Corazonadas en Medicina de Familia

Puntos clave

• Las características propias de la Atención Primaria (AP) hacen necesario conocer y usar los distintos sistemas de razonamiento y de toma de decisiones de forma dinámica.
• Los y las médicos de familia (MF) tienen corazonadas de dos tipos: alarma y seguridad.
• Las y los MF tienen corazonadas en su consulta muy frecuentemente y tienden a actuar en consecuencia, pidiendo más pruebas e información ante una corazonada de alarma.
• Las corazonadas de alarma y seguridad tienen que ver con el pronóstico, con la sensación de que algo grave va a suceder o no, no con el diagnóstico exacto.
• Las corazonadas de alarma aumentan de forma significativa la probabilidad de un futuro diagnóstico grave.
• Los entornos de aprendizaje y trabajo amables y una actitud observadora y reflexiva favorecen la aparición de corazonadas más exactas.

Introducción

Aquel paciente triste y desaliñado que se quejaba de una molestia digestiva rebelde que acabó siendo diagnosticado de un cáncer de páncreas. Una mujer con «mala gana» por la que avisó preocupada la administrativa y terminó saliendo del centro en una unidad de vigilancia intensiva (UVI) móvil con un infarto masivo. El chico espigado con fiebre y cansancio repentino al que su madre «no veía bien» que fue derivado a urgencias sin un diagnóstico claro y fue ingresado y tratado por una leucemia linfoide aguda. Pero también aquella abuela desmadejada y sudorosa, incapaz de articular frases comprensibles, que mejoró cogiéndole la mano y susurrándole palabras tranquilizadoras. O el joven que sufrió un síncope entrando al centro y solo resultó tener una gastroenteritis. Historias como estas se repiten en cafés y salas de estar, en esas conversaciones monotemáticas a las que médicas y médicos somos tan aficionados. Historias de diagnósticos brillantes sacados de una chistera vacía gracias a una sensación de alerta que casi nadie más sintió. Anécdotas basadas en la tranquilidad exhibida ante cuadros potencialmente graves. No hay médico ni médica de familia, joven o mayor, que no pueda contar unas cuantas situaciones similares de cosecha propia o que no haya escuchado muchas de otros compañeros. Los anglosajones las llaman gut feelings, y las definen como «una alarma que aparece súbitamente para anunciar que hay algo insólito»¹. Nosotros las llamaremos corazonadas, «la creencia, no fundada en nada, de que va a ocurrir algo feliz o desgraciado»². Todos las tenemos y todos nos preguntamos qué son, de dónde salen y qué valor tienen.

Pero antes de hablar de corazonadas, tenemos que detenernos para contemplar el contexto en el que van a aparecer, para así entender su engarce con la toma de decisiones en consulta. Vamos a describir algunos detalles del paisaje en el que suceden y a intentar entender los sistemas de toma de decisiones que compartimos todas las personas y los sistemas de razonamiento clínico que usamos médicas y médicos en nuestras consultas. Para no complicarnos ni alargarnos demasiado, nos referiremos solamente a las corazonadas de las y los médicos de familia, aunque existe también literatura (menos extensa, a decir verdad) al respecto de otros colectivos como los de enfermería, medicina hospitalaria e incluso de pacientes y familiares.

