A lo largo de mi carrera en Atención Primaria, siempre me ha interesado la posibilidad de una relación sinérgica entre la Atención Primaria y la salud pública. Quizás por eso, cuando, en 1991, Kenneth Calman fue nombrado director médico de Inglaterra y convocó una reunión de profesionales de la salud pública, yo era la única médica general presente. En un momento dado, Calman dijo: «La medicina general está en una posición ideal para implementar la agenda de salud pública». Yo, horrorizada, protesté con vehemencia que estábamos completamente ocupados y comprometidos con la agenda de la medicina general, pero solo contaba con el apoyo de uno o dos valientes entre los aproximadamente cincuenta profesionales de la salud pública presentes. Nunca olvidaré ese momento, porque presagiaba una catástrofe.
Era evidente que Calman no comprendía en absoluto las implicaciones de sus palabras. Sin embargo, la posterior determinación de incentivar a los médicos y médicas generales para que impulsaran una agenda de salud pública ha causado un enorme daño a la Atención Primaria y, de hecho, a la salud pública, además de perjudicar la salud de los pacientes y la de la población. Generaciones de profesionales de Atención Primaria han sufrido daño moral al ser desviados de la atención a las personas enfermas para monitorear a las personas sanas en busca de un número cada vez mayor de factores de riesgo. También sospecho que muchos profesionales de la salud pública han sentido que su formación y compromiso se han visto igualmente traicionados por un enfoque en intervenciones a nivel individual del paciente. El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda 379 intervenciones en el estilo de vida2, de las cuales casi 100 son aplicables a más del 25% de la población; solo el 3% están respaldadas por evidencia de certeza alta o moderada de que la intervención ayuda a las personas a cambiar su comportamiento. Se han consumido enormes cantidades de recursos de los servicios de salud en la búsqueda del riesgo, y no ha habido casi ningún beneficio medible para los pacientes individuales.
Barbara Starfield y su equipo de la Johns Hopkins University, en Estados Unidos, han establecido que los países con sistemas sólidos de Atención Primaria tienen mejores resultados de salud a menor costo y con menor desigualdad en salud. Sin embargo, las enormes implicaciones políticas de este hallazgo nunca se han implementado. Starfield escribió que «los efectos beneficiosos de la Atención Primaria sobre la mortalidad y la morbilidad pueden atribuirse, al menos en parte, a su enfoque en la persona, en lugar de en el manejo de enfermedades específicas»4. Este enfoque siempre ha sido la diferencia clave entre la Atención Primaria y la secundaria, y ahora también entre la Atención Primaria y la salud pública, que ha buscado, cada vez más, colonizar la Atención Primaria al imponer la búsqueda inútil de factores de riesgo individuales. Ya es hora de que la salud pública vuelva a la vanguardia, donde debe estar y donde residen todos sus logros históricos.
A Barbara Starfield no le habrían sorprendido los hallazgos del estudio noruego de 2022, que proporciona evidencia sólida de que la continuidad de la atención con un médico o una médica de cabecera se asocia a una menor necesidad de servicios fuera del horario laboral y de ingresos hospitalarios agudos, así como a una disminución de la mortalidad dependiente de la dosis. Si la relación habitual del o la paciente con el mismo médico o médica de cabecera ha durado más de 15 años, la probabilidad de que esto ocurra disminuye entre un 25 y un 30 %. Estos hallazgos ponen de relieve el terrible daño causado por la sobrecarga sistemática de la atención primaria con la detección ineficaz de un número cada vez mayor de factores de riesgo para futuras enfermedades. Se ha alentado e incluso coaccionado a las médicas y los médicos de cabecera a intimidar a las personas sanas en detrimento de la atención a las enfermas y sintomáticas. Se les ha incentivado a abordar una gama cada vez mayor de factores de riesgo con umbrales cada vez más bajos, lo que ha resultado en un debilitamiento catastrófico de la longitudinalidad en la atención, que garantiza beneficios para la salud mucho mayores que cualquiera de las intervenciones preventivas que se han visto obligados a implementar. Si la longitudinalidad en la atención fuera un medicamento, la estaríamos añadiendo al suministro del agua. Pero nadie se enriquece con la continuidad de la atención, por lo que esta se ve deliberadamente socavada por los cada vez más poderosos determinantes comerciales de la salud, que garantizan que se prioricen los factores de riesgo asociados a un remedio farmacéutico, por ineficaz que sea.
