escucha activa y técnicas de repetición: «Dime si te he entendido bien…».
- Establecer límites: informar al paciente de que la violencia no puede ser tolerada.
- Ofrecer opciones de tratamiento.
Tratamiento farmacológico
El fármaco elegido debe ser de la menor dosis eficaz, evitando la prescripción crónica y realizando una reducción gradual (grado de recomendación A).
El sedante ideal sería: de acción rápida, eficaz independientemente de la vía de administración y mínimos efectos secundarios e interacciones.
El tratamiento se basa en benzodiazepinas y antipsicóticos (grado de recomendación C)7.
Al utilizar fármacos hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Tener especial cuidado con los antipsicóticos ya que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular cerebral (ACV) y muerte en pacientes con demencia. En estos pacientes la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) autoriza el haloperidol y la risperidona (grado de recomendación C).
- En pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia de cuerpos de Lewy, los antipsicóticos típicos están contraindicados, y los atípicos deben usarse con precaución. En estos pacientes, si existe trastorno conductual, valorar el uso de quetiapina como uso compasivo, de forma puntual5.
- Hay que evitar los neurolépticos en los síndromes de abstinencia (alcohol, benzodiazepinas). En este caso, son de elección las benzodiazepinas (grado de recomendación C)7.
- Las tablas 4 y 5 muestran los fármacos de uso más habitual en la agitación psicomotriz, especificando dosis, vías de administración, tiempo de acción y efectos secundarios2,6,8.
Contencion mecánica
Es una medida excepcional, reservada para situaciones de agitación grave o riesgo inminente de heteroagresividad o autoagresividad. Se trata de la restricción parcial o total de los movimientos del paciente mediante material homologado para evitar lesiones de este o peligro para su entorno o para el personal sanitario1,2.
Se debe informar al paciente de que se va a realizar la contención mecánica y el motivo de esta, aclarando que no es un castigo. Es importante apuntar la hora en que se ha puesto la contención.
El 64% de los pacientes psiquiátricos en urgencias prefieren la medicación a la contención.
La contención puede ser de 5 puntos de sujeción (cabeza, hombro, muñeca, rodilla y tobillo) o de 3 puntos (cadera, extremidad superior, extremidad inferior). Esta sujeción debe ser revisada cada 30 minutos1.
Hay que evitar el decúbito prono y no aplicar ni opresión torácica ni en el cuello, además de evitar contenciones superiores a 24 horas.
La retirada de la contención se debe realizar retirando cada punto de sujección de uno en uno, excepto los dos últimos que tienen que ser a la vez.
Según la instrucción 1/2022, de 19 enero, del Boletín Oficial del Estado (BOE) sobre la contención mecánica o farmacológica en unidades psiquiátricas y centros sociosanitarios, esta debe realizarse tras firmar un consentimiento informado el paciente o el tutor legal del mismo. Si no se dispone, debe ser un acto terapéutico bajo orden médica3.
Traslado a hospital
El paciente debe ir acompañado en la ambulancia por personal sanitario o técnicos en emergencias.
Hay que cerciorarse de que las fijaciones estén sujetas y evitar estímulos estresantes.
La temperatura tiene que ser agradable.
En las figuras 2-4, se muestran algunos ejemplos de contención mecánica para el traslado en ambulancia.
No hacer
- Confrontación verbal con el paciente/familiares.
- Elegir un fármaco excesivamente sedante o con semivida demasiado larga.
- Realizar una contención forzosa sin antes intentar una contención verbal.
- No hablar con el paciente del tratamiento que se va a realizar.