Contexto

Las características propias del enfoque generalista de la Medicina Familiar y Comunitaria son responsables de la alta complejidad de la toma de decisiones en su práctica. Para empezar, la razón de la altísima sensación de incertidumbre que viven los MF³ está en la misma esencia de su especialidad: en la vocación por estar abierta y disponible para responder a toda posible duda sobre la salud de la población y en su apuesta por tener presentes los factores psicosociales a la hora de tomar decisiones. Por poner un ejemplo, solo 1 de cada 16 dolores torácicos sospechosos es realmente causado por una enfermedad isquémica cardíaca⁴. Esto quiere decir que 15 de cada 16 pacientes con dolor torácico podrían evitarse pasar por las molestias y la ansiedad producidas por los trámites diagnósticos necesarios, en su caso, para descartar la enfermedad y confirmar que están sanos. Una MF responsable querrá evitar el mal trago de un proceso diagnóstico a los pacientes que no lo necesitan a la vez que desea que ningún diagnóstico real y oportuno sea pasado por alto. Para ello hará uso de sus conocimientos médicos, adquiridos en sus años de estudio y en sus horas de formación continuada. Valorará el conocimiento contextual que posea, referido a la situación y a las características de la comunidad en la que trabaja. Y tendrá en cuenta, por supuesto, la clínica relatada por el paciente o sus familiares y todo el conocimiento personal sobre ese paciente que aquí y ahora es único (sus antecedentes, su situación familiar o personal, sus angustias y sus miedos…), así como el vínculo establecido entre ambos a lo largo de múltiples contactos previos. Además de tomar decisiones sobre a quién estudiar y a quién no, deberá hacerlo también sobre qué pruebas realizar o cómo derivar a un paciente dependiendo de las exploraciones complementarias y derivaciones a las que tenga acceso (que no son las mismas incluso para personas que se consideran vecinas y viven con apenas un chaflán de por medio). La situación se complica por la alta frecuencia de síntomas vagos, mal definidos y, en ocasiones, casi inexplicables a los que se enfrenta a diario cualquier MF. Y todo ello (la valoración clínica incluyendo la entrevista y la exploración física, la definición lo más concreta posible del problema o los problemas que tratar, la contextualización personal y social y la adaptación a los recursos disponibles) lo deberá resolver en un tiempo cada vez más limitado, en los 9 minutos que de media puede dedicar a cada paciente⁵. Para desenvolverse en este medio incierto y apresurado y ser capaz de ser útil al paciente individual y a la comunidad, nuestra MF utilizará todas las herramientas comentadas, encuadrables dentro de los aspectos cognitivos y éticos del manejo de la incertidumbre, y aprovechará también sus recursos de tipo emocional como su intuición y sus corazonadas.

Sistemas de toma de decisiones

En busca de los antecedentes del sistema dual de toma de decisiones podemos volver hasta el siglo xix para encontrar a William James (el padre de la psicología americana y hermano del escritor Henry James) o a Sigmund Freud (a este, polémicas aparte, no hace falta presentarlo), que ya diferenciaban dos modos de pensamiento; uno experiencial, asociativo e inconsciente, y otro analítico, intencional y consciente. Casi 100 años después, Seymour Epstein planteó una teoría de la personalidad que postulaba la existencia de dos sistemas paralelos de percepción y procesamiento de la información6. Uno era basado en la experiencia, influido por las emociones, no precisaba de esfuerzo para funcionar y era más antiguo evolutivamente, siendo compartido por los humanos y otros seres vivos. El otro era racional, abstracto, no dominado por los sentimientos, necesitado del lenguaje para poder trabajar y con una breve historia evolutiva, estando presente solo en los humanos.

Entre finales del siglo pasado y los inicios del actual han ido apareciendo nuevas aportaciones y matizaciones a la que ya es conocida como teoría del proceso dual. A partir de aquí, para entendernos, nos referiremos al sistema «intuitivo» como sistema 1 y al sistema «analítico» como sistema 2. Evans⁷ propone una teoría del razonamiento con dos etapas: primero unos procesos heurísticos (unas estrategias personales para atajar y simplificar el problema, podemos decir) seleccionan la información que consideran relevante y luego los procesos analíticos usan esa información seleccionada para generar a partir de ella inferencias y emitir juicios. Por su parte, Sloman⁸ hace incidencia en los distintos mecanismos de procesamiento de la información de ambos sistemas. El sistema 1 sería un procesador intuitivo especializado en buscar las frecuencias y las repeticiones de acontecimientos y correlacionarlas entre sí, mientras que el sistema 2 usaría esos datos del sistema 1 para crear y utilizar de forma consciente reglas establecidas. Stanovich y West⁹ plantean que el sistema 1 funciona como una inteligencia «interaccional», de forma que su desempeño depende y necesita un contexto, en tanto que el sistema 2 da forma a una inteligencia «analítica», capaz de realizar abstracciones y llegar a conclusiones independientes del contexto.