La medicina preventiva ha demostrado ser una empresa asombrosamente imperialista. Cada vez más personas son etiquetadas como de mayor riesgo de enfermedad y se las identifica como necesitadas de consejo o tratamiento. Se trata de personas que se sienten bien y se perciben como sanas, y que corren el riesgo de que esa experiencia de salud se vea socavada por el propio proceso de ser etiquetadas como en riesgo. El enfoque ya no se centra en la experiencia individual, sino en las estadísticas de población; la primera requiere la experiencia del médico general; la segunda, en cambio, debería ser materia de salud pública.
Las ilusiones de la medicina preventiva aplicada al individuo asintomático se basan en una taxonomía diagnóstica poco realista y rígida, la manipulación de la información estadística, la exageración de los efectos del tratamiento y la burocratización, el control y la vigilancia de la atención. La atención del médico general es eficaz porque el establecimiento de una relación terapéutica de confianza mutua permite el ejercicio de la sabiduría práctica y la relajación de la rigidez diagnóstica, junto con un enfoque terapéutico más iterativo y pragmático que presta mucha más atención a las prioridades del paciente.
La variación biológica natural se ha convertido en una fuente generadora de beneficios comerciales, de estilo de vida y de conformidad política. Asistimos a una explosión de remedios farmacéuticos, no para los síntomas, sino para corregir estadísticas biométricas desviadas. Este proceso ha creado mercados enormes y aparentemente ilimitados para tecnologías farmacéuticas preventivas, las cuales, a su vez, comienzan a representar una amenaza muy real para la provisión de sistemas universales de atención médica disponibles y accesibles para todos. Estos sistemas han sido un logro político importante, pero es urgente que los políticos reconozcan que ningún sistema universal de atención médica sufragado mediante impuestos puede financiar el tratamiento farmacéutico de todos los riesgos para la salud; y más aún, porque no existe un punto final del tratamiento5.
Sigo creyendo en el inmenso potencial de la complementariedad entre la medicina general y la salud pública. Los profesionales de la salud pública podrían apoyar la labor de los equipos de Atención Primaria mediante un proceso sistemático de identificación y notificación de riesgos ambientales locales, tanto físicos como sociales. Y, dada la historia reciente, se debería otorgar a las/los profesionales de la salud pública la responsabilidad de realizar evaluaciones independientes del impacto en la salud de las políticas gubernamentales locales y nacionales. Esto les otorgaría un papel fundamental en la identificación y modificación de los determinantes estructurales, sociales y comerciales de la salud, cada vez más prevalentes y perjudiciales.
Excessive prevention that puts care at risk
Throughout my career in general practice, I have been interested in the potential of a complementary and synergistic relationship between general practice and public health. Perhaps because of this, when Kenneth Calman was appointed chief medical officer for England back in 1991, and then convened a meeting of public health professionals, I was the only general practitioner present. At some point in the discussions, Calman declared ‘General practice is ideally situated to enact the public health agenda.’ I was shocked and horrified and I protested vehemently that we were fully occupied with and committed to the general practice agenda, but I was supported by only one or two brave souls among the fifty or so public health professionals present. I will never forget this moment because for me it evoked the Biblical ‘writing on the wall’ which predicts catastrophe.
It was quite clear that the Chief Medical Officer had completely failed to understand the implications of his statement. Yet as these have played out in policy over the subsequent decades, the determination that general practitioners should be encouraged and incentivised to pursue a public health agenda has resulted in enormous damage to primary care and indeed to public health, alongside harm to patients and to the health of the population. Calman should have known better. Generations of general practitioners and other primary care professionals have suffered moral harm as they have been diverted from caring for the sick in order to monitor the well for an ever-increasing number of risk factors. I also suspect that many public health professionals have felt their training and commitment have been similarly betrayed as the focus has shifted downstream to interventions at the level of the individual patient. The UK National Institute for Health and Care Excellence recommends 379 lifestyle interventions, of which almost 100 apply to more than 25% of the population. Only 3% of these are supported by high- or moderate-certainty evidence that the intervention helps people change behaviour.a ‘Risk factorology’ has consumed a vast amount of health service resources for almost no measurable benefit to individual patients.
