Código sepsis

A. Epidemiología

La sepsis es un síndrome inducido por una infección con alteraciones en la perfusión tisular y disfunción orgánica. Si hay hipotensión refractaria y elevación del lactato, se llama shock séptico.

En España, la incidencia es de 104 casos de sepsis y de 31 casos de shock séptico por 100.000 habitantes/año. La mortalidad es del 30% en sepsis ingresadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hasta del 50% en el shock séptico¹.

B. Etiología

Las infecciones son, principalmente, bacterianas, comunitarias y nosocomiales. El foco pulmonar es el más frecuente, seguido del intraabdominal y urinario. Hay hemocultivos positivos en un tercio de los casos y en un tercio no se aísla microrganismo en ningún foco².

Los estudios más recientes muestran una mayor incidencia de infecciones por gramnegativas, siendo Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa las más frecuentes. De las grampositivas, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae².

C. Sintomatología

• Síntomas infecciosos comunes:
  • Temperatura: >38,3 °C.
  • Taquicardia y taquipnea.
  • Alteraciones leves del estado de conciencia.
• Síntomas específicos del foco infeccioso.
• Síntomas de fallo orgánico en fases avanzadas:
  • Signos de hipoperfusión de órganos centrales como piel fría, ausencia de sonidos intestinales y oligoanuria.
  • Temperatura: <36 °C.
  • Hipotensión arterial.
  • Signos de shock (disminución del relleno capilar y cianosis).
  • Obnubilación o inquietud^2,3.

D. Código sepsis

El objetivo de la utilización del proceso estandarizado del código sepsis es la detección precoz y la aplicación estructurada de un conjunto de medidas basadas en la evidencia existente para mejorar el pronóstico de este tipo de paciente.

La actuación en Atención Primaria se centra en la detección precoz y activación de recursos y se debe iniciar donde se encuentre el enfermo (domicilio, centro de Atención Primaria [CAP]), requiriendo soporte tecnológico mínimo (anamnesis, exploración física y constantes)^3,4.

Ante la sospecha clínica de infección, se deben valorar los signos que sugieran disfunción orgánica (repercusión hemodinámica, respiratoria o neurológica) y valorar la activación del código sepsis según los siguientes criterios^a:

• Síndrome infeccioso con disfunción sistémica:
  • Respiratoria:
    • Desaturación <90% (1).
    • Frecuencia respiratoria >24 rpm (2).
  • Cardiovascular:
    • Hipotensión: presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg, presión arterial media (PAM) <65 mmHg (PAS + 2PAD)/3, si no es representativo de su situación basal (1).
    • Taquicardia >110 lpm de frecuencia cardíaca (FC) (2).
    • Índice de shock FC/PAS >1 (2).
    • Relleno capilar >2 s (2).
  • Sistema nervioso central y otros:
    • Alteración del nivel de conciencia (1).
    • Rigidez de cuello (1).
    • Púrpura petequial de nueva aparición (1).
    • Alteración del estado general (2).
  • Metabólica:
    • Niveles patológicos de lactato en cualquier momento del manejo de un paciente séptico (1).

^a 2 criterios marcados con (2) para sospecha sin estado de shock y un criterio marcado con (1) para código con estado de shock.

E. Manejo inicial en Atención Primaria

Se debe centrar en la atención inicial, la activación de recursos y el traslado a nivel asistencial necesario⁴.

E.1. Evaluación inicial

1. Valoración inicial ABCDE (figura 1).
2. Anamnesis dirigida: síntomas sistémicos (fiebre, tiritonas), síntomas de foco, temporalidad, antecedentes (comorbilidad, tratamiento habitual, ambiente epidemiológico, infección reciente).
3. Exploración física exhaustiva buscando foco infeccioso + toma de constantes vitales (FC, presión arterial [PA], temperatura, frecuencia respiratoria [FR], saturación de oxígeno [SatO2], glucemia y escala de coma de Glasgow [GCS]).
4. Aplicación de escalas predictoras de sepsis de forma conjunta: SIRS =2 o más puntos y NEWS2 =5 o más puntos (figuras 2 y 3). No se recomienda el uso de la escala qSOFA porque su valor predictivo es menor^5-7.

E.2. Activación del código sepsis

Se debe solicitar el traslado del paciente a un hospital llamando al 112 en el menor tiempo posible y transmitiendo la información con el método SBAR7 (figura 4).

E.3. Cuidados iniciales

Se debe mantener la monitorización continua de las constantes vitales e iniciar el soporte terapéutico inicial:

• Sueroterapia precoz, si hipoperfusión con soluciones balanceadas como Ringer o lactato a un ritmo de 30 mL/kg de peso en las primeras 3 horas, si no aparecen signos de sobrecarga. Inicialmente se puede utilizar suero salino al 0,9%, si se consiguen los objetivos de PAM >65-70 mmHg o PAS >90 mmHg o según disponibilidad en el centro (grado de recomendación B).
• Oxigenoterapia con gafas nasales o Ventimask® si hay desaturación por debajo del 95% o disnea.

E.4. ¿Qué NO hacer?

• Aplicación de una escala predictora aislada o utilización de qSOFA en valoración inicial^5-7.
• Demorar la activación del código o servicios de emergencias para la realización de procedimientos^5,8.
• Administración de antibioticoterapia antes de la obtención de hemocultivos (siempre que su obtención no retrase >45 minutos la administración de antibioticoterapia)^1,5,8 (grado de recomendación C).

F. Puntos clave

• El/la paciente con sepsis es una emergencia médica y siempre debe trasladarse a un hospital de forma urgente mediante el servicio de emergencias médicas.
• La actuación rápida, temprana e in situ es primordial para mantener los estándares temporales como la antibioticoterapia en la primera hora o manejo y resucitación en las primeras 6 horas^2,8.
• El manejo desde Atención Primaria se debe basar en la detección, la activación de recursos y el soporte hasta el traslado al hospital^3,4.