Prácticamente todas las teorías del proceso dual coinciden en la mayor parte de características atribuidas a cada sistema de toma de decisiones. Todas concuerdan en calificar al sistema 1 de asociativo, automático y rápido, y al sistema 2 de deliberado, flexible, basado en reglas y lento. También es compartida la idea de que el sistema 1 es más antiguo, no exclusivamente humano y adaptado para el funcionamiento habitual en la vida diaria, a diferencia de un sistema 2 más moderno, humano y adecuado para el pensamiento abstracto¹⁰. En la tabla 1 se resumen las características de ambos sistemas.

Sistemas de razonamiento clínico

Muchas veces se ha comparado el trabajo médico de tratar de descubrir el diagnóstico correcto con el del detective tratando de desenmascarar al culpable de un crimen. No sorprende que en ambas situaciones se denomine caso al problema que tienen entre manos. Siguiendo este camino, podemos cotejar las dos formas más influyentes de describir el razonamiento clínico con los dos tipos más frecuentes de detectives. Tenemos, por un lado, a los detectives tipo Sherlock Holmes. Clásicos, bien vestidos, paradigma del pensamiento hipotético-deductivo. Una joven mujer les cuenta que ha sido abandonada camino del altar por su reservado prometido y al instante saben qué ha sucedido realmente y que deben comprobar los defectos propios de una vieja máquina de escribir para mostrar que llevan razón. Por otro lado, tenemos a los detectives tipo Philip Marlowe. Más modernos, más duros, más cínicos. Pueden empezar siendo invitados a una mansión por un anciano millonario. Tras conversar con él y recibir un encargo, deciden que deben buscar ahora una librería. Lo que ven allí les conduce a un apartamento oscuro. Una persecución los guiará a un casino. Probablemente en algún momento darán y recibirán algunos puñetazos, hasta encontrar a los culpables y desembrollar la historia completa. Los Sherlock Holmes siguen el método conocido como resolución de problemas clínicos (clinical problem solving); los Philip Marlowe, el de toma de decisiones diagnósticas (medical decision making)¹¹. Ambos métodos, en el mundo real de la consulta clínica, no son excluyentes, y una médica podrá elegir uno u otro, o cambiar entre ellos a mitad de proceso, dependiendo de los hallazgos que vaya encontrando y de cómo evolucione la situación.

La resolución de problemas clínicos es la descripción más clásica de cómo tomamos decisiones los médicos y médicas. Es el esquema de pensamiento que atribuimos a aquellos de los que decimos que son «muy buenos clínicos». Ante un caso se plantean unas pocas hipótesis iniciales, más rápidamente cuanto más expertos sean, para luego ir a buscar los datos que las confirmen o desmientan. Cuando se trate de situaciones frecuentes en su experiencia y encajen en los patrones situacionales o generales que conocen, ni siquiera necesitarán plantearse unas hipótesis, sino que irán directamente al diagnóstico. Los errores surgirán de un exceso de confianza en sus conocimientos, atribuyéndose la categoría de expertos en campos en los que no lo son, de malinterpretar algún hallazgo o de empecinarse en una determinada hipótesis, aunque se demuestre falsa.

La toma de decisiones clínicas se basa en la aplicación del teorema de Bayes para determinar las probabilidades de que un diagnóstico sea correcto según el resultado de una prueba (probabilidad postest). Para aplicarla es necesario conocer la prevalencia del diagnóstico (probabilidad pretest) y el valor diagnóstico (en forma de coeficiente de probabilidades) de la prueba que aplicamos¹². Se trata de aplicar los conocimientos obtenidos a través de la medicina basada en la evidencia y debería, teóricamente, ser la táctica más utilizada. Pero no es así. Es necesario un conocimiento completo de los datos de prevalencia y valor diagnóstico de las pruebas, campo que resulta vasto, cambiante y, por ende, inabarcable. En muchas ocasiones ni siquiera disponemos de datos fiables. Los médicos no somos inmunes a lo que se ha llamado «analfabetismo estadístico»¹³, muchas veces no somos capaces de interpretar correctamente los datos. Esta malinterpretación puede también deberse a sesgos cognitivos¹⁴ (disponibilidad, representatividad, anclaje), a la naturaleza emocional de la relación médico-paciente y a conflictos de interés (que merecen otra discusión).