Years of painstaking research by Barbara Starfield and her team at Johns Hopkins University in the US has established that countries with strong primary care systems have better health outcomes at lower cost and with less health inequality Yet, the enormous policy implications of this finding have never even been acknowledged, let alone implemented. Starfield wrote that: ‘the beneficial effects of primary care on mortality and morbidity can be attributed, at least in part, to the focus of primary care on the person rather than on the management of particular diseases.’ This focus has always been the key difference between primary and secondary care, and also now between primary care and public health, which has increasingly sought to colonise primary care by mandating the futile pursuit of individual risk factors. It is time for public health to return to the forefront in the study of health impact of environmental factors and health policies. It belongs among this leadership and where all its historic achievements lie.
Barbara Starfield would not have been surprised by the findings of the 2022 Norwegian studyb that provides strong evidence that continuity of care by a regular general practitioner (longitudinality) is associated with reduced need for out-of-hours services and acute hospital admission, and decreased mortality in a dose-dependent way: if the regular GP–patient relationship has lasted more than 15 years, the probability of mortality is reduced by 25–30%.
These findings highlight the terrible damage done by the systematic overloading of primary care with the ineffectual pursuit of an ever-increasing number of risk factors for future disease. General practitioners have been encouraged and even coerced into frightening the well at the expense of caring for the sick and the symptomatic. They have been incentivised to tackle an ever-widening range of risk factors with ever-lower thresholds and the result has been a catastrophic weakening of the sort of longitudinality of care which secures far greater health benefits than any of the preventive interventions they have been obliged to undertake. If longitudinality of care was a drug, we would be putting it in the water supply. But no-one makes a fortune from continuity of care and so it is wilfully undermined by the ever more powerful commercial determinants of health, which ensure that risk factors with a pharmaceutical remedy, however ineffective, are prioritised.
Preventive medicine has proved an astonishingly imperialistic and expansionist enterprise. More and more people are being labelled as being at increased risk of ill-health and identified as being in need of advice or treatment. These are people who feel well and perceive themselves to be in good health and who are in danger of having that experience of health undermined by the very process of being labelled as at risk. The focus is no longer on the experience of the unique individual but on population statistics, the former requires the expertise of the general practitioner, the latter should be the purview of public health.
Back in 1971, when I was still a medical student, public health heroes Archie Cochrane and Walter Holland wrote about the ethical difference between everyday medical practice and screening: ‘If a patient asks a medical practitioner for help, the doctor does the best he can. He is not responsible for defects in medical knowledge. If, however, the practitioner initiates screening procedures, he is in a very different situation. He should in our view have conclusive evidence that screening can alter the natural history of disease in a significant proportion of those screened.’ Decades later, we still lack this conclusive evidence for most cancer screening, let alone for screening for risk.
The wishful thinking of ‘risk factorology’ and preventive medicine applied at the level of the asymptomatic individual is built on an unrealistic and rigid diagnostic taxonomy, the manipulation of statistical information, the exaggeration of treatment effects and the bureaucratisation, control and surveillance of care. General practitioner care is effective because the building of a mutually trusting therapeutic relationship allows for the exercise of practical wisdom and the loosening of diagnostic rigidity, alongside a more iterative and pragmatic approach to treatment which pays much more attention to the patient’s priorities.
We are witnessing an extraordinary process within which the definition of disease is shifting away from patients’ subjective experience of symptoms, distress and suffering and towards the numbers of biometric measurement. Both doctors and patients have become obsessed with measurement and it is being used in a normative and coercive way.
Natural biological variation has turned into a source that generates commercial profit, a certain lifestyle, and political conformity. We are witnessing an explosion of pharmaceutical remedies not for symptoms but for the correction of deviant biometric statistics. This process has created huge and apparently limitless markets for preventive pharmaceutical technologies and these in turn begin to pose a very real threat to the provision of universal health care systems available and accessible to all. These systems have been a major political achievement but there is an urgent need for politicians to recognise that no universal health-care system funded through taxation can pay for the pharmaceutical treatment of all risks to health; even more so because there is no end-point of treatment. When doctors treat patients with symptomatic diseases, progress can be assessed and the outcome is measurable. This means that if the patient responds well to treatment, it can be continued; if not, the treatment can be stopped. When doctors treat people who are merely at risk of disease, the rationale is based on association rather than a clear understanding of pathophysiological pathways and the outcome is probabilistic, so regardless of whether disease is prevented or was never going to develop, the treatment continues indefinitely. It is a license to print money as the rates of consumption of prescription drugs – especially in the name of prevention – are increasing at a phenomenal rate driven by a toxic combination of wishful thinking and vested interest, and our politicians seem to lack the will to oppose it. Surely, this is where independent public health professionals should be in the vanguard.
