Hombre, de 25 años de edad, sin alergias a medicamentos ni factores de riesgo conocidos, que consulta por la aparición de lesiones en el cuero cabelludo desde hace 1 mes. Estas lesiones, inicialmente pequeñas, exudativas y eritematosas, se han extendido al resto del cuero cabelludo. Actualmente, se observan lesiones ovoideas, eritematocostrosas y descamativas, con edema perilesional y fragilidad capilar con signo de la tracción positivo, asociadas a áreas pseudoalopécicas, muy dolorosas a la palpación superficial (figura 1). En el examen físico, destacan tres adenopatías, gomosas y milimétricas no adheridas a planos profundos en cadenas ganglionares cervicales. El paciente reside en un ambiente urbano, refiere una esporádica exposición cánida, no ha realizado viajes recientes al extranjero ni ha tenido contacto con personas con sintomatología similar.
1. En el diagnóstico diferencial de las lesiones de la figura 1, ¿cuál de las siguientes patologías debe excluirse?:
- Alopecia areata
- Tinea capitis inflamatoria (Querion de Celso)
- Foliculitis decalvante
- Alopecia androgénica
2. De los siguientes signos clínicos dermatológicos, ¿cuál podría presentarse en el examen clínico del paciente?:
- Signo del pelo de muñeca o pelo en penacho
- Signo de la espumadera
- Cabellos peládicos o cabellos en signo de exclamación
- Signo del «pelo solitario»
3. De los siguientes fármacos, ¿cuál NO es considerado como alternativa al tratamiento?:
- Griseofulvina
- Itraconazol
- Nistatina
- Fluconazol
Evolución
Se instaura una pauta de tratamiento combinado con antibioticoterapia vía oral (amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 h/7 días), antifúngicos (terbinafina 250 mg vía oral cada 24 h/28 días) y terbinafina tópica. Se reevalúa a las 4 semanas, donde se aprecia la desaparición de las lesiones eritematocostrosas, pero se detectan regiones con alopecia (figura 2). Se pauta un corticoide tópico y se reevalúa a las 10 semanas, apreciándose la remisión clínica y sintomática, con restauración del cabello (figura 3).
Resumen
La tinea capitis es una infección fúngica del cabello transmitida a través del contacto directo con personas, animales u objetos contaminados. Clínicamente, presenta descamación, eritema y alopecia. En función de la afectación capilar, se puede clasificar en dos tipos: endotrix, si la afectación fúngica compromete el interior del cabello, o ectoendotrix si afecta al interior y el exterior del cabello1. En algunos pacientes existe una afectación con invasión subcutánea del cuero cabelludo, que ocasiona destrucción tisular por un mecanismo inmunológico de hipersensibilidad tipo IV contra el dermatofito denominada Querion de Celso. El Querion de Celso suele cursar con una lesión solitaria (en ocasiones múltiple), muy dolorosa, localizada en el cuero cabelludo, la región genital, las cejas y la barba, de bordes definidos, con formación de costras hemáticas que ha sido comparada con un panal de abejas (signo de la espumadera en el que al aplicar presión lateral se observa una secreción purulenta por los orificios foliculares). Con frecuencia, estas lesiones se asocian a adenopatías y en estadios más avanzados en los que existe destrucción folicular pueden evolucionar a zonas de alopecia con fibrosis cicatricial2.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, la historia epidemiológica y métodos de identificación del agente etiológico como exámenes dermatoscópicos, lámpara de Wood y cultivo.
En el tratamiento se plantean como objetivos la curación tanto clínica como micológica, por lo que se valorará el estudio de los contactos y convivientes, extremando las medidas higiénicas para evitar la propagación. En el tratamiento farmacológico se indican antifúngicos por vía oral: griseofulvina (20 mg/kg/día) y como alternativa terbinafina (250 mg/día) con 4-6 semanas de duración del tratamiento, valorándose como otros de similar eficacia itraconazol y fluconazol3. Asociado a este tratamiento específico, se puede completar el esquema terapéutico con combinaciones de tratamiento tópico antifúngico, corticoides tanto tópicos como orales (ante una evolución tórpida) y antibióticos en las fases iniciales de la enfermedad, que cubran la posibilidad de sobreinfección bacteriana (como ha sido en este paciente).