Corazonadas

El concepto de las corazonadas en el proceso diagnóstico de las y los MF ha sido estudiado en Países Bajos, Bélgica, Reino Unido, Francia y España^15-19. Los MF reconocen la existencia de las corazonadas en su toma de decisiones diagnóstica, y las consideran un componente fundamental de su forma de trabajar. Estiman que su conocimiento contextual del entorno y del paciente, la longitudinalidad en los cuidados a ese paciente y las emociones implicadas actúan como factores que influyen en la aparición de una corazonada, así como su personalidad y su experiencia. Distinguen entre las corazonadas de alarma y las de seguridad. A ambas les conceden un significado relacionado con el pronóstico del caso, no específicamente con el diagnóstico exacto. Una corazonada de alarma implica que el MF se siente preocupado por un posible desenlace grave de la situación, aunque no haya elementos objetivos que justifiquen esa sensación. Algo «no encaja». La alarma empuja al MF a valorar hipótesis diagnósticas que incluyan posibles desenlaces graves y a tomar medidas para intentar prevenirlos. Una corazonada de seguridad significa que el profesional se siente seguro del manejo de la situación y no espera una conclusión grave. Las y los MF que participaron en los estudios sentían en ocasiones dudas a la hora de seguir sus corazonadas de seguridad, aunque para hacerlo contaban con la red de protección que les facilita la cercanía a sus pacientes y a su medio. Ambos tipos de corazonadas son dinámicas, pudiendo cambiar a lo largo del proceso diagnóstico. Los MF expresaron el deseo de saber el valor real de sus corazonadas, la probabilidad de que acierten al tenerlas y los factores que pueden influir en ese acierto. También consideraban que se debería hablar más de la existencia de las corazonadas durante la formación en su especialidad, para que las y los jóvenes MF fueran conscientes de su existencia, las reconocieran como parte de su experiencia y aprendieran a manejarlas sin sentirse menos «científicos» por ello.

La corazonada de alarma se inscribe dentro de los sistemas de toma de decisiones y de razonamiento clínico al empujar al MF a actuar y modificar sus decisiones. Dependiendo de la mayor o menor complejidad de la consulta y de su familiaridad con situaciones similares, el MF usará uno u otro modo de razonamiento. Las corazonadas actuarían como un gatillo que llevaría al MF a cambiar de un modo de pensamiento intuitivo (el que usamos todos por defecto, por ser más rápido y requerir menos esfuerzo) a un modo de pensamiento analítico. También funcionaría al revés, cuando la alarma provocada por una situación determinada hiciera que la o el MF tomase decisiones rápidas para evitar posibles consecuencias graves indeseadas. Una corazonada de alarma provocada por un cuadro que, como decíamos antes, «no encaja», podría modificar el método de razonamiento elegido, optando por plantear o replantear nuevas hipótesis²⁰. Si la MF no escucha ni ve nada que le haga pensar que esa tos que atiende no es parte, pongamos, de un cuadro catarral, se sentirá cómoda en el reconocimiento de patrones del método de resolución de problemas clínicos y seguirá en modo sistema 1. Si súbitamente siente una corazonada de alarma, puede cambiar su actitud y su modo de razonar para plantearse otras hipótesis más graves (una neumonía, un embolismo pulmonar…) de forma analítica, evaluar las nuevas probabilidades y actuar en consecuencia. El modelo propuesto del razonamiento de los MF basado en el conocimiento que incluye las corazonadas está plasmado en la figura 1.