I still believe in the immense potential of the complementarity of general practice and public health. Public health professionals could support primary health care teams and local communities to find ways to address the determinants of health in the areas in which their patients live. Public health professionals could support the work of primary health care teams through a systematic process of identifying and reporting local environmental hazards, both physical and social. And, given recent history, public health professionals should be given responsibility for producing independent health impact assessments of both local authority and national government policy. This would give them a major role in identifying and modifying the increasingly prevalent and damaging structural, social and commercial determinants of health. In his 1952 book In Place of Fear, Aneurin Bevan wrote: ‘Danger of abuse in the health service is not in the way ordinary people use the service. Abuse is always at the point where private commercialism impinges on the service – where an attempt is made to marry the incompatible principles of private profit with public service.’
a Niklasson A, Montori VM, Johansson M. Prioritizing patients with the greatest care needs: Time for family physicians to lead. Am Fam Physician. 2025;111(4):302-303.
b Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen
Rosa Maria 15-11-25
Pienso que las actividades preventivas, como cualquier otra intervención sanitaria, no son (por sí mismas) ni buenas ni malas: dependerá del uso que se les dé, de cómo se apliquen (cómo, a quién/es, cuándo, dónde y por qué). En mi opinión el problema no es tanto dejar de hacer o que las hagan "otros". En mi opinión tenemos un doble problema: sobreactuación, exceso de actividades preventivas a quienes menos lo necesitan, e infraactuación, no aplicación de actividades preventivas a quienes más lo necesitan. Es decir, el problema son las consecuencias de la Ley de los cuidados inversos. Por otra parte, si abandonamos la mirada salutogénica y la visión/compromiso con la prevención, dejamos de lado una parte esencial de lo que A. Primaria es y aporta a la salud individual y comunitaria. ESTOY MUY DE ACUERDO CON LA AUTORA en que debemos dejar de hacer todo aquello que ha demostrado que no aporta valor o cuyo balance beneficio-riesgo es desfavorable, y centrarnos en las actividades que sí han demostrado ser beneficiosas para mejorar la salud y calidad de vida de las y los pacientes. Identificar y no dejarnos llevar por la mala ciencia y las manipulaciones de FI y otros lobbies cuyos intereses no son los de la A. Primaria ni mucho menos los de las y los pacientes.
Montserrat 15-09-25
Muy de acuerdo, ocuparnos de mucha prevención nos roba tiempo de la atención a enfermos y ciertamente todas las intervenciones se simplifican en números.
Gemma María 11-09-25
No estoy nada de acuerdo con este artículo. Ya es bien sabido que si dejamos a los pacientes asintomáticos sin tratar, la DM, la HTA, la DLP evolucionan. Es más costoso atender un IAM o un ictus que prevenir. También tratamos contactos sexuales aunque no son sintomáticos, es decir, evitamos las progresiones de las enfermedades y, en algunos casos, su propagación. No entiendo el punto de este artículo pero desde luego, si alguien ejerce así la AP, sin prevención, atendiendo a lo que venga, está dejando un campo desamparado que hay que cubrir.
Itziar 21-08-25
Soy una medico de familia de osakidetza que lleva 30 años en el mismo centro, en el mismo cupo ("rara avis"). Soy tutora de residentes y yo también sigo creyendo en la medicina general y en la atención primaria. Comparto totalmente lo que la autora refiere en el artículo y lo intento poner en práctica en mi trabajo día a día y eso me ayuda a seguir apreciando mi trabajo, aunque vaya a contra corriente. Eskerrik asko!
Carlos 17-08-25
Este es un comentario, diríamos que poco corriente. Es una impresión subjetiva y como tal la comparto. El interés del artículo es indudable. En la línea del recientemente publicado en BMJ (referencia bibliográfica no 1 del presente artículo). Tanto ha sido el interés, que ha sido votado por un número no habitual de lectores, sin duda, relacionado con el número de lectores. Favorecido por ser una entrada abierta. Lo controvertido del tema es evidente, porque “cuestiona” alguno de los fundamentos de la AP. Y, sin embargo, no ha generado ningún comentario. No tengo una explicación clara. No creo que exprese una unanimidad por aclamación. Nada más. Un saludo y gracias a la autora por esta línea de reflexión necesaria