Consecuencias y utilidad

El desarrollo de un cuestionario que determina la presencia o ausencia de una corazonada en la consulta y el tipo de corazonada ha permitido conocer más aspectos prácticos de las corazonadas^21,22. Sabemos que estas son muy frecuentes en la consulta de AP. Aparecen en el 97,1% de los encuentros clínicos por un nuevo motivo de consulta, siendo de alarma el 21,7% y de seguridad el 75,3%²³. Estos datos se corresponden bien con la opinión expresada por los y las MF de que las corazonadas son un componente fundamental de su trabajo. Las corazonadas de alarma fueron más frecuentes cuando los pacientes eran ancianos o presentaban alguno de los síntomas habitualmente relacionados con cáncer, en el medio extraurbano, cuando los MF se consideraban más comprometidos con el modo analítico de razonamiento, cuando el lenguaje utilizado en la consulta no era el lenguaje materno del MF y cuando las consultas duraron más de los míticos 6 minutos. No se encontraron diferencias en la prevalencia de ambos tipos de corazonadas referidas al sexo ni a la edad de las y los MF. Marie Barais, MF francesa que actualmente coordina el grupo europeo COGITA, dedicado al estudio de las corazonadas en medicina general (https://www.gutfeelings.eu/), realizó su tesis doctoral sobre las corazonadas de los MF al atender a pacientes con disnea o dolor torácico. En su estudio, la corazonada de alarma aparecía en el 35% de las ocasiones, y la de seguridad, en el 65% restante²⁴.

La corazonada de alarma provoca que las y los MF soliciten más pruebas complementarias (de laboratorio o de imagen), realicen más actividades del ámbito de la AP (electrocardiogramas, administración de inyectables, espirometrías…) y deriven a sus pacientes más frecuentemente a los servicios de urgencia y consultas del nivel hospitalario^23,25. En otro estudio se evaluó la actitud de médicos de Atención Primaria, incluyendo MF y pediatras, al atender a criaturas con síntomas de infección de vías respiratorias y tos²⁶, encontrando que la corazonada de alarma aumentó la prescripción de antibióticos y las derivaciones a otro nivel asistencial. También parece que los y las MF escriben más y recaban más datos en la historia clínica electrónica de sus pacientes cuando tienen una corazonada de alarma.

Respecto al valor diagnóstico de las corazonadas, algunos resultados hacen referencia explícita al concepto «corazonada/gut feeling» y otros se refieren a la intuición en general. Los estudios se encuentran reflejados, junto con sus hallazgos, en la tabla 2. La intuición de un MF o pediatra de que algo iba mal al atender a criaturas con síntomas de menos de 5 días de duración, aunque no hubiera datos de gravedad (lo que hemos definido como corazonada de alarma), aumentó el riesgo de enfermedad infecciosa grave (cociente de probabilidad: 25,5)²⁷. Hacer caso de esa corazonada de alarma ayudaba a prevenir 2 de cada 6 casos graves, a costa de 44 falsas alarmas. Si nos fijamos en las corazonadas de seguridad, su presencia al atender a niñas y niños con fiebre se asoció con una probabilidad más baja de que la criatura presentara una infección bacteriana grave²⁸. La corazonada de alarma ante un caso de disnea o dolor torácico aumentó la probabilidad de que el paciente padeciera una enfermedad potencialmente mortal del 20% (probabilidad pretest) al 35% (probabilidad poscorazonada)²⁴. En un estudio español, la corazonada de alarma de un MF al atender a un paciente por un nuevo motivo de consulta aumentó la probabilidad de un diagnóstico grave en los siguientes 2 meses del 4,6% al 12,2%, y del 8,3% al 18,3% a los 6 meses de la consulta²³.

Uno de los campos en los que más se han estudiado las corazonadas es el diagnóstico de cáncer en AP. Las razones se encuentran en su relativa baja incidencia y en la carga emocional que provoca la incertidumbre de estar pasando por alto un diagnóstico grave o de estar preocupando innecesariamente a una persona. Los estudios cualitativos realizados concluyeron que las corazonadas de MF sobre un posible cáncer podían conceptualizarse como una rápida suma de múltiples indicios verbales y no verbales del paciente, en el contexto de los conocimientos clínicos y la experiencia de los MF²⁹. Volvemos, pues, a la definición y a los factores ya descritos previamente. En un metanálisis de los cuatro estudios de metodología cuantitativa realizados hasta ahora sobre corazonadas y cáncer se halló una odds ratio (OR) de 4,24 para la presencia de una corazonada de alarma sobre su ausencia³⁰. En las conclusiones del estudio hacen un comentario que conviene remarcar: las y los MF relatan experiencias en las que sus corazonadas han sido despreciadas como poco «científicas» por los especialistas de referencia hospitalarios. Por ello, muchos MF tienden a no citar sus corazonadas cuando derivan a sus pacientes, o a elegir caminos diagnósticos que no precisen de la participación de especialistas hospitalarios. Viene esto a cuento porque, por ejemplo, en Dinamarca y en Inglaterra existen vías de diagnóstico rápido para pacientes con una probabilidad de cáncer intermedia o baja en las que la corazonada de alarma del MF es uno de los motivos aceptados para admitir al paciente en esas vías^31,32. En la evaluación realizada del caso danés, las corazonadas eran el segundo motivo más frecuente de derivación para estudio, y un 24% de las ocasiones eran correctas y terminaban en el diagnóstico de un cáncer³².

En relación con los factores que pueden influir en un mayor o menor valor diagnóstico de las corazonadas, tan solo encontramos un estudio neerlandés en el que el valor predictivo de la corazonada de alarma para el diagnóstico de cáncer aumentaba un 2% por cada año de edad del paciente y un 3% por cada año de edad del MF³³. Un MF de más edad puede corresponderse con un MF más experto o con un MF con más años atendiendo el mismo cupo de pacientes, pero con los datos existentes esto queda todavía en el ámbito de la suposición.

¿Qué hacer?

Con lo que ya sabemos de las corazonadas de las y los MF, y a falta de saber más sobre su valor diagnóstico y los factores que pueden modificarlo, se nos plantean algunas preguntas a futuro. Las dos principales expresadas en la literatura científica son cómo integrar el concepto de corazonadas en la formación de las y los MF y cómo utilizarlas para mejorar su rendimiento diagnóstico. En la tabla 3 se ofrece un resumen de las estrategias posibles para afinar nuestras corazonadas.

Una de las ideas repetidas por las y los MF es la necesidad de informar a los especialistas en formación de la existencia de las corazonadas en su proceso diagnóstico. Deben comprender que es parte constituyente del estilo de un MF de ejercer la medicina y que no deben rehuir de ellas. Vistos los resultados expuestos, el valor predictivo de las corazonadas es, al menos, comparable al de muchos síntomas y signos reconocidos como «de alarma»³⁴. Esto quiere decir que pueden ser una ayuda más en el diagnóstico de enfermedades de baja prevalencia, como son las enfermedades graves en el ámbito de la AP. Los coeficientes de probabilidad entre 2 y 5, tal como resultan en muchos de los estudios citados, suponen un aumento de entre el 15 y el 30% en la probabilidad posprueba. Así pues, los formadores de MF deben transmitirles que no han de ignorar sus corazonadas de alarma, que tienen un importante valor diagnóstico en su medio de trabajo, y que no han de sentirse avergonzados de tenerlas y de seguirlas, puesto que tienen una base científica probada.

Para mejorar el rendimiento diagnóstico de nuestras corazonadas, se han propuesto estrategias orientadas a aumentar la cualificación de nuestra experiencia y a integrar los sistemas de toma de decisiones intuitivo y analítico. Como se ha dicho, en la tabla 3 se resumen algunas de las estrategias y técnicas propuestas. Un experto no lo es simplemente por haber trabajado o practicado mucho una determinada disciplina, las famosas 10.000 horas. Para que su experiencia pueda ser considerada como cualificada debe haber reflexionado sobre esa práctica y haber recibido retroalimentación sobre los resultados de sus actos y de sus decisiones. Ha adquirido la capacidad de integrar su razonamiento analítico de forma que se comporte, por rapidez y falta de esfuerzo, como intuitivo. O ha educado a su intuición para que utilice heurísticos y datos lo más exactos y menos sesgados posible³⁵. Un niño que aprende a ir en bici debe poner toda su atención mientras intenta pedalear, y cualquier error o distracción le puede llevar al suelo. Un ciclista profesional pedalea en medio de un pelotón enorme y veloz, negociando baches y rotondas mientras habla con sus compañeros, escucha a su director y reparte bidones de agua. Un ejemplo de nuestro ámbito sería la MF que ante una torcedura de tobillo explora e incluye en su exploración rutinaria (rápida, no pensada, intuitiva) del tobillo dañado los criterios (explícitos, objetivos, analíticos) de las normas de Ottawa. Roger Neighbour, MF inglés, aboga en su descatalogado libro The Inner Consultation: how to develop an effective and intuitive consulting style³⁶ por reflexionar continuamente sobre lo sucedido en la consulta durante las entrevistas con nuestros pacientes como manera de integrar en nuestras decisiones los datos recogidos de la forma más intuitiva y sencilla posible. Lo mismo plantea el recientemente fallecido Robin M. Hogarth en su libro Educating Intuition³⁷, en el que anima a los médicos a practicar disciplinas que aumenten sus capacidades observadoras (dibujar, describir…) para luego en la consulta estar más atentos a captar cualquier detalle que pueda despertar nuestras corazonadas. Las y los MF en formación deben aprovechar las consultas de sus tutoras en las que participan solo como «oyentes» para intentar apreciar todos los detalles de expresión o indumentaria de los pacientes. Cuantos más sucesos, datos y conexiones entre ellos seamos capaces de «ver», más seremos capaces de «recordar». Es un aprendizaje tácito, difícilmente expresable, que enriquece los heurísticos personales que inevitablemente vamos a utilizar.

Otro recurso imprescindible para formar nuestra experiencia de manera que sea cualificada es una retroalimentación correcta. En muchas ocasiones tomamos decisiones en determinados tipos de consulta (servicios de urgencia intrahospitalarios o extrahospitalarios, pacientes desplazados o de otro compañero ausente, suplencias, rotaciones…) de las que desconocemos sus desenlaces. Es importante, sobre todo en la época de formación, saber qué ha pasado con nuestras decisiones: si fueron correctas o no, si la evolución fue la esperada o hubo algún suceso imprevisto. Los MF implicados en la formación especializada, tanto tutores como residentes, deben asegurarse de que esta retroalimentación es oportuna y correcta. Hogarth, por lo que se refiere a este tema, diferencia entre entornos de formación y de toma de decisiones «amables» y «malvados». Los entornos amables facilitan el desarrollo de intuiciones y heurísticos fiables, mientras que los entornos malvados promueven intuiciones poco confiables. Un entorno amable es aquel que proporciona una retroalimentación precisa y pertinente. Un ejemplo sería la meteoróloga que recibe abundantes datos para hacer sus predicciones diarias y puede comprobar de forma fácil y constante el grado de acierto. La AP es un entorno con capacidad de ser amable: la mayor parte de los pacientes atendidos van a volver, y podremos saber qué ha sucedido con ellos. Además, podemos comentar casos de pacientes y buscar la segunda opinión de otros MF, especialmente, pero no solo, entre tutora y residente, como otra manera amena, cálida y útil de mejorar nuestra intuición futura. Los entornos malvados fallan al no proporcionar retroalimentación o hacerlo de forma sesgada. Hogarth pone como ejemplo los servicios de urgencias hospitalarios. En ellos (él nombra el de Chicago), el profesional solo suele recibir información a corto plazo sobre los resultados de sus decisiones, básicamente lo que ocurra mientras el paciente esté bajo su cuidado. Lo que sucede cuando el paciente es dado de alta o ingresado, o el profesional acaba su turno, suele quedar ignoto, salvo que el profesional busque activamente esa información. Si no sabemos cuándo nos hemos equivocado, pensaremos que acertamos